1、洛陽市勞動能力鑒定確認洛陽市勞動能力鑒定確認(審批審批)表姓名張三張三性別性別男身份證身份證號碼410XXXXXXXXXXX參加工參加工作時間作時間19XX年X月X日繳費繳費年限年限30年病退類別?病退病退?退職退職所患疾病胃癌一寸一寸近期近期免冠免冠照片照片所住醫(yī)院河科大第一附屬醫(yī)院聯(lián)系人聯(lián)系人張XX與被鑒定人與被鑒定人關系父子聯(lián)系電話聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX鑒定人家庭住址洛陽市西工區(qū)洛陽市西工區(qū)XX小區(qū)小區(qū)XX棟XX門需提供的
2、材料個人個人承諾書承諾書?單位單位承諾書承諾書□個人個人申請書申請書?身份證身份證復印件復印件?花名花名冊□殘疾證殘疾證復印件復印件□病案號病案號00000112223單位公單位公示證明示證明□診斷診斷證明證明?病歷病歷復印件復印件提交份數(shù)提交份數(shù)1病歷病歷總頁數(shù)總頁數(shù)10參保信息個人個人編碼編碼個人社保編號開始開始時間時間?正常正常社保編碼單位單位編碼編碼（經(jīng)辦機構填寫）繳費年限終止終止時間時間個人個人參保參保狀態(tài)狀態(tài)□欠費□欠費單位
3、單位初審初審及公及公示后示后意見意見（經(jīng)辦機構填寫）主管領導：主管領導：經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日報送報送單位單位意見意見（經(jīng)辦機構填寫）報送人：報送人：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：(蓋章蓋章)年月日附件附件2：病退休病退休(職)鑒定個人誠信承諾書鑒定個人誠信承諾書申請人姓名：人姓名：張三，身份，身份證號碼：XXXXXXXXXXX，我已仔我已仔細閱讀細閱讀《洛陽市《洛陽市職工病退工病退鑒定告知定告知書》及有關》及有關
4、鑒定標準，理準，理解其內(nèi)容，符合申解其內(nèi)容，符合申報條件。我條件。我鄭重承重承諾：本人所提供的個人信息、：本人所提供的個人信息、證件、病件、病歷復印件、復印件、診斷證明等材料真明等材料真實、準確，并自、準確，并自覺遵守遵守勞動勞動能力能力鑒定的各定的各項規(guī)項規(guī)定，定，誠實誠實守信、守信、嚴守紀律，律，絕不弄虛作假。不弄虛作假。對因提供有關病因提供有關病歷材料不材料不實或違反勞動勞動能力能力鑒定紀律規(guī)定所造成的后果，本人自愿承定所造成的后
