中華人民共和國(guó)特種作業(yè)操作證申請(qǐng)表

1、附件浙江省特種作業(yè)操作證復(fù)審（換證）申請(qǐng)表填報(bào)日期：年月日杭州市安全生產(chǎn)培訓(xùn)中心地址：下城區(qū)東新路重機(jī)巷58號(hào)電話：0571－888015508534203888821185傳真：88022287申請(qǐng)人需要提供以下材料：①近期免冠1寸白底或藍(lán)底彩照2張；②身份證正反面復(fù)印件1份；③特種作業(yè)操作證原件。姓名性別出生年月身份證號(hào)碼學(xué)歷工作單位初領(lǐng)證日期照片（貼1寸照一張，另外一張貼在右上角）通訊地址手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)作業(yè)類別準(zhǔn)操項(xiàng)目聲明承諾自取證

2、以來一直從事相應(yīng)作業(yè)，沒有違章操作造成嚴(yán)重后果，沒有2次以上違章行為；沒有其他安全生產(chǎn)違法行為受到行政處罰的情況。（用人單位蓋章）（本人簽字）：年月日本人身體健康，并無妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。填寫的個(gè)人信息和報(bào)名材料內(nèi)容真實(shí)。本人對(duì)以上信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有隱瞞，相關(guān)責(zé)任全部由本人承擔(dān)。（本人簽字）：年月日培訓(xùn)機(jī)構(gòu)意見（蓋章）年月日考核部門意

3、見（蓋章）年月日審核審批意見（蓋章）年月日照片貼牢半張附件浙江省特種作業(yè)操作證復(fù)審（換證）申請(qǐng)表填報(bào)日期：年月日杭州市安全生產(chǎn)培訓(xùn)中心地址：下城區(qū)東新路重機(jī)巷58號(hào)電話：0571－888015508534203888821185傳真：88022287申請(qǐng)人需要提供以下材料：①近期免冠1寸白底或藍(lán)底彩照2張；②身份證正反面復(fù)印件1份；③特種作業(yè)操作證原件。姓名性別出生年月身份證號(hào)碼學(xué)歷工作單位初領(lǐng)證日期照片（貼1寸照一張，另外一張貼在右上

4、角）通訊地址手機(jī)號(hào)碼申請(qǐng)作業(yè)類別準(zhǔn)操項(xiàng)目聲明承諾自取證以來一直從事相應(yīng)作業(yè)，沒有違章操作造成嚴(yán)重后果，沒有2次以上違章行為；沒有其他安全生產(chǎn)違法行為受到行政處罰的情況。（用人單位蓋章）（本人簽字）：年月日本人身體健康，并無妨礙從事相應(yīng)特種作業(yè)的器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹癥、精神病、癡呆癥以及其他疾病和生理缺陷。填寫的個(gè)人信息和報(bào)名材料內(nèi)容真實(shí)。本人對(duì)以上信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有隱瞞，相關(guān)責(zé)任全部由本人承擔(dān)。（