中山疾病預(yù)防控制中心貼條形碼

1、ZSCDCP40001D第2版第1次修改中山市疾病預(yù)防控制中心貼條形碼貼條形碼職業(yè)健康檢查個(gè)人基本信息表職業(yè)健康檢查個(gè)人基本信息表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼工作單位（蓋章）車間接害工齡體檢類別□上崗前□在崗期間□離崗時(shí)□應(yīng)急□離崗后（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”打“√”）接觸有毒有害因素種類與名稱：（說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”內(nèi)和物質(zhì)名稱上打“√”說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”內(nèi)和物質(zhì)名稱上打“√”）□化學(xué)：（1）重金屬：鉛、汞、鉻、氧化鋅、錳

2、、三烷基錫、氟等；（2）有機(jī)溶劑類：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、12二氯乙烷、酮類、酯類等；（3）其它：酚類、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氰及腈類化合物、氯氣、氨氣、甲醛、致喘物、農(nóng)藥類等?！醴蹓m：矽塵、煤塵、石棉塵、其它致塵肺病的無(wú)機(jī)粉塵、棉塵、有機(jī)粉塵等?！跷锢恚涸肼暋⒏邷?、振動(dòng)、紫外線、微波等。□特種作業(yè)：電工、視屏、高處、壓力容器、職業(yè)機(jī)動(dòng)車駕駛等。起止日期用人單位車間工種有害因素防護(hù)措施年

3、月至年月年月至年月職業(yè)病危害因素接觸史年月至年月既往病史不適癥狀聲明：聲明：本人已核實(shí)以上資料，所填寫(xiě)情況屬實(shí)，若本人提供信息不準(zhǔn)確、資料不真實(shí)導(dǎo)致職業(yè)健康檢查結(jié)果不客觀真實(shí)的，其后果由本人自行負(fù)責(zé)。已了解本次體檢項(xiàng)目，同意進(jìn)行體檢，并通過(guò)以下方式獲取本人體檢結(jié)果（選擇其中之一）：①由用人單位轉(zhuǎn)交②本人領(lǐng)取③郵寄，本人確認(rèn)郵寄地址為：。簽名：年月日備注：本表由體檢者填寫(xiě)和確認(rèn)，經(jīng)用人單位在“工作單位”欄簽章確認(rèn)，體檢后正本由疾控中心存檔

4、，復(fù)印件隨體檢報(bào)告發(fā)放。此處接害工齡指本次體檢用人單位的接害工齡。ZSCDCP40001D第2版第1次修改中山市疾病預(yù)防控制中心貼條形碼貼條形碼職業(yè)健康檢查個(gè)人基本信息表職業(yè)健康檢查個(gè)人基本信息表姓名性別年齡聯(lián)系電話身份證號(hào)碼工作單位（蓋章）車間接害工齡體檢類別□上崗前□在崗期間□離崗時(shí)□應(yīng)急□離崗后（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”打“√”）接觸有毒有害因素種類與名稱：（說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”內(nèi)和物質(zhì)名稱上打“√”說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)類別的“□”內(nèi)

5、和物質(zhì)名稱上打“√”）□化學(xué)：（1）重金屬：鉛、汞、鉻、氧化鋅、錳、三烷基錫、氟等；（2）有機(jī)溶劑類：苯系物（苯、甲苯、二甲苯）、汽油、正己烷、三氯乙烯、二甲基甲酰胺、四氯化碳、甲醇、12二氯乙烷、酮類、酯類等；（3）其它：酚類、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、氰及腈類化合物、氯氣、氨氣、甲醛、致喘物、農(nóng)藥類等?！醴蹓m：矽塵、煤塵、石棉塵、其它致塵肺病的無(wú)機(jī)粉塵、棉塵、有機(jī)粉塵等?！跷锢恚涸肼?、高溫、振動(dòng)、紫外線、微波等。□特種作業(yè)：電工、視屏、高處、壓力

6、容器、職業(yè)機(jī)動(dòng)車駕駛等。起止日期用人單位車間工種有害因素防護(hù)措施年月至年月年月至年月職業(yè)病危害因素接觸史年月至年月既往病史不適癥狀聲明：聲明：本人已核實(shí)以上資料，所填寫(xiě)情況屬實(shí)，若本人提供信息不準(zhǔn)確、資料不真實(shí)導(dǎo)致職業(yè)健康檢查結(jié)果不客觀真實(shí)的，其后果由本人自行負(fù)責(zé)。已了解本次體檢項(xiàng)目，同意進(jìn)行體檢，并通過(guò)以下方式獲取本人體檢結(jié)果（選擇其中之一）：①由用人單位轉(zhuǎn)交②本人領(lǐng)?、坂]寄，本人確認(rèn)郵寄地址為：。簽名：年月日備注：本表由體檢者填寫(xiě)和