西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表

1、西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部生物醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表生物醫(yī)學(xué)倫理審查申請(qǐng)表編號(hào)(N?)：20此處由科技由科技處填寫(xiě)填寫(xiě)申請(qǐng)日期：年月日項(xiàng)目名稱(chēng)項(xiàng)目名稱(chēng)：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：職稱(chēng)職稱(chēng)：電話電話：電子信箱電子信箱：研究單位研究單位:合作研究單位合作研究單位：負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話聯(lián)系電話：傳真?zhèn)髡妫亨]編郵編：研究者研究者：職稱(chēng)職稱(chēng)：研究者研究者：職稱(chēng)職稱(chēng)：擬研究時(shí)間：擬研究時(shí)間：年月日至年月日研究課題來(lái)源：研究課題來(lái)源：□政府□基金

2、會(huì)□公司□國(guó)際組織□其他：遞交審查資料：遞交審查資料：國(guó)家自然科學(xué)基金標(biāo)書(shū)研究?jī)?nèi)研究?jī)?nèi)容摘要容摘要提供國(guó)家自然科學(xué)基金標(biāo)書(shū)者可不填寫(xiě)但在標(biāo)書(shū)中應(yīng)包含以下內(nèi)容研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施是否科學(xué)、可行？研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施是否科學(xué)、可行？1）研究設(shè)計(jì)的合理性、統(tǒng)計(jì)方法(包括樣本量計(jì)算)和用最少的受試者人數(shù)獲得可靠結(jié)論的可能性2）權(quán)衡受試者和相關(guān)群體的預(yù)期利益與預(yù)計(jì)的危險(xiǎn)和不便是否合理3）應(yīng)用對(duì)照組的理由4）受試者提前退出的標(biāo)準(zhǔn)5）暫停或終止整個(gè)研究的標(biāo)準(zhǔn)

3、等。受試者的醫(yī)療和保護(hù)受試者的醫(yī)療和保護(hù)，受試者隱私的保護(hù)受試者隱私的保護(hù)，知情同意的過(guò)程知情同意的過(guò)程:給受試者或其法定代理人的書(shū)面和口頭信息的充分性、完整性和可理解性等。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)除了實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、?shí)驗(yàn)方法、觀測(cè)指標(biāo)等外，應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)結(jié)束后處死動(dòng)物的方法等。所用動(dòng)物的品種品系、質(zhì)量等級(jí)、規(guī)格是否合適，能否通過(guò)改良設(shè)計(jì)方案或用高質(zhì)量的動(dòng)物來(lái)減少所用動(dòng)物的數(shù)量，保證優(yōu)化實(shí)驗(yàn)方案、善待動(dòng)物及動(dòng)物福利措施是否落實(shí)。□同意同意□不同意

4、不同意□修改修改審查審查結(jié)果結(jié)果醫(yī)學(xué)生物科醫(yī)學(xué)生物科研倫理委員研倫理委員會(huì)意見(jiàn)會(huì)意見(jiàn)倫理委員會(huì)主任委員簽章（倫理委員會(huì)主任委員簽章（SignatureofEthicsCommitteeDirect）：）：倫理委員會(huì)簽章（倫理委員會(huì)簽章（SignatureofEthicsCommittee）：）：年月日西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)生物科研倫理審批件西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部醫(yī)學(xué)生物科研倫理審批件編號(hào)(N?)：20此處由科技由科技處填寫(xiě)填寫(xiě)我部申請(qǐng)人姓名