西安交通大學醫(yī)學部生物醫(yī)學倫理審查申請表

1、西安交通大學醫(yī)學部西安交通大學醫(yī)學部生物醫(yī)學倫理審查申請表生物醫(yī)學倫理審查申請表編號(N?)：20此處由科技由科技處填寫填寫申請日期：年月日項目名稱項目名稱：項目負責人項目負責人：職稱職稱：電話電話：電子信箱電子信箱：研究單位研究單位:合作研究單位合作研究單位：負責人負責人：聯(lián)系電話聯(lián)系電話：傳真?zhèn)髡妫亨]編郵編：研究者研究者：職稱職稱：研究者研究者：職稱職稱：擬研究時間：擬研究時間：年月日至年月日研究課題來源：研究課題來源：□政府□基金

2、會□公司□國際組織□其他：遞交審查資料：遞交審查資料：國家自然科學基金標書研究內(nèi)研究內(nèi)容摘要容摘要提供國家自然科學基金標書者可不填寫但在標書中應包含以下內(nèi)容研究的設(shè)計和實施是否科學、可行？研究的設(shè)計和實施是否科學、可行？1）研究設(shè)計的合理性、統(tǒng)計方法(包括樣本量計算)和用最少的受試者人數(shù)獲得可靠結(jié)論的可能性2）權(quán)衡受試者和相關(guān)群體的預期利益與預計的危險和不便是否合理3）應用對照組的理由4）受試者提前退出的標準5）暫?；蚪K止整個研究的標準

3、等。受試者的醫(yī)療和保護受試者的醫(yī)療和保護，受試者隱私的保護受試者隱私的保護，知情同意的過程知情同意的過程:給受試者或其法定代理人的書面和口頭信息的充分性、完整性和可理解性等。動物實驗動物實驗動物實驗除了實驗目的、實驗方法、觀測指標等外，應包括實驗結(jié)束后處死動物的方法等。所用動物的品種品系、質(zhì)量等級、規(guī)格是否合適，能否通過改良設(shè)計方案或用高質(zhì)量的動物來減少所用動物的數(shù)量，保證優(yōu)化實驗方案、善待動物及動物福利措施是否落實。□同意同意□不同意

4、不同意□修改修改審查審查結(jié)果結(jié)果醫(yī)學生物科醫(yī)學生物科研倫理委員研倫理委員會意見會意見倫理委員會主任委員簽章（倫理委員會主任委員簽章（SignatureofEthicsCommitteeDirect）：）：倫理委員會簽章（倫理委員會簽章（SignatureofEthicsCommittee）：）：年月日西安交通大學醫(yī)學部醫(yī)學生物科研倫理審批件西安交通大學醫(yī)學部醫(yī)學生物科研倫理審批件編號(N?)：20此處由科技由科技處填寫填寫我部申請人姓名