享受稅收試點(diǎn)政策的創(chuàng)業(yè)投資基金證明材料申請(qǐng)表

1、注:1.本表一式兩份，創(chuàng)業(yè)投資基金管理人需提交兩份原件。2.本表僅供創(chuàng)業(yè)投資基金向稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策使用。3.本表中“最近一年”是指享受稅收優(yōu)惠事項(xiàng)所屬年度的1月1日至12月31日。4.本表中是否受到刑事處罰、證券監(jiān)管部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施、受到基金業(yè)協(xié)會(huì)自律處分、是否被調(diào)查等事項(xiàng)，如存在相關(guān)情況，需說(shuō)明受到處罰時(shí)間、處罰部門(mén)、做出處罰原因及結(jié)果以及被立案調(diào)查的時(shí)間、部門(mén)、原因及進(jìn)展情況（可附附件）。5.提交本表的同時(shí)

2、，創(chuàng)業(yè)投資基金管理人還須提供本表“企業(yè)應(yīng)提交材料清單”所列相關(guān)材料一份，并加蓋企業(yè)騎縫章。享受稅收試點(diǎn)政策的創(chuàng)業(yè)投資基金證明材料申請(qǐng)表管理人全稱管理人全稱管理人在基金業(yè)協(xié)會(huì)管理人在基金業(yè)協(xié)會(huì)登記編碼登記編碼擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金全稱基金全稱擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金在基金業(yè)協(xié)會(huì)備案編碼在基金業(yè)協(xié)會(huì)備案編碼聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話管理人最近一年是否受到刑事處罰管理人最近一年是否受到刑事處罰□否□是_

3、_______管理人最近一年是否受到證券監(jiān)管管理人最近一年是否受到證券監(jiān)管部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施□否□是________管理人最近一年是否被立案調(diào)查管理人最近一年是否被立案調(diào)查□否□是________管理人最近一年是否受到基金業(yè)協(xié)會(huì)管理人最近一年是否受到基金業(yè)協(xié)會(huì)自律處分自律處分□否□是________擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策的基金是否滿足擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策的基金是否滿足私募基金監(jiān)管問(wèn)答規(guī)定的相關(guān)

4、條件私募基金監(jiān)管問(wèn)答規(guī)定的相關(guān)條件□是□否________1.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的實(shí)繳資本證明材料（驗(yàn)資報(bào)告或托管方證明材料或銀行回單）2.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的章程或合伙協(xié)議3.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的管理團(tuán)隊(duì)成員簡(jiǎn)歷企業(yè)企業(yè)應(yīng)提應(yīng)提交材交材料清料清單4.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的投資項(xiàng)目所屬行業(yè)、投資金額、是否上市等情況說(shuō)明（包括已投資項(xiàng)目及已退出項(xiàng)目）企業(yè)企業(yè)聲明聲明我單位已知悉與享受稅收試點(diǎn)政策相關(guān)的稅收政策和私募基金合規(guī)運(yùn)

5、作相關(guān)監(jiān)管要求，并保證此表填寫(xiě)內(nèi)容是真實(shí)、完整的，提交的資料真實(shí)、合法、有效。（企業(yè)公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：年月日證券證券監(jiān)督監(jiān)督管理管理部門(mén)部門(mén)意見(jiàn)意見(jiàn)我單位對(duì)公司（合伙企業(yè)）向稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)享受稅收試點(diǎn)政策無(wú)異議。(單位蓋章)年月日注:1.本表一式兩份，創(chuàng)業(yè)投資基金管理人需提交兩份原件。2.本表僅供創(chuàng)業(yè)投資基金向稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策使用。3.本表中“最近一年”是指享受稅收優(yōu)惠事項(xiàng)所屬年度的1月1日至12月31日。4.本表中是否

6、受到刑事處罰、證券監(jiān)管部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施、受到基金業(yè)協(xié)會(huì)自律處分、是否被調(diào)查等事項(xiàng)，如存在相關(guān)情況，需說(shuō)明受到處罰時(shí)間、處罰部門(mén)、做出處罰原因及結(jié)果以及被立案調(diào)查的時(shí)間、部門(mén)、原因及進(jìn)展情況（可附附件）。5.提交本表的同時(shí)，創(chuàng)業(yè)投資基金管理人還須提供本表“企業(yè)應(yīng)提交材料清單”所列相關(guān)材料一份，并加蓋企業(yè)騎縫章。享受稅收試點(diǎn)政策的創(chuàng)業(yè)投資基金證明材料申請(qǐng)表管理人全稱管理人全稱管理人在基金業(yè)協(xié)會(huì)管理人在基金業(yè)協(xié)會(huì)登記編碼登記

7、編碼擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金全稱基金全稱擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金在基金業(yè)協(xié)會(huì)備案編碼在基金業(yè)協(xié)會(huì)備案編碼聯(lián)系人聯(lián)系人聯(lián)系電話聯(lián)系電話管理人最近一年是否受到刑事處罰管理人最近一年是否受到刑事處罰□否□是________管理人最近一年是否受到證券監(jiān)管管理人最近一年是否受到證券監(jiān)管部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施部門(mén)的行政處罰或被采取行政監(jiān)管措施□否□是________管理人最近一年是否被立案調(diào)查管理人最

8、近一年是否被立案調(diào)查□否□是________管理人最近一年是否受到基金業(yè)協(xié)會(huì)管理人最近一年是否受到基金業(yè)協(xié)會(huì)自律處分自律處分□否□是________擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策的基金是否滿足擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策的基金是否滿足私募基金監(jiān)管問(wèn)答規(guī)定的相關(guān)條件私募基金監(jiān)管問(wèn)答規(guī)定的相關(guān)條件□是□否________1.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的實(shí)繳資本證明材料（驗(yàn)資報(bào)告或托管方證明材料或銀行回單）2.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的章程或合伙協(xié)議3.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政

9、策基金的管理團(tuán)隊(duì)成員簡(jiǎn)歷企業(yè)企業(yè)應(yīng)提應(yīng)提交材交材料清料清單4.擬申請(qǐng)稅收試點(diǎn)政策基金的投資項(xiàng)目所屬行業(yè)、投資金額、是否上市等情況說(shuō)明（包括已投資項(xiàng)目及已退出項(xiàng)目）企業(yè)企業(yè)聲明聲明我單位已知悉與享受稅收試點(diǎn)政策相關(guān)的稅收政策和私募基金合規(guī)運(yùn)作相關(guān)監(jiān)管要求，并保證此表填寫(xiě)內(nèi)容是真實(shí)、完整的，提交的資料真實(shí)、合法、有效。（企業(yè)公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：年月日證券證券監(jiān)督監(jiān)督管理管理部門(mén)部門(mén)意見(jiàn)意見(jiàn)我單位對(duì)公司（合伙企業(yè)）向稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)享受稅