付表5 居宅療養(yǎng)管理指導事業(yè)者の指定に係る記載事項

1、付表５居宅療養(yǎng)管理指導?介護予防居宅療養(yǎng)管理指導事業(yè)者の指定に係る記載事項フリガナ名稱所在地（郵便番號－）事業(yè)所連絡先電話番號ＦＡＸ番號當該事業(yè)の実施について定めてある定款?寄附行為等の條文第條第項第號病院?診療所?薬局?訪問看護ステーションの別（該當に○）病院診療所薬局訪問看護ステーション醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導歯科醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導薬剤師の居宅療養(yǎng)管理指導歯科衛(wèi)生士等の居宅療養(yǎng)管理指導管理栄養(yǎng)士の居宅療養(yǎng)管理指導提供する居宅療養(yǎng)管

2、理指導の種類（該當に○）看護職員の居宅療養(yǎng)管理指導フリガナ氏名（郵便番號－）管理者生年月日住所?連絡先電話番號FAX番號醫(yī)師歯科醫(yī)師薬剤師歯科衛(wèi)生士等管理栄養(yǎng)士看護職員常勤（人）従業(yè)者非常勤（人）日月火水木金土祝営業(yè)日その他年間の休日平日～土曜～日??！珕訕I(yè)時間備考法定代理受領分利用料法定代理受領分以外主な掲示事項その他の費用備考記入欄が不足する場合は、別に記入した書類を添付すること。付表５居宅療養(yǎng)管理指導?介護予防居宅療養(yǎng)管理指導事業(yè)

3、者の指定に係る記載事項フリガナ名稱所在地（郵便番號－）事業(yè)所連絡先電話番號ＦＡＸ番號當該事業(yè)の実施について定めてある定款?寄附行為等の條文第條第項第號病院?診療所?薬局?訪問看護ステーションの別（該當に○）病院診療所薬局訪問看護ステーション醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導歯科醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導薬剤師の居宅療養(yǎng)管理指導歯科衛(wèi)生士等の居宅療養(yǎng)管理指導管理栄養(yǎng)士の居宅療養(yǎng)管理指導提供する居宅療養(yǎng)管理指導の種類（該當に○）看護職員の居宅療養(yǎng)管理指導フ