高空作業(yè)票證樣本

1、□一級高處作業(yè)□二級高處作業(yè)高處作業(yè)安全許可高處作業(yè)安全許可證□特級高處作業(yè)申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間20年月日時分起，至20年月日時分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別風險分析和安全措施作業(yè)人：作業(yè)人員（簽字）監(jiān)護人：作業(yè)負責人：安全員：所在部門審批(一級高處作業(yè))負責人：二(三)級高處作業(yè)審批意見：安全部門負責人：年月日三級高處作業(yè)審批意見：公司分管領導：年月日注：1.作業(yè)部門審批：①一級高處作業(yè):2m≤作業(yè)高度＜5m；②在坡度大于45

2、的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業(yè)。2.安全部門審批：①二級高處作業(yè):5m≤作業(yè)高度＜15m；②三級高處作業(yè):15m≤作業(yè)高度＜30m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設備上方進行的化工工況高處作業(yè)。3.主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級高處作業(yè):作業(yè)高度≥30m；②在塔、釜、爐、罐等設備內(nèi)進行的化工工況高

3、處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)；在降雨、降雪、陣風風力≥6級(風速≥10.8ms)時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本地區(qū)夏季室外通風設計計算溫度的氣溫2℃及以上）或低溫（氣溫低于5℃）環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV～35KV帶電

4、體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設備和線路進行的帶電高處作業(yè)。4.其它選項見《高處作業(yè)風險分析和安全措施》（附后）。5.本證由作業(yè)部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業(yè)人員，一份由管理部門留存。編號：XXX有限公司第一聯(lián)：存根□一級高處作業(yè)□二級高處作業(yè)高處作業(yè)安全許可高處作業(yè)安全許可證□特級高處作業(yè)申請部門申請人作業(yè)地點作業(yè)時間20年月日時分起，至20年月日時分止作業(yè)高度作業(yè)內(nèi)容作業(yè)類別風險分析和安全措施作業(yè)人：作業(yè)

5、人員（簽字）監(jiān)護人：作業(yè)負責人：安全員：所在部門審批(一級高處作業(yè))負責人：二(三)級高處作業(yè)審批意見：安全部門負責人：年月日三級高處作業(yè)審批意見：公司分管領導：年月日注：1.作業(yè)部門審批：①一級高處作業(yè):2m≤作業(yè)高度＜5m；②在坡度大于45的斜坡上面以及在升降(吊裝)口、坑、井、池、溝、洞、等上面或附近及架空管道上方進行的化工工況高處作業(yè)。2.安全部門審批：①二級高處作業(yè):5m≤作業(yè)高度＜15m；②三級高處作業(yè):15m≤作業(yè)高度＜3

6、0m；③在易燃、易爆、易中毒、易灼傷的區(qū)域或轉(zhuǎn)動設備附近以及在無平臺、無護欄的塔、釜、爐、罐等化工容器、設備上方進行的化工工況高處作業(yè)。3.主管副總經(jīng)理或總工程師審批：①特級高處作業(yè):作業(yè)高度≥30m；②在塔、釜、爐、罐等設備內(nèi)進行的化工工況高處作業(yè)；③特殊高處作業(yè)包括:在無立足點或無牢靠立足點的條件下進行的懸空高處作業(yè)；在降雨、降雪、陣風風力≥6級(風速≥10.8ms)時或夜間進行的高處作業(yè)；在高溫（工作地點具有生產(chǎn)性熱源，氣溫高于本

7、地區(qū)夏季室外通風設計計算溫度的氣溫2℃及以上）或低溫（氣溫低于5℃）環(huán)境下進行的異溫高處作業(yè)；作業(yè)人員在電力生產(chǎn)和供、用電設備的維修中采取地(零)電位或等(同)電位作業(yè)方式，在接近（距離10KV以下帶電體低于1.7m、距離20KV～35KV帶電體低于2.0m）或接觸帶電體條件下對帶電設備和線路進行的帶電高處作業(yè)。4.其它選項見《高處作業(yè)風險分析和安全措施》（附后）。5.本證由作業(yè)部門到施工地點所在部門辦理，一式二份，一份交作業(yè)人員，一份