醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共產品特性及其實現(xiàn)形式

1、醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共產品特性及其實現(xiàn)形式醫(yī)療衛(wèi)生服務的公共產品特性及其實現(xiàn)形式中國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革從20世紀80年代初開始，一直以來廣受國內外學者、政治家及普通民眾的熱切關注.這個基本狀況表明：一方面，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系改革事關重大，從中國人口基數(shù)之龐大、城鄉(xiāng)“二元”結構之復雜、影響眾多民眾人力資本或發(fā)展能力之深遠以及對發(fā)展經濟學理論和實踐之重要，自毋容置疑；另一方面，從國際衛(wèi)生經濟實踐看，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給模式各式各樣，由于尚未形成統(tǒng)一的

2、分析框架和評價標準，成為迄今理論界紛爭不休的問題之一.2000年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布191個成員國的衛(wèi)生總體績效排序，中國名列144位。而同樣是該組織，20年前卻認為中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系是發(fā)展中國家的一個“奇跡”，投入小但效果卻非常理想。面對如此反差，人們難免疑問，20年的醫(yī)改對中國醫(yī)療衛(wèi)生水平是“永久性”的倒退，還是市場化暫時無法回避的“陣痛”？2005年國務院發(fā)展研究中心的1份報告中，對20年的醫(yī)療衛(wèi)生改革基本給予了否定。而現(xiàn)實

3、中，近些年來普通民眾生活中反映“看病難、看病貴”的呼聲日益強烈，矛頭也直指醫(yī)療衛(wèi)生體制問題。在這些背景下，中國下一步的醫(yī)療衛(wèi)生改革是堅持市場化方向，還是正確處理醫(yī)改中政府與市場的關系，及調整改革的思路和路徑，無疑都是亟待進一步思考的問題.本文擬從醫(yī)療衛(wèi)生服務的產品特性分析出發(fā)，研究醫(yī)療衛(wèi)生服務有效供給須滿足的基本條件。并在此基礎上分析醫(yī)療衛(wèi)生產品多元化提供的可能性和必要性，由此為政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務中的責任和醫(yī)療市場中的正確定位提供邏輯依

4、據(jù).1醫(yī)療衛(wèi)生公共產品的一般范疇公共產品是指具有消費或使用上的非競爭性和受益上的非排他性產品，即公共產品一般具有非排他性和非競爭性的特性.非排他性是指產品在消費過程中所產生的利益不能為其個人獨享或專用。非競爭性是指一個人對公共產品的享用，不會排斥其他人同時享用，也不會因此而減少他人享用的數(shù)量或質量，即受益對象之間不存在利益沖突。根據(jù)公共產品非排他性和非競爭性的情況，公共產品可進一步分為純公共產品和準公共產品。同時具有非排他性和非競爭性的

5、產品稱為純公共產品，而將具有非排他性及非競爭性特點的不充分性和外部性的產品稱之為準公共產品。準公共產品按非排他性和非競爭性的表現(xiàn)，還可以細分為3類：(1)具非排他性且非競爭性不充分的準公共產品；(2)具有非競爭性且非排他性不充分的準公共產品；(3)非排他性和非競爭性都不充分的準公共產品。公共產品的本質屬性在于它的公平性，公共產品的供給不僅可以彌補市場失效，維護社會公共利益的需要，同時還要求實現(xiàn)社會總福利和人均總福利的最大化，要求政府必須

6、按照社會公眾的集體意愿提供公共產品，而不是以獲取利潤為最終目的。鑒于公共產品的此種公平屬性，經濟學將其喻為“燈塔經濟”，說明它應當為所有人提供服務，即使窮人也可以“借光”。醫(yī)療衛(wèi)生服務一般可分為：(1)對已經出現(xiàn)的各種人體疾病進行治療，使人體恢復健康狀態(tài)的臨床醫(yī)療服務系統(tǒng)；(2)保證整體人群健康水平不斷提高、公共衛(wèi)生環(huán)境不斷改善的公共衛(wèi)生維護系統(tǒng)。一般認為，公共衛(wèi)生服務屬于純粹的公共產品，如衛(wèi)生監(jiān)督、計劃免疫、傳染病監(jiān)測、傳染性的預防與

7、控制、安全的飲用水、環(huán)境衛(wèi)生、健康教育、醫(yī)學科研和醫(yī)學教學等具有非排他性和非競爭性的公共產品的屬性。有一些衛(wèi)生服務項目如婦幼保健、計劃生育技術服務等，消費者在使用時其利益具有一定的外溢性，價格不能反映其全部成本或收益，符合準公共產品的特征。臨床醫(yī)療服務需求就性質而言，重在政府供給的供給內容和供給方式上尋求解題的答案.如政府投入式供給、采購式供給、引導性供給、干預性供給等等，通過多種形式的有效供給，體現(xiàn)和發(fā)揮政府在醫(yī)療市場中的責任和作用。

8、4醫(yī)療衛(wèi)生公共產品供給中的“政府失效”和“政府失責”近20年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革實踐的基本取向，是在社會的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求不斷增長而政府又無力承擔公共衛(wèi)生產品的生產與供給時，亦即出現(xiàn)“政府失效”時，試圖通過市場化途徑來促進醫(yī)療衛(wèi)生服務體系效率和質量的提高.但為什么醫(yī)療衛(wèi)生改革被社會垢病多時，原因在于政府在這一領域的改革，一方面推行著市場化、民營化改革，另一方面對醫(yī)療市場必要的供給、干預、監(jiān)管責任履行不到位，即存在著相當程度的“政府失責”

9、，從而在一定程度上，改變了醫(yī)療衛(wèi)生作為公共產品的基本屬性，背離了公平優(yōu)先的原則。由此出現(xiàn)一系列新的矛盾和問題，集中表現(xiàn)在以下幾個方面。(1)政府衛(wèi)生投入嚴重不足，投入比例逐年下降.我國財政政策歷來重視生產性投入，而對公共支出的認識不足，特別是對公共服務支出的認識不足。改革開放以來，為促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，雖然各級財政在比較困難的情況下，也增加了對公共衛(wèi)生的投入，但是事實上各級衛(wèi)生部門均普遍反映政府財政補助相對不足。有統(tǒng)計表明，政府籌資比例在

10、衛(wèi)生總費用中比例呈現(xiàn)急劇下降的趨勢，衛(wèi)生資源使用效率也呈現(xiàn)低下狀態(tài).由于政府財力的分散和不足，導致公共衛(wèi)生支出規(guī)模不僅總體偏小，廣大農村地區(qū)醫(yī)療條件更是相對落后，全民疾病預防控制體系相當脆弱，造成公共衛(wèi)生領域和群眾的基本醫(yī)療得不到有效保障，也給社會經濟發(fā)展帶來嚴重隱患。(2)衛(wèi)生資源配置失當，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不均衡，城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調.由于長期受二元經濟結構影響，衛(wèi)生資源重復配置、部門所有、條塊分割、所有制形式單一，城鄉(xiāng)之

11、間、區(qū)域之間衛(wèi)生發(fā)展不協(xié)調，國家大量投入形成的醫(yī)療資源過分集中于大部分城市公立醫(yī)院，要么表現(xiàn)為一些大醫(yī)院的高端設備和基礎設施建設，要么流失于體制性損耗；而低端醫(yī)療機構，尤其農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療機構等逐步萎縮，甚至到了難以生存的地步。(3)醫(yī)療費用增長過快，醫(yī)療價格管理混亂。由于國家財政投入比例不斷下降，事實上是政府致使醫(yī)療機構靠醫(yī)療收費維持其運行和發(fā)展，縱容其采取一些違背公益的市場化行為.有些大型醫(yī)療機構為增強其在市場環(huán)境下的競

12、爭實力，獲取更大經濟收益，無序地擴大醫(yī)療機構的經營規(guī)模，使醫(yī)院盲目發(fā)展.“干預終端化、技術高端化、服務‘物本’化”傾向愈演愈烈.醫(yī)院規(guī)模越大，維持需用就越高，醫(yī)療價格上漲的壓力就越大.而政府在醫(yī)療價格的管理上權力分散、權責分離、方法落后，導致管理無序、監(jiān)管無效。有專家早就提出制定以病種計費為主的價格管理機制，增加醫(yī)療價格的可控性和可監(jiān)督性，但至今尚未見政府研究實施。現(xiàn)在有的地方政府鼓勵衛(wèi)生部門繞過價格管理部門搞順價作價、“平民醫(yī)院”，更

13、是讓醫(yī)療信息缺乏的普通群眾無所適從。(4)個人衛(wèi)生支出比例過高和現(xiàn)金支出比例過高。由于政府在衛(wèi)生總費用中支出比例逐年下降，個人支出占主要比例。同時，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比例也過高，我國醫(yī)療保險覆蓋面太小，目前多數(shù)群眾靠自費就醫(yī).個人衛(wèi)生支出比例過高和現(xiàn)金支出比例過高，意味著醫(yī)療風險主要由個人負擔，而且互助性聯(lián)合抗風險機制也不健全.在這樣的狀況下，個人抗風險能力較弱的弱勢群體因病致貧、因病返貧的幾率就必然明顯增加。(5)醫(yī)療市場中“政府失效”