醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

1、2013年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。醫(yī)院設立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務科主任、質(zhì)控科主任、院感科主任、護理部、科教科主任、藥學部主任、醫(yī)技及各臨床科室科主任、護士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、

2、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%；2、平均住院日≤14天；3、入院三日確診率≥90%；4、術前平均住院日≤4天；5、入出院診斷符合率≥90%6、住院危重病人搶救成功率≥85%7、手術前后診斷符合率≥90%8、臨床與病理診斷符合率≥90%9、三基考

3、核合格率≥85%（80100分）10、門診病歷書寫合格率≥90%（90100分分以上）11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥90%13、急救儀器，藥物完好率＝100%14、抗菌素使用范圍60%，ddd40%藥敏80%抗菌素限制使用率50%15、手術250臺。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對

4、科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內(nèi)72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意

5、談話；嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作（一）強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性

6、循環(huán)作用。、（二）抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。（三）落實病歷檢查制度，突出重點每周安排一次一個科室的業(yè)務查房，各職能科室相應檢查重點：醫(yī)務科：四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核

7、的標準。南海區(qū)第四人民醫(yī)院附表一：篇二：2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作計劃2014年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會工作計劃2014年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關鍵一年，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總體和重點工作依然是對醫(yī)療質(zhì)量的管理和持續(xù)改進。進一步加強制度建設，對我院醫(yī)療質(zhì)量進行科學化、規(guī)范化、制度化管理。1、進一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，加強全體醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質(zhì)量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、

8、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)。（1）督促科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和操作常規(guī)。（2）狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理制度的落實，特別是三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前討論制度等醫(yī)療核心制度的執(zhí)行，科室質(zhì)量管理小組必須定期對科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量進行總結評價，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員認真履行職責，發(fā)現(xiàn)問題及時制止，提出改進措施。（3）加強重點環(huán)節(jié)、重點部門

9、的管理，對醫(yī)療缺陷易發(fā)人員、環(huán)節(jié)做好重點防范工作。（4）加強運行病歷質(zhì)量監(jiān)控。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范，疾病診斷分類和手術分類符合規(guī)定要求。認真執(zhí)行病歷書寫懲罰辦法。（5）嚴格“三基”、“三嚴”考核和考試，激發(fā)醫(yī)務人員學習理論知識、努力鉆研業(yè)務技術的積極性，把“三嚴”作風貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動中，不斷提高整體業(yè)務素質(zhì)。每季度科室進行一次“三基”理論考試，合格率達100%。每年開展好繼續(xù)醫(yī)學教育，堅持自學與科室集中定期學習相結合

10、（每周不少于1小時集中學習）。2、加強環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照pdca環(huán)在不斷持續(xù)改進中提升，促進醫(yī)療安全。（1）加強門、急診質(zhì)量管理和持續(xù)改進，強化門急診工作人員的技術培訓和院前急救，不斷改進門、急診診療流程，使其趨于合理化；規(guī)范門、急診醫(yī)療文件書寫，完善門、急診工作制度，完善“急診綠色通道”，急救設備整齊、完整，急診服務及時、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者診斷明確，有適宜的

11、診療計劃，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。手術科室實行手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、大中型手術術前討論制度，加強圍手術期管理。采取有效措施縮短患者平均住院日。為出院病人提供較詳細的出院醫(yī)囑和康復指導。（3）加強和完善重癥監(jiān)護病房的管理，堅持危重病人床頭和書面交接班制度，堅守崗位，嚴密觀察病情變化；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準；重癥監(jiān)護病房工作人員的技術水平、人員、設備、設施應能滿足救治工作的需要。（4）麻醉工作程序規(guī)范，me