drgs實施中醫(yī)院的工作重點

1、DRGs實施中醫(yī)院的工作重點,北京市DRGs-PPS項目組,,支付制度改革的趨勢,,目前北京市醫(yī)療保險支付方式采用項目付費，服務(wù)價格十五年沒有調(diào)整，造成價值明顯扭曲人口老齡化趨勢已顯現(xiàn)，醫(yī)療保險繳費規(guī)定，在職繳費，退休不繳費，而退休人員的醫(yī)療費用占醫(yī)療保險支出的70%以上，收支不平衡將是必然住院醫(yī)療服務(wù)成本結(jié)構(gòu)中藥品和耗材68%顯然違背管理原則支付方式改革成為醫(yī)療改革的引擎,北京與澳大利亞住院醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)比較,北京,澳大利亞,不同

2、支付制度的比較,支付方式改革中各利益相關(guān)者的利益、價值和權(quán)力,1.2.5 臺灣地區(qū)的認證要求,臺灣“標準檢驗局”（BSMI）為了島內(nèi)電子、電機產(chǎn)品的電磁輻射干擾，于1995年5月公布《商品電磁兼容性管理辦法》并于1996年7月正式公告自1997年1月1日起管制復(fù)印機等產(chǎn)品的電磁兼容性能之后陸續(xù)管制信息周邊產(chǎn)品、家電與廣播音響產(chǎn)品。而“標準檢驗局”也依據(jù)CISPR與IEC的EMC標準，逐漸修訂島內(nèi)相應(yīng)標準CNS，例如CNS1343

3、8就是信息類產(chǎn)品的標準。島內(nèi)申請廠商其產(chǎn)品符合了EMC要求后，便可以依檢驗單位提供的產(chǎn)品電磁兼容型式試驗報告正本一份（含外觀及內(nèi)部結(jié)構(gòu)照片）并加附下列資料：中文使用手冊及規(guī)格，登錄號碼（ID）標示位置及式樣說明，電路方框圖，對策元件及干擾源一覽表。再填具申請書后，向所在地檢驗機構(gòu)申請，由檢驗機構(gòu)核發(fā)檢磁號碼證書。,1.2.4 新西蘭與澳大利亞的認證要求,新西蘭與澳大利亞的電磁兼容管理主要是依據(jù)1992年公告的無線電波法（Radio

4、 Communication Act）。該法于1996年1月1日生效，并于1997年1月1日起強制實施。對信息技術(shù)設(shè)備產(chǎn)品需符合AS/NZS 3548電磁輻射干擾規(guī)定。澳洲在EMC方面管制的架構(gòu)與歐盟CE-Marking大致雷同，均采用自我認證的方式。依產(chǎn)品標準執(zhí)行且通過測試后，簽署一自我宣告書（DOC）即可。所不同的是宣告書必須由澳洲境內(nèi)的進口商、供貨商或制造商簽署宣告。另澳洲政府還要求每一澳洲本地的供貨商或進口商必須向其

5、執(zhí)行單位ACA(Australian Communications Authority)登錄。按規(guī)定做成C-Tick標記，貼于產(chǎn)品適當位置。,各利益相關(guān)者在三種支付制度中的行為表現(xiàn),北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標總表(項目管理）,北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標總表(以病人為中心）,北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標總表(為人群購買服務(wù)）,北京市醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)指標總表(總額控制）,支付制度改革的評價 （定額）,,DRGs—PPS的詞頻分析,詞頻分析,201

6、1年北京市醫(yī)療保險非營利性醫(yī)院服務(wù)協(xié)議書分成4305個詞，北京市醫(yī)療保險按病種分組（DRGs）付費試點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書成1578個詞，兩文共分成5883個詞，使用詞匯1040個。差異有顯著性的詞匯37個（如表1）。名詞：DRGs協(xié)議中有病、病例、組、種、DRG等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議有規(guī)定、處方等詞使用較多。動詞：DRGs協(xié)議中付費、分組等詞使用較多；2011年服務(wù)協(xié)議中違反、不予等詞使用較多。,小結(jié),醫(yī)療保險按項目付費對提供

7、者和收入較高的患者是有利的，保方支出不易控制?？傤~支付對保方更有利，對有實力的提供方有抑制作用。定額支付是保方、提供者及患者都能接受但各方都不會完全滿意建立總額預(yù)算、定額支付、績效獎勵的支付方式；門診按人頭、住院按病例組合定額付費。DRGs是醫(yī)保患三方能夠共識的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出的分類工具，選擇DRG-PPS成為支付住院服務(wù)方式改革的必然趨勢,,引進DRG進行醫(yī)院績效管理,,2003年我院受北京市政府有關(guān)部門的委托牽頭組織北京市DRG

8、s-PPS項目組開展研究2005年醫(yī)院進一步縮短平均住院日，而醫(yī)院績效管理存在存在著鞭打快牛的現(xiàn)象，使用DRGs對住院服務(wù)工作進行相對客觀的評價，調(diào)整了科室工作計劃2009年應(yīng)用病例綜合指數(shù)（CMI）作為考核指標和激勵依據(jù)，防止科室為了提高效率而舍棄收治復(fù)雜病例。,指標解釋,患者獲得公平、可及的醫(yī)療服務(wù)主要包括能力（A-DRGs組數(shù)、CMI和例數(shù)），適宜即效率（醫(yī)師人均負擔、時間消耗比、藥品和耗材消耗指數(shù)、占比），質(zhì)量（低風險組、中

9、低風險組死亡率、重復(fù)住院率）。A-DRGs為覆蓋范圍，CMI為病情，例數(shù)為數(shù)量。時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)、藥品和耗材消耗指數(shù)為各醫(yī)院加權(quán)平均值與全市的平均值的比值，表示單位資源消耗情況；藥品耗材占比表示資源配置結(jié)構(gòu)。低風險組為萬分之幾的病例組，中低風險組為千分之幾的病例組。,20,,,21,,,22,,,23,,,24,,,25,,,26,2011年北京市部分三級綜合醫(yī)院核心指標,27,,使用DRG幫助醫(yī)院提高了績效管理的精度，

10、到2011年醫(yī)院平均住院日降至6.64天，相當于全市三級醫(yī)院的80%，單位費用只相當與全市三級醫(yī)院的89%，在提高效率同時沒有使疾病復(fù)雜程度降低， CMI保持在1以上，沒有影響醫(yī)療質(zhì)量，低風險死亡病組死亡率在0.01%，中低風險死亡率在0.09%,,電子病歷提高業(yè)務(wù)運行效率,,醫(yī)療保險患者采用病種組合付費（DRG-PPS），結(jié)算的依據(jù)為病案首頁作為結(jié)算的依據(jù)；醫(yī)療保險部門要求在出院患者出院后5個工作日內(nèi)完成結(jié)算，而病案室5個工作日僅能回

11、收85.96%的病歷完成病案首頁填報，前提條件是整個病案的完成；因此，在醫(yī)院服務(wù)效率不斷的提高時，保證病歷書寫、簽字、歸檔并且要保質(zhì)保量完成，必須通過技術(shù)手段來實現(xiàn)，建立電子病案系統(tǒng)成為選項,影響運行流程的環(huán)節(jié)因素,病歷回收情況：患者出院后第2個工作日紙質(zhì)病歷回收率在50%左右,,診斷名稱不規(guī)范: 34.4%,主診斷選擇錯誤: 45.6%,漏添診斷 : 6.2%,手術(shù)操作名稱不規(guī)范: 12.8%,影響運行流程的環(huán)節(jié)因素

12、----醫(yī)生首頁診斷及操作填寫質(zhì)量,8月1日—8月5日：調(diào)查916例：不規(guī)范填寫195例（20.2%）錯誤類型見下圖，9月9日—26日：調(diào)查2407例：不規(guī)范填寫280例（11.6%），9月底北京DRG專家組檢察：不規(guī)范填寫占6%,影響運行流程的環(huán)節(jié)因素,首頁整理編碼過程中對病歷類型的需求 完全依靠電子病歷：約> 97% 必需紙質(zhì)病歷：約<3%

13、 原因：超聲、內(nèi)鏡等結(jié)果沒有完全接入 病歷內(nèi)容缺陷 死亡病歷：,小結(jié),統(tǒng)一標準：維護好國際疾病分類ICD-10、國際手術(shù)分類ICD-9-cm（3）臨床版，滿足臨床醫(yī)生和病案編碼共同需要與檢驗、檢查系統(tǒng)連接，直接獲得結(jié)果，加快完成病歷的速度

14、，97%病案首頁通過電子病歷處理完成與臨床路徑銜接保證服務(wù)質(zhì)量，同時也使病案首頁填報質(zhì)量得到提高，不規(guī)范病案由20%降至6%以下基本保證了醫(yī)療保險患者結(jié)算,,引進病例組的概念提高臨床路徑入組率,,在實施DRGs-PPS確保醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療保險管理部門要求醫(yī)療機構(gòu)對定額付費的住院病人使用臨床路徑，入徑要達到80%以上,膽囊切除術(shù)不同住院日每日費用,2009年某院部分病種臨床路徑實施結(jié)果統(tǒng)計,2009年某院部分病種臨床路徑結(jié)果分析,十

15、三種病，術(shù)前住院時間超過計劃的有3種，術(shù)后超過計劃的有9種，總住院時間超過計劃的有10種。十三種病的項目符合率中位數(shù)為93.24％，時間符合率中位數(shù)位85.41％，總符合率中位數(shù)為74.98％。臨床習慣與臨床路徑基本一致主要問題：術(shù)后住院時間超過計劃，一方面是醫(yī)生擔心患者沒有痊愈容易出問題；另一方面是周末公休。解決的途徑:臨床路徑編制要求，指南有的不能缺，指南沒有不能出現(xiàn)；用信息手段來實現(xiàn)。新技術(shù)使用。患者回家后醫(yī)務(wù)人員電話回訪

16、。,,,,,診斷,,DRGs病例組臨床路徑,手術(shù),,,小結(jié),手術(shù)操作8千多個，組合的病歷可達十幾萬，如果每一個診斷或操作編一個臨床路徑，要使80%住院病人通過臨床路徑幾乎不可能；根據(jù)DRGs分組，在單病種臨床路徑基礎(chǔ)上，按照醫(yī)療服務(wù)流程近似設(shè)計研發(fā)出能夠照顧多個疾病和手術(shù)操作病組臨床路徑北京市實施DRG付費108組，我院為這些病組編制275個臨床路徑，從而使80%以上的病例能夠入組，大大減輕了臨床編制路徑的工作量，同時也使管理部門能夠