乳腺疾病的超聲診斷與鑒別 喻沁2009南昌

1、乳腺疾病的超聲診斷,制作人:喻沁南昌大學(xué)一附院超聲教研室,解剖與生理,成年女性的乳腺位于胸前2—6肋軟骨前,正常乳房每側(cè)包括15~~20個(gè)腺葉,每一個(gè)腺葉又分為許多小葉,沒個(gè)小葉由10~~15個(gè)腺泡組成 。其中還有導(dǎo)管，脂肪及纖維組織。由淺至深層，依次為：皮膚，淺筋膜淺層,皮下脂肪，腺體，淺筋膜深層，胸大肌，肋骨及肋間肌。乳房的血管分布 內(nèi)側(cè)由乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈供血，發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈。 外側(cè)由腋動(dòng)脈供血 同時(shí)有同名靜脈伴行&

2、#160;乳房的淋巴回流: 集中匯合于腋窩，然后至鎖骨下群。乳腺的生理作用 由青春期、性成熟期、妊娠期、哺乳期及老年萎縮期五個(gè)階段組成。,儀器與方法,用線陣式高頻探頭7.5-10MHz，直接放在乳房上進(jìn)行檢查。檢查的次序是：先在乳頭上方檢查乳腺腺體層的厚度（此處腺體層最厚處。其次在乳頭上作掃查，注意乳頭下主導(dǎo)管內(nèi)徑，分支等。然后再從外上、外下、內(nèi)上及內(nèi)下四個(gè)象限依次進(jìn)行縱切，橫切及斜切掃查，次序由操作者自行確定，但必須

3、掃查到乳房的全部，不可遺漏。本方法，靈活、方便、迅速獲得超聲圖像。凡有高頻探頭的超聲診斷儀，均用本法進(jìn),正常的聲像圖,腺體層呈中強(qiáng)回聲夾雜有中低回聲，排列比較整齊，層次結(jié)構(gòu)清晰.超聲斷面圖顯示乳房由淺至深為： 皮膚 皮下脂肪 腺體 胸大肌

4、 肋骨,成熟期乳腺,正常乳腺Cooper韌帶回聲,正常乳頭回聲,泌乳期乳腺,老年萎縮期乳腺,病理聲像圖,乳腺疾病適應(yīng)癥１．乳腺炎：急性，慢性，膿腫．２．乳腺增生病:小葉增生，囊性增生，腺?。常畬?dǎo)管擴(kuò)張癥：導(dǎo)管擴(kuò)張，囊腫４．良性腫瘤：纖維腫瘤，囊內(nèi)瘤，脂肪瘤．５．惡性腫瘤：乳腺癌，特殊乳腺癌，其他 惡性腫瘤（肉瘤，淋巴瘤，黑色素瘤）．,一、乳腺炎癥,（一）病因、病理與

5、臨床表現(xiàn)1、病因：為金黃色葡萄球菌感染所致2、病理：急性炎癥（炎性腫塊）－>壞死液化－>膿液吸收－>纖維組織增生－>慢性炎癥（包塊）3、臨床表現(xiàn)：（1）好發(fā)于哺乳期婦女，特別是初產(chǎn)婦。（2）寒戰(zhàn)、高熱、血象升高、患側(cè)乳房的紅、腫、熱、痛及周圍淋巴結(jié)的腫大。（3）經(jīng)久不愈則形成慢性炎性腫塊。,（二）聲像圖特點(diǎn)：1、乳腺腺體組織內(nèi)探及形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性回聲團(tuán)，邊界尚清，無包膜。其內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見偏低

6、回聲為主。2、包塊液化壞死后，可見形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，其內(nèi)可見細(xì)小點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲。后壁可有或無回聲增強(qiáng)。周邊見實(shí)性不規(guī)則的偏低回聲。3、膿液吸收后，纖維組織增生，表現(xiàn)為患處組織回聲增強(qiáng)，可見形態(tài)不規(guī)則的實(shí)性不均質(zhì)包塊回聲，其內(nèi)可見點(diǎn)、片狀強(qiáng)回聲。4、CDFI:腫塊周邊及內(nèi)部呈點(diǎn)狀散在血流信號(hào)。,,（三）鑒別診斷1、乳腺囊腫：后者無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；囊腫形態(tài)規(guī)則，壁光滑，囊液清晰，后壁回聲增強(qiáng)明顯。2、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：好發(fā)

7、于乳暈周圍區(qū)。3、乳腺增生癥：無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；與月經(jīng)周期改變有關(guān)。4、乳腺癌：無典型的炎癥的臨床表現(xiàn)；腫塊形態(tài)不規(guī)則，向周圍組織呈鋸齒樣或蟹足樣浸潤(rùn)；局部皮膚呈橘皮樣改變和乳頭內(nèi)陷。,二、乳腺增生癥,（一）病因：卵巢功能紊亂（二）病理：卵巢功能紊亂－>黃體素分泌減少、雌激素分泌增加－>乳腺導(dǎo)管及小葉上皮隨月經(jīng)來潮的周期而發(fā)生增生及復(fù)原。（三）臨床表現(xiàn)：月經(jīng)來潮前3～4d，乳房一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)間歇性脹痛，逐漸加劇

8、，捫之有多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)，有壓痛。月經(jīng)后，癥狀立即減輕或消失。本病有自限性，一般3年后癥狀好轉(zhuǎn)或自愈。,（四）、聲像圖特點(diǎn)：1.二維圖像表現(xiàn)(1)小葉增生型表現(xiàn)為雙乳腺體層增厚,回聲減低,內(nèi)部見多個(gè)大小不等條索狀或圓形低回聲區(qū),邊界不清,可互相融合,可伴有導(dǎo)管擴(kuò)張.(2)纖維腺病型表現(xiàn)為增生小葉及腺泡形成的低回聲區(qū)被增生的結(jié)締組織形成的中強(qiáng)回聲帶分隔成蜂窩狀結(jié)構(gòu),此型最常見,以往有人稱之為纖維囊性增生.(3)纖維化型表現(xiàn)為

9、腺體層不厚,回聲增強(qiáng),結(jié)構(gòu)致密,無明顯"結(jié)節(jié)". 此型常見于病程較長(zhǎng),40歲以上的婦女.2.彩色多普勒表現(xiàn) 小葉增生型和纖維腺病型的腺體血流信號(hào)可正常和增加,而纖維化的血流信號(hào)減少.,纖維囊性增生,小葉增生,纖維增生,三、乳腺囊腫,（一）、病因：乳腺管阻塞。（二）、病理：乳腺管阻塞，繼之?dāng)U大，呈囊性擴(kuò)張。乳腺囊腫一般分為單純性囊腫.乳頭狀囊腫.和乳汁渚留囊腫 （三）、臨床表現(xiàn)：無特殊表現(xiàn)。,二維圖像表現(xiàn)

10、1)單純性囊腫可發(fā)生于乳腺腺體層的任何部位,一般乳頭下方多見.病灶為形態(tài)規(guī)整的無回聲區(qū),成圓形和橢圓形,一般大小2~6mm不等,囊腫后方的腺體層回聲增強(qiáng).2)乳頭狀囊腫是指乳腺導(dǎo)管的囊性擴(kuò)張.在乳腺的腺體層內(nèi)探及多個(gè)直徑為1~2cm的無回聲.其內(nèi)壁上的乳頭狀突起在囊腫較小時(shí)很難用超聲發(fā)現(xiàn).3)乳汁渚留囊腫 多由乳腺炎引起.期聲像圖可有兩種表現(xiàn).一類是乳暈區(qū)主導(dǎo)管擴(kuò)張.另一類是末梢小導(dǎo)管擴(kuò)張形成的小囊腫.,2.彩色多普勒及頻譜多

11、普勒乳腺囊腫內(nèi)部無血流信號(hào).壁上可有點(diǎn)狀或棒狀血流.是周圍腺體的供血血管.,四、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥,（一）、病因：尚不十分清楚。（二）、病理：乳暈周圍的導(dǎo)管阻塞－>引流不暢、停滯－>乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張－>導(dǎo)管周圍出現(xiàn)無菌性炎癥。（三）、臨床表現(xiàn)：1、多見于中年婦女，往往有哺乳困難史。2、乳暈處曾有過急性炎癥，消退后反復(fù)發(fā)作。3、乳暈處可捫及硬結(jié)，有粘連，反復(fù)溢液，長(zhǎng)期存在可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。,（四）、聲像圖特點(diǎn)：1、

12、乳暈下導(dǎo)管擴(kuò)張，形成低回聲區(qū)，呈不規(guī)則、透聲性差、后方回聲不增強(qiáng)，而往往輕度衰減。正常乳腺主導(dǎo)管一般小于0.2cm主導(dǎo)管增粗大于0.3cm時(shí)，可考慮導(dǎo)管擴(kuò)張2、CDFI：示低回聲區(qū)內(nèi)多見點(diǎn)狀血流信號(hào)，檢出率達(dá)100％，血流信號(hào)多位于病灶的中心處。血流速度峰值（PSV）在17cm/s左右，阻力指數(shù)（RI）<0.70。（五）、鑒別診斷：1、急性發(fā)作期應(yīng)與急性乳腺炎、乳腺膿腫鑒別（參考乳腺炎部分）。2、乳腺纖維瘤：可活動(dòng)、無

13、炎癥、可發(fā)生在任何部位。3、乳腺癌：無急性炎癥史，多位于外上象限，逐漸增大，并無反復(fù)發(fā)作。,五、乳腺纖維瘤,（一）、病因：與女性雌激素過多刺激有關(guān)。（二）、病理：腫瘤常有完整的包膜，腺泡成分較多者，呈淺紅色，質(zhì)地較軟，纖維組織較多者，質(zhì)地較硬。病程長(zhǎng)者，可有鈣化。根據(jù)增生的結(jié)締組織、導(dǎo)管和腺泡結(jié)構(gòu)的相互關(guān)系，病理上分型：1、管內(nèi)型纖維瘤；2、周圍型纖維瘤；3、混合型纖維瘤。,（三）、臨床表現(xiàn)：1、多見于中青年婦女，以20～39歲多

14、見，約占乳腺腫瘤的10％。2、單發(fā)多見，常見于乳房的外上象限。3、腫瘤邊界光滑，呈圓形，活動(dòng)度大，質(zhì)地堅(jiān)韌。,（四）、聲像圖特點(diǎn)：(1)多為低回聲,病灶回聲均勻;(2)形態(tài)規(guī)整,多為橢圓形,長(zhǎng)軸與乳腺腺體平面方向平行:(3)邊界清晰,多為完整包膜;(4)部分包膜回聲較強(qiáng)時(shí),可有典型的側(cè)方聲影;(5)病灶后方的腺體回聲多數(shù)正常,少數(shù)回聲增強(qiáng);與皮膚及周圍組織無粘連;(6)探頭加壓時(shí)可由一定程度的壓縮(前后徑減小)（7）

15、CDFI示：多數(shù)為無血流或少血流型。,（五）、鑒別診斷：1、乳腺癌：不光滑，邊界不整，內(nèi)回聲不均，有浸潤(rùn)現(xiàn)象。2、乳腺囊腫：為無回聲區(qū)，后壁回聲增強(qiáng)。3、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥：參考前面所述。,六、葉狀囊肉瘤,臨床資料： 腫瘤體積巨大，直徑達(dá)10～15cm，又稱巨大腺纖維瘤。國內(nèi)少見，約占良性腫瘤的2％。聲像圖特點(diǎn)：腫瘤巨大，但邊界光滑、完整，常呈分葉狀。內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，近似無回聲暗區(qū)。部分囊樣變時(shí)，呈無回

16、聲或混合回聲區(qū)。,鑒別診斷：乳腺囊腫：體積小，內(nèi)部為均質(zhì)的無回聲區(qū)。乳腺纖維腺瘤：腫塊小、質(zhì)硬、可活動(dòng)。乳腺癌：不規(guī)則、有浸潤(rùn)、發(fā)展快。,七、脂膜炎及肉芽組織,脂膜炎為乳房皮下脂肪層炎癥，超聲顯示為不規(guī)則的中強(qiáng)回聲區(qū)，后方略有聲影。本病在真皮層下有中強(qiáng)回聲，如脂肪液化，則呈無回聲區(qū)，也可形成囊腫。肉芽組織的超聲圖像與脂膜炎類似。八、乳房?jī)?nèi)異物可以顯示普通X線檢查所不能顯示的乳房?jī)?nèi)異物。根據(jù)異物的聲阻抗不同，聲像圖改變也各異，

17、應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行分析。,九、乳腺結(jié)核,乳腺結(jié)核約占乳腺疾病的1％，多為血行傳播，原發(fā)于肺或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。病人多為已婚的青壯年婦女，病程長(zhǎng)、進(jìn)展慢，早期形成結(jié)節(jié)，不易與乳腺癌鑒別。軟化后，形成膿瘍甚至潰瘍、竇道。超聲聲像圖：圖像本身無特異性，需結(jié)合臨床作出診斷與鑒別。,十、乳腺乳頭狀瘤,本病又稱為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤或囊內(nèi)瘤，多發(fā)生與40～50歲婦女。腫瘤常發(fā)生于乳暈下方的較大輸乳管內(nèi)，單發(fā)多見。其主要臨床表現(xiàn)為：1.無痛性血性溢液，為

18、鮮紅色或棕褐色；2.部分病人乳暈下可捫及腫塊，呈圓形，質(zhì)軟，可活動(dòng)，直徑小于1cm。3.溢液細(xì)胞學(xué)檢查可找到瘤細(xì)胞。4.乳腺導(dǎo)管造影可見充盈缺損區(qū)。,超聲顯示：乳暈下導(dǎo)管內(nèi)可見中強(qiáng)回聲團(tuán)，呈砂粒樣改變，近端導(dǎo)管擴(kuò)張。鑒別診斷：乳腺囊腫。乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥及乳頭狀癌。,十一、乳腺癌,乳腺癌是發(fā)生在乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤。女性多見，在女性惡性腫瘤中占第二位。臨床表現(xiàn)：早期多無任何癥狀。最初僅表現(xiàn)位一側(cè)乳房無痛性腫塊，質(zhì)硬，邊界

19、不清，多為單發(fā)，可以被推動(dòng)。隨癌瘤逐漸長(zhǎng)大，可浸入筋膜或庫柏韌帶，腫塊處皮膚出現(xiàn)橘皮樣改變或乳頭內(nèi)陷?？梢猿霈F(xiàn)周圍淋巴結(jié)的腫大和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀。,（一）聲像圖特點(diǎn),腫瘤邊界不整，凹凸不平，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀，界限往往不清。內(nèi)部多呈的回聲、實(shí)性衰減暗區(qū)，分布不均，少數(shù)呈等回聲或強(qiáng)回聲。腫瘤后壁回聲減低或消失。腫瘤后方回聲亦呈衰減暗區(qū)。腫瘤向組織或皮膚呈蟹足樣浸潤(rùn)。腫瘤中心有液化壞死時(shí)，可見低回聲或無回聲暗區(qū)。CDFI

20、 腫瘤內(nèi)血流信號(hào)增多，并有新生血管及動(dòng)靜脈瘺形成，PSV>20cm/s，RI>0.70。,,患者,女,53歲,發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳腺包塊半月,無疼痛.體檢:左側(cè)乳腺外上象限觸及花生米大結(jié)節(jié),質(zhì)硬,活動(dòng)欠佳,無壓痛,（二）各種類型乳腺癌的聲像圖,乳腺癌的超聲圖像，依賴于病理及組織學(xué)而定。以細(xì)胞成分為主者，超聲顯示透聲性好；以纖維組織為主者，則透聲性差。乳頭狀導(dǎo)管癌：在乳腺的中心導(dǎo)管內(nèi)，可見癌組織充滿管腔，癌累及導(dǎo)管范圍廣，呈中心性散在

21、分布。可擠出黏液、血液、粘稠狀物。 超聲顯示：常位于導(dǎo)管內(nèi)呈中低回聲區(qū)，有蟹足樣浸潤(rùn)，后壁常呈衰減暗區(qū)。,髓樣癌：體積一般較大，直徑可達(dá)4~6cm，圓球形，界限清楚，質(zhì)地較軟，多位于乳房 的深部。后期或與皮膚粘連，早期 容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。腫物大而質(zhì)軟，易壞死而破潰。 超聲顯示：腫物直徑較大，常達(dá)4～6cm，圓球形，邊界比較光滑，內(nèi)部呈等回聲或部分無回聲區(qū)。有時(shí)亦可見散在不均的光點(diǎn)伴無回聲區(qū)，后方回

22、聲一般不衰減，如后方衰減，則惡性程度較大。,3.硬癌:為乳腺中較常見的一種,占70%以上.硬癌的癌細(xì)胞少,大多為纖維組織,癌體小而堅(jiān)硬,惡性程度高，早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 超聲顯示：內(nèi)部及后部回聲明顯衰減呈衰減暗區(qū)，是其一大特點(diǎn)。同時(shí)邊界不整，境界不清。,4.其他乳癌,單純癌、腺癌、粘液癌等。,（三）乳腺良、惡性病變鑒別點(diǎn),乳腺良惡性腫瘤的彩超鑒別要點(diǎn),惡性腫瘤多為血供豐富,分布紊亂,顯示穿支血管(從周邊進(jìn)入內(nèi)部),RI>0.

23、7。但小乳癌.合并壞死或硬化明顯的惡性腫瘤內(nèi)部無或少許血流.良性腫瘤常表現(xiàn)為周邊血流,無穿支血管,內(nèi)部少量分布規(guī)則的血流,RI<0.7. 對(duì)良惡性腫物的鑒別內(nèi)部血流較周邊的更有意義需注意炎性包塊血供可較為豐富,微小鈣化的判斷及其臨床意義,惡性鈣化:典型惡性鈣化常表現(xiàn)為微小鈣化(針尖樣鈣化), 后方無聲影,呈簇狀分布.但超聲發(fā)現(xiàn)微小鈣化無論從大小還是從數(shù)量上都明顯不及鉬靶X線攝像. 良性鈣化:粗大的斑塊狀或角狀鈣化伴后方聲影

24、,十二、乳腺畸形,臨床常見的有副乳、乳房肥大癥。為先天發(fā)育異常和患者體內(nèi)激素水平異常所致。副乳分為完全型和不完全型。,本章重點(diǎn),乳腺的基本解剖急性乳腺炎的超聲特點(diǎn)乳腺小葉增生的臨床特點(diǎn)及超聲診斷要點(diǎn)乳腺纖維瘤的超聲診斷要點(diǎn)乳腺癌的超聲診斷要點(diǎn)乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷,附：男性乳腺發(fā)育,男性乳腺發(fā)育（mammary hyperrophy of the male）是指男性在各年齡階段因不同的原因出現(xiàn)單側(cè)或者雙側(cè)乳腺發(fā)育。本病多見

25、于青春期及老年期，多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)可以為雙側(cè)。表現(xiàn)為一側(cè)或者雙側(cè)乳房增大，中央?yún)^(qū)隆起，局部捫及盤狀腫物，直徑2～4cm，界限清晰，質(zhì)地柔韌，有輕壓痛、脹痛或者刺痛，臨床可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。,原發(fā)性乳腺肥大可見于新生兒、青春期和老年期。青春期男性乳腺發(fā)育一般為雙側(cè)對(duì)稱性，大多可以自行消退。老年男性乳腺發(fā)育者，常為不明原因出現(xiàn)單側(cè)乳房乳房增大，少數(shù)患者呈雙側(cè)對(duì)稱性增大，無明顯腫塊，形如青春發(fā)育期的乳房，雖然發(fā)育明顯，但乳頭仍成男性形

26、。常在1～2年內(nèi)自行消失。,繼發(fā)者乳腺發(fā)育者可見于先天性無睪、Kline女性。Elter綜合癥（一種小睪丸疾病）、睪丸女性化、Reifenstein綜合癥（一種不完全男性假兩性畸形）、真良性畸形、病毒性睪丸炎、創(chuàng)傷后引起睪丸萎縮、特殊類型的睪丸腫瘤、腎上腺腫瘤、甲亢、重癥型肝炎和肝硬化引起的B族維生素缺乏癥、性腺功能減退和因患前列腺癌、前列腺增生癥或者變性手術(shù)后而長(zhǎng)期服用雌激素等。,超聲表現(xiàn),超聲表現(xiàn)：根據(jù)增生程度不同而表現(xiàn)各異。腫塊

27、較小者，表現(xiàn)為乳頭和乳暈深面盤狀低回聲腫塊，范圍多在二厘米左右，厚度多在一厘米以內(nèi)，邊界清晰規(guī)整，捫診質(zhì)地偏硬腫塊較大者，直徑常大于二厘米，厚度大于一厘米，捫診質(zhì)地較軟，其聲像圖表現(xiàn)類似女性青春期腺體層結(jié)構(gòu)，呈不均勻稍弱回聲，邊界較清晰，一般無導(dǎo)管擴(kuò)張。乳腺發(fā)育良好者，與女性乳腺聲像圖相似。良性增生者腫塊常乳頭為中心對(duì)稱性生長(zhǎng)，邊界清楚。 男性乳房發(fā)育,增生的部位一般在乳頭和乳暈的下方，且與乳頭緊密相連，以單側(cè)多見?；颊叽蠖鄾]有什