乳腺mr檢查序列的選擇及乳腺疾病的診斷與鑒別診斷

1、乳腺MR檢查序列的選擇及乳腺疾病的診斷與鑒別診斷,吳道清 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院 2009-03-04,,《3. 0TMR乳腺專用線圈在其檢查中的臨床應(yīng)用》

2、 陳家榮,劉　波 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 實用醫(yī)技雜志 2008年9月25期 《MRI不同成像序列檢查乳腺的比較》 張愛蓮，韓邵軍 解放軍總醫(yī)院放射診斷科

3、 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2008年11月6期 《乳腺非腫瘤性病變的MRI表現(xiàn)》 馬捷, 楊忠, 朱進 暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院

4、 放射學(xué)實踐2008年6月6期 《磁共振1H波譜在乳腺腫瘤中的應(yīng)用現(xiàn)狀》 鄧佳敏(綜述) ,賈文霄(審校)新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科 醫(yī)學(xué)綜述2008年12月23期,,乳腺癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中居第

5、二位，近年來在我國大城市的發(fā)病率呈上升趨勢，已有超過宮頸癌的趨勢,且發(fā)病年齡年輕化，是威脅女性身體健康和生活品質(zhì)的重大危險因素之一。,,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是改善預(yù)后的重要因素，而影像學(xué)檢查在乳腺癌早期檢出及早期診斷中具有舉足輕重的作用。,,目前傳統(tǒng)的乳腺無創(chuàng)檢查手段有鉬靶攝片、超聲、CT及MRI。 ----鉬靶攝片存在對其胸壁處的腫塊易遺漏,對致密型乳腺腫塊對比度差及細小腫塊不能發(fā)現(xiàn)等缺點,雖然數(shù)字乳腺X線機的出現(xiàn)其

6、診斷敏感性和準確性有了提高,但是其診斷敏感度及準確度依然有限;,,超聲檢查對了解乳腺腫塊的部位大小、囊實性、良惡性、有無轉(zhuǎn)移提供良好的影像資料,可以提供有價值的信息,乳腺癌的超聲診斷符合率為83. 3% ,彩色血流多普勒可能幫助檢測腫塊及腫塊周圍的血流情況,但病灶較小時,診斷價值有限;,,CT檢查除可準確顯示乳腺原發(fā)病灶的形態(tài)、大小和部位,還可了解腫塊對皮膚和胸壁的浸潤程度,了解腋窩、胸骨旁和縱隔內(nèi)有無腫大淋巴結(jié),對乳腺癌的術(shù)前分期或術(shù)

7、后評價有較大價值,但是其掃描射線量大,一般不作首選;,,過去，由于對乳腺磁共振檢查價值的認知度較低，檢查價格又相對昂貴，其檢查數(shù)量相對較少。近年來，隨著對其價值認可度的提高及線圈技術(shù)的發(fā)展，尤其是多通道乳腺線圈的應(yīng)用，不僅使信噪比明顯提高，成像速度也明顯加快，乳腺磁共振檢查也成為愈來愈普遍的一項檢查技術(shù)。,MR乳腺檢查序列的選擇,MRI檢查具有良好的組織分辨力 ,是一種無創(chuàng)傷、可重復(fù)實施的檢查方法 ,在乳腺疾病的篩查、診斷、選擇治療方案

8、、判斷療效、評價預(yù)后等方面起著重要的作用 。,,但 MRI檢查序列多 ,檢查時間長 ,體位特殊 ,患者常不易接受。為了能充分發(fā)揮 MRI設(shè)備的優(yōu)勢 , 應(yīng)充分發(fā)揮MRI各序列在診斷乳腺疾病上的價值，盡量減少不必要的檢查序列。,不同掃描序列的特點及在鑒別診斷中的應(yīng)用,,T1WI與T2WI-FS的應(yīng)用,T1WI序列可清晰地顯示乳腺腺體的低信號和腺體間脂肪的高信號，形成良好對比,而且T1WI對局部乳腺皮膚的增厚顯示較好。,,T1WI在乳腺癌浸

9、潤造成的腺體間脂肪組織信號的降低、胸壁軟組織間脂肪信號的中斷或消失以及乳腺炎性病變時腺體間脂肪信號的模糊等均可較好顯示。,,T2WI-FS序列由于高信號的脂肪被抑制，能更好的顯示病灶，大多數(shù)病灶在T2WI-FS 上表現(xiàn)為等或稍高信號。對一些特征性病變?nèi)缒夷[、腫瘤壞死囊變及出血等T1WI及T2WI-FS均可較好顯示。,,但多數(shù)病灶在T1WI和T2WI-FS上邊界不清，與周圍正常腺體結(jié)構(gòu)不易區(qū)分，不能顯示其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對病變定性的價值有限。

10、,擴散加權(quán)成像（ DWI）的應(yīng)用,DW I是目前唯一能觀察活體分子微觀運動的成像方法 ,它從分子水平反映人體組織空間組成的信息和病理、生理狀態(tài)下各組織成分水分子功能變化 ,能檢測出與組織含水量改變有關(guān)的形態(tài)學(xué)和生理學(xué)的早期改變。,,大多數(shù)病灶在 DW I圖像上表現(xiàn)為高信號和 ADC值降低 。 ADC值測量顯示良、惡性病灶間有明顯的差別 ,一些研究表明惡性病灶 ADC值平均 約1. 01,良性病灶 ADC值平均約1. 35。,,但是由于

11、DW I序列圖像易變形、信噪比較差 ,常造成小病灶的漏診 ，而且良惡性腫瘤的ADC值有部分重疊，因此，診斷時要結(jié)合其他序列。,動態(tài)增強掃描的應(yīng)用,MRI動態(tài)增強檢查對乳腺病變的診斷準確性最高，是乳腺MR檢查中最成熟和最重要的方法。能增加病灶的檢出率、清晰顯示病灶的形態(tài)特征、浸潤范圍及內(nèi)部病灶特征結(jié)構(gòu)，有利于病變良惡性的鑒別診斷 。,,早期快速強化是大多數(shù)惡性腫瘤的增強模式，尤其是在早期病變周邊的環(huán)形強化是乳腺癌的特征表現(xiàn)。,,,動態(tài)增強

12、的時間-信號曲線可分三型：一為單相型，即緩慢上升型；二為平臺型；三為速升下降型。其中一型為良性病變，三型為惡性病變，二型良惡性有部分重疊。,,隨著MR技術(shù)的發(fā)展，時間分辨率及空間分辨率的提高，動態(tài)增強掃描不僅可提供病變的血供特點，并且可進行乳腺腫瘤的供血動脈成像。強化后剪影圖像對血管的顯示清楚。,,,乳腺強化的剪影圖,,,研究表明， T1W I和 T2WI-FS對病灶的檢出低于 DW I和動態(tài)增強掃描序列，動態(tài)增強掃描雖然對良惡性病灶鑒

13、別上有一些重疊，但對病灶的檢出率幾乎為100%。,磁共振波譜（MRS）的應(yīng)用,MRI平掃是對乳腺病變形態(tài)學(xué)研究，動態(tài)增強掃描是是對血流動力學(xué)研究，其對乳腺病變診斷準確率較高，但有部分病例尚有重疊，還不能完全滿足臨床的需要。因此，對能反映病變生化代謝信息的MRS備受關(guān)注。,,MRS技術(shù)要求的關(guān)鍵是設(shè)備的抑水、抑脂及勻場性能。MRS質(zhì)量受水的影響非常大，必須抑制水產(chǎn)生的高信號，從而使其它代謝的波峰充分顯示。另外，乳腺組織含有大量的脂肪，較高

14、的脂肪峰會干擾代謝產(chǎn)物波峰的出現(xiàn)，因此，設(shè)備要有良好的抑脂性能。,,而且MRS對磁場均勻性要求很高，均勻的磁場是獲得可析性波譜的重要前提。,MRS在乳腺癌中的應(yīng)用價值,目前應(yīng)用MRS鑒別乳腺腫瘤的良惡性主要是根據(jù)有無膽堿峰。－－膽堿是細胞膜磷脂代謝的成分之一，主要功能是參與細胞膜運輸及擴散功能，與細胞和組織的多種代謝途徑相關(guān)。正常乳腺上皮發(fā)生惡變時，乳腺上皮細胞的膽堿磷脂代謝發(fā)生改變，導(dǎo)致膽堿升高。,,浸潤性導(dǎo)管癌，TIC呈持續(xù)上升，

15、于3. 23 ppm可探及明顯Cho峰,,導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病，TIC呈速升下降型，3. 23 ppm處未見Cho峰,,MRS還可用于診斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，已發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)的膽堿水平明顯升高。應(yīng)用MRS監(jiān)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的生化改變，能構(gòu)監(jiān)測到常規(guī)組織病理學(xué)所不能發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。,,MRS還可用于檢測乳腺癌輔助化療反應(yīng)的治療效果。研究發(fā)現(xiàn)治療前78%的乳腺癌患者出現(xiàn)膽堿峰，接受輔助化療后89%的患者出現(xiàn)膽堿峰的降低或消

16、失。,,但是膽堿峰并非乳腺惡性腫瘤特異表現(xiàn)，部分無癥狀志愿者和母乳期女性也可出現(xiàn)膽堿峰。應(yīng)用MRS鑒別乳腺良惡性腫瘤及進行化療后療效評價仍有一定困難和限度。,,而且目前MRS成像技術(shù)仍受到諸多因素的制約和影響，如磁場均勻度、病變大小和掃描過程中患者不自主體位變動等。故MRS在乳腺上的應(yīng)用還需進一步的研究及技術(shù)上的改進。,,由于乳腺 MRI檢查體位特殊 ,檢查時間相對較長，應(yīng)盡量減少不必要的序列 ,縮短掃描時間。首先 T1W I、T2W

17、I-FS應(yīng)列為MRI檢查的常規(guī)序列，DW I序列掃描時間短，對病灶檢出敏感性高，通過測量 ADC值，對鑒別良、惡性病灶起著不可缺少的作用。,,T1WI-FS動態(tài)增強掃描對病灶的檢出、定位和定性起著決定性的作用。MRS可作為一些定性困難的病變的一個有益補充。,乳腺疾病的診斷與鑒別診斷,,慢性炎癥,慢性乳腺炎常由急性炎癥治療不及時或不當(dāng)發(fā)生壞死、液化后形成，也可由低毒力細菌感染而成。病變較廣泛，腺體充血、水腫并有大小不等的膿腔形成，增生的纖

18、維組織圍繞透亮的膿腔，有時慢性乳腺炎癥和乳腺癌的鑒別較難。,,臨床均可觸及質(zhì)硬、活動差，與周圍組織界限不清的腫塊。MR上T1WI呈等低混雜信號，T2WI呈高信號，增強后明顯強化。伴有膿腔形成T2WI高信號可伴有多發(fā)灶性低信號影，增強不均勻強化。,,女,34 歲,右乳巨大腫塊20 天,質(zhì)硬,與皮膚粘連,FS23D2FLASH T1WI 增強序列,病變明顯強化,血管影增多,皮下脂肪模糊,累及腺體后方間隙,經(jīng)核芯針穿刺診斷為乳腺炎癥,并多發(fā)小

19、膿腫形成。,乳腺囊性增生癥,乳腺囊性增生癥是女性最常見的非炎癥性、非腫瘤性病變，常見于中年婦女，臨床主要表現(xiàn)為乳腺組織局部增厚、邊界不清的腫塊或多個大小不等的結(jié)節(jié)，可有疼痛或乳頭溢液，大部分與月經(jīng)周期有關(guān)系。,,MR表現(xiàn)為：T1WI和T2WI呈均勻等信號，被高信號的脂肪包圍環(huán)繞，內(nèi)部見低信號的纖維分隔，脂肪抑制序列清晰顯示乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)自乳頭向后方呈樹枝狀分布，增強后呈彌漫性斑點狀強化或小片狀強化。,,女,47 歲,雙乳漲痛1 年,觸及廣

20、泛結(jié)節(jié)樣腺體增生。FS23D2FLASH T1WI 矢狀序列,雙側(cè)乳腺增強后,腺泡呈彌漫性斑點狀強化。,囊 腫,呈圓形或橢圓形，邊緣清晰，周圍腺體呈受壓推移改變，表現(xiàn)為液體信號。T1WI呈低信號，T2WI呈明亮高信號，增強后囊液不強化，囊壁邊緣輕度強化。單純的囊腫較易診斷。,術(shù)后瘢痕,乳腺術(shù)后瘢痕表現(xiàn)為局限性腺體聚攏或星芒樣改變，導(dǎo)管及分支失去樹枝狀由粗到細分布規(guī)律，未形成腫塊，無病變實體。T1WI呈等信號，T2WI呈等信號或低信號

21、，增強瘢痕與周圍腺體均無強化或輕度強化。應(yīng)注意與術(shù)后復(fù)發(fā)鑒別。,,女,42 歲,右乳內(nèi)上象限腫塊切除術(shù)后18 個月。FS23D2FLASH T1WI 矢狀增強序列,右側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)紊亂,腺體向中心糾集,但無病變實體,無早期強化。,乳腺癌,乳腺癌大部分發(fā)生在中老年女性，高峰年齡為45-50歲。早期主要表現(xiàn)為無痛性、單發(fā)的腫塊。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不清。晚期可有皮膚凹陷，形成“酒窩癥”，乳頭凹陷及皮膚“桔皮樣”改變。乳腺癌的

22、轉(zhuǎn)移首先發(fā)生在腋窩淋巴結(jié)。,,MRI多表現(xiàn)為形狀不規(guī)則的星芒狀、蟹足樣T1低、T2 高信號影, 與周圍組織分界不清且內(nèi)部信號不均勻。腫瘤累及乳頭及輸乳管可出現(xiàn)乳頭凹陷征, 并可見增粗的輸乳管條索與病變相連。腫瘤累及胸肌及其筋膜時, 可見病變與肌肉間脂肪線消失, 蟹足樣毛刺伸入正常胸壁結(jié)構(gòu)中。,,MRI對乳腺疾病的診斷主要依據(jù)其形態(tài)和邊緣特征：1. 邊緣為不規(guī)則毛刺狀;2. 環(huán)形強化與乳腺癌高度相關(guān)；3. 內(nèi)部不均勻強化和內(nèi)部強化的

23、分隔；4. 柄狀強化通常為低度惡性；5. 邊緣光滑，局部結(jié)節(jié)狀強化提示良性。,,患者 滕順玉年齡 49ID號 0969389,,,,,,,,,,,“右乳改良根治標(biāo)本”：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，原可疑小葉癌組織處，經(jīng)免疫組化證實為導(dǎo)管癌。腋窩淋巴結(jié)（0/17）未見癌轉(zhuǎn)移。,,患者 陳小興年齡 32ID號 129209,,,,,,,,,經(jīng)手術(shù)證實為乳腺的化膿性感染性炎癥.,,,患者 林佳慧年齡 19ID號 14535379,,,,