脊髓損傷最終版ppt課件

1、,,,,脊髓脊髓損傷脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定脊髓損傷的康復(fù)問(wèn)題和治療,脊柱的結(jié)構(gòu),功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓25個(gè)脊椎： 頸椎7個(gè) 胸椎12個(gè) 腰椎5個(gè) 骶椎1個(gè)（5節(jié)）,脊柱,脊髓,功能：神經(jīng)功能的上傳下達(dá)30個(gè)節(jié)段，長(zhǎng)約45cm 頸髓8節(jié) 胸髓12節(jié) 腰髓5節(jié) 骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織,脊髓的解剖,一、位置和

2、外形,（一）位置：位于椎管內(nèi) 上端平枕骨大孔處與延髓相連 下端(成人)平第1腰椎體下緣,（二）外形： 兩個(gè)膨大：頸膨大（C5-T2） 腰骶膨大 （L1-S2）,8條溝：,前正中裂 1后正中溝 1前外側(cè)溝 2后外側(cè)溝 2后中間溝 2,前正中裂,,前外側(cè)溝,,后正中溝,,頸膨大,,,后中間溝,,,后外側(cè)溝,腰骶膨大,終絲,脊髓圓錐終絲馬尾 脊

3、神經(jīng) （31對(duì)）前根 （運(yùn)動(dòng)）后根 （感覺(jué)）,后正中溝,,脊髓圓錐,,終絲,,馬尾,,終絲,,第一骶神經(jīng),,后根,,前根,,后正中溝,,傳入神經(jīng),,傳出神經(jīng),,后根,,脊神經(jīng),,前根,,前外側(cè)溝,,脊神經(jīng)節(jié),,前正中裂,,脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系,脊髓節(jié)段:每一對(duì)脊神經(jīng)及其前、后根的根絲附著范圍的脊髓構(gòu)成一個(gè)脊髓節(jié)段。,31個(gè)脊髓節(jié)段： C8、T12、L5、S5、Co1,C1 - C4 （＝） 與同

4、序數(shù)椎骨相對(duì)C5 - T4 （－1） 與同序數(shù)的上1節(jié)椎體相對(duì)T5 - T8 （－2） 與同序數(shù)的上2節(jié)椎體相對(duì)T9 - T12 （－3） 與同序數(shù)的上3節(jié)椎體相對(duì) L1 - L5 （T10 ~ 12) 與第10 ~ 12胸椎相對(duì)S1 - Co （L1） 與第一腰椎相對(duì),創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：動(dòng)脈炎

5、、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤(pán)突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。,脊髓損傷--即刻損傷,中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)部分,脊髓損傷--繼發(fā)性損傷,血壓下降+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降--局部缺血神經(jīng)毒素物質(zhì)氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì),損傷后幾分鐘血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，出現(xiàn)水腫、缺血和繼發(fā)性損害12h后出現(xiàn)巨噬細(xì)胞侵潤(rùn)等炎性反應(yīng)72h達(dá)高峰，致使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

6、壞死、軸突變性和分解。 不可逆！,脊髓再生,完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生頓挫（stunning）：短時(shí)間的功能喪失冬眠（hibernating）：長(zhǎng)時(shí)間的功能喪失脊髓細(xì)胞有可能在一段時(shí)間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況,,評(píng)定常見(jiàn)的方法： Frankel分級(jí) ASIA分級(jí),程度完全性：脊髓休克結(jié)束后骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能仍完全消失。不完全性：骶段保留部分感覺(jué)

7、或/和運(yùn)動(dòng)功能。,脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下的脊髓神 經(jīng)功能完全喪失。持續(xù)時(shí)間一般是數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久判斷脊髓休克的指標(biāo)：球肛門反射（刺激龜頭或陰蒂引起肛門括約肌反射性收縮），該反射一旦出現(xiàn)，提示休克已經(jīng)結(jié)束,脊髓休克,骶段保留,脊髓骶段保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能骶部感覺(jué)：肛門粘膜皮膚連接處和深部肛門感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能：肛門外括約肌自主收縮,A：完全損傷：骶段S4、5無(wú)任何運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能保留。B：不完全損傷：脊髓功能

8、損傷平面以下至骶段S4、5無(wú)運(yùn)動(dòng)功能而有感覺(jué)的殘留。C：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但一半以下關(guān)鍵肌在的肌力在3級(jí)以下。D：不完全損傷：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且一半以上關(guān)鍵肌肌力均大于或等于3級(jí)。E：正常：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能正常。,平面 身體雙側(cè)正常感覺(jué)+運(yùn)動(dòng)功能的最低脊髓節(jié)段。（總損傷平面） 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。,

9、平面 感覺(jué)平面：感覺(jué)完全正常的最低脊髓節(jié)段 運(yùn)動(dòng)平面：肌力>3級(jí)且該節(jié)段以上節(jié)段肌力≧4級(jí)的神經(jīng)節(jié)段。,運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運(yùn)動(dòng)平面積分：增加評(píng)估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分,C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1 小指外展肌(小

10、指外展肌),運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵肌（上肢）,L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長(zhǎng)伸趾肌(趾長(zhǎng)伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚(yú)肌),運(yùn)動(dòng)平面-關(guān)鍵肌（下肢）,Ｃ2 枕骨粗隆 Ｃ3 鎖骨上窩 Ｃ4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部 Ｃ5 肘前窩的外側(cè)面 Ｃ6 拇指 Ｃ7 中指 Ｃ8 小指,

11、感覺(jué)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（上）,Ｔ1 肘前窩的尺側(cè)面 Ｔ2 腋窩 Ｔ3 第三肋間 Ｔ4 第四肋間(乳線) Ｔ5 第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間) Ｔ6 第六肋間(劍突水平),感覺(jué)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）,Ｔ7 第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間) Ｔ8 第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間) Ｔ9 第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間) Ｔ10 第十肋間(臍水平) Ｔ11 第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間) Ｔ12

12、 腹股溝韌帶中部,感覺(jué)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（中）,Ｌ1 Ｔ12 與Ｌ2 之間上1/3處 Ｌ2 大腿前中部 Ｌ3 股骨內(nèi)上髁 Ｌ4 內(nèi)踝 Ｌ5 足背第三跖趾關(guān)節(jié) S1 足跟外側(cè) S2 腘窩中點(diǎn) S3 坐骨結(jié)節(jié),感覺(jué)平面-關(guān)鍵點(diǎn)（下）,感覺(jué)檢查包括身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查2

13、種感覺(jué)，即針刺覺(jué)和輕觸覺(jué)，并按3個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分。即：①0＝缺失；②1=障礙（部分障礙或感覺(jué)改變，包括感覺(jué)過(guò)敏）；③2=正常；④NT＝無(wú)法檢查。針刺覺(jué)檢查常用一次性安全針。輕觸覺(jué)檢查用棉花。在針刺覺(jué)檢查時(shí)，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的感覺(jué)應(yīng)評(píng)為0級(jí)。兩側(cè)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下（見(jiàn)圖）。,除對(duì)這些兩側(cè)關(guān)鍵點(diǎn)的檢查外，還要求檢查者作肛門指檢測(cè)試肛門外括約肌。感覺(jué)分級(jí)為存在或缺失（即在病人的圖上記錄有或無(wú)）。該檢查用于判定損傷是完全性還是

14、不完全性。,,神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)。T2—L1損傷無(wú)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺(jué)平面來(lái)確定。C4損傷可以采用膈肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。,其他評(píng)定,ROMAshworthBarthelFIM心理功能測(cè)定生活質(zhì)量評(píng)定,功能轉(zhuǎn)折平面C4---------呼吸問(wèn)題C8-T1-----生活自理T10-T12—治療性步行L1-L2------功能性步行（家庭）L3----------功能性步行

15、（社區(qū)）,康復(fù)治療原則,1、早期開(kāi)始：生命征穩(wěn)定后即可開(kāi)始康復(fù)治療；2、循序漸進(jìn)，從易到難；3、依患者目前功能情況，制定及調(diào)整康復(fù)方案；4、力量與耐力訓(xùn)練；5、全面康復(fù),上下樓梯訓(xùn)練 平地行走訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練(以LIADL為主）

16、 站立平衡訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài),原地步行） 坐-起訓(xùn)練（坐位平衡,站起-坐下） 認(rèn)知功能訓(xùn)練

17、 床-椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練    ADL訓(xùn)練 (BADL為主） 床上坐起及床邊坐位訓(xùn)練(靜態(tài)/動(dòng)態(tài)）床上運(yùn)動(dòng)(良姿位,主動(dòng)/被動(dòng)）脊髓損傷康復(fù)治療程序示意圖注：BADL： 基本日常生活活動(dòng) LIADL：復(fù)雜日常生活活動(dòng),,,,,,,,,,,,,,,,脊髓損傷的早期康復(fù),一般是發(fā)病后6～8周內(nèi)，此階段壓瘡、痙攣及呼吸道問(wèn)題的

18、預(yù)防是最重要的，ADL訓(xùn)練可以啟動(dòng)，另外對(duì)病人及家屬著重于未來(lái)治療項(xiàng)目教育也必須開(kāi)始，神經(jīng)損傷水平變化的監(jiān)測(cè)也是日常治療的一部分?？祻?fù)目標(biāo)：1、保持呼吸道清潔與暢通； 2、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度和癱瘓肌肉長(zhǎng)度； 3、加強(qiáng)失神經(jīng)癱瘓肌及膈肌的力量； 4、預(yù)防壓瘡。,脊髓損傷的早期康復(fù),康復(fù)措施：1.呼吸道護(hù)理 深呼吸技術(shù)、震動(dòng)、扣擊、 間歇性正壓呼吸，輔助咳嗽技術(shù)均可適時(shí)

19、 應(yīng)用。2.主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)功能位。3.皮膚護(hù)理，定時(shí)轉(zhuǎn)換體位，預(yù)防壓瘡。,脊髓損傷的早期康復(fù),4.選擇性肌力訓(xùn)練 四肢癱患者，重點(diǎn)在于三角肌前部，肩伸肌，肱二頭肌，斜方肌下部；如有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，橈側(cè)腕伸肌，胸大肌也應(yīng)納入訓(xùn)練。 截癱患者，上肢所有骨骼肌都應(yīng)訓(xùn)練加強(qiáng)，重點(diǎn)在肩下降肌，肱三頭肌，背闊肌。,脊髓損傷的早期康復(fù),5.直立活動(dòng) X線檢查骨折已趨穩(wěn)定或充分的內(nèi)固定后進(jìn)行直立活動(dòng)。(為防止體位性低血壓，利

20、用搖床、斜床漸進(jìn)性適應(yīng)。采用彈性繃帶包扎或穿彈力襪，加速下肢靜脈淋巴回流。,6.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練,脊髓損傷的早期康復(fù),7、高壓氧治療 如患者全身狀況許可，應(yīng)于傷后盡快進(jìn)行（在脊髓中央壞死前）。可提高脊髓損傷節(jié)段血氧含量，提高血氧分壓，增加血氧彌散量，提高組織氧儲(chǔ)量，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的生成。,脊髓損傷的早期康復(fù),8、物理因子治療 對(duì)脊髓損傷患者功能恢復(fù)過(guò)程起輔助和促進(jìn)作用，并能預(yù)防和減輕并發(fā)癥。根據(jù)病情，選用超聲

21、波，低中頻脈沖電，磁療，光療等，以及按摩，針灸。,,脊髓損傷中后期康復(fù),一般指發(fā)病后8～12周。此期目標(biāo)、評(píng)估方法基本同前，訓(xùn)練重點(diǎn)是獲得姿勢(shì)控制和平衡能力。(一)康復(fù)目標(biāo) 同急性期，進(jìn)一步得到改善。(二)康復(fù)評(píng)定 繼續(xù)定期進(jìn)行急性期評(píng)定項(xiàng)目，由于允許進(jìn)行較大的活動(dòng)度，應(yīng)完成肌力、ROM、功能性技巧等特殊檢查。應(yīng)告訴病人逐步承擔(dān)皮膚檢查的責(zé)任。一旦能進(jìn)行輪椅活動(dòng)，要進(jìn)行心血管耐力的評(píng)定(應(yīng)考慮年齡、性別、心臟病史等)。,脊

22、髓損傷中后期康復(fù),(三)康復(fù)方法1.繼續(xù)前期活動(dòng)2.墊上訓(xùn)練：坐位平衡、支撐轉(zhuǎn)移、自主翻身、穿脫衣褲等,脊髓損傷中后期康復(fù),墊上運(yùn)動(dòng)原則： 技能從簡(jiǎn)單到復(fù)雜；將整個(gè)項(xiàng)目分解成為簡(jiǎn)單動(dòng)作，完成后再合成整體訓(xùn)練；使用上肢、手活動(dòng)、健存肌肉代替加強(qiáng)無(wú)力或乏力肌肉，如果可能，鍛煉期間運(yùn)用體重作為阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練；肌群應(yīng)在他們發(fā)揮功能性作用的姿勢(shì)下進(jìn)行。,脊髓損傷中后期康復(fù),3、平行桿內(nèi)練習(xí)，減重訓(xùn)練,脊髓損傷中后期康復(fù),4、拐杖步

23、行訓(xùn)練：擺至步、擺過(guò)步、四點(diǎn)步,脊髓損傷中后期康復(fù),5、輪椅訓(xùn)練：輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅減壓、輪椅驅(qū)動(dòng)等,脊髓損傷中后期康復(fù),輪椅減壓,脊髓損傷中后期康復(fù),輪椅驅(qū)動(dòng),脊髓損傷中后期康復(fù),6、康復(fù)工程的應(yīng)用,脊髓損傷中后期康復(fù),,脊髓損傷中后期康復(fù),7、作業(yè)治療 不僅是使患者恢復(fù)部分甚至全部生活自理能力，而且應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步使其恢復(fù)某種職業(yè)工作能力。,,脊髓損傷中后期康復(fù),脊髓損傷中后期康復(fù),8、環(huán)境改造 包括通道的無(wú)障礙設(shè)計(jì)，廚

24、房、衛(wèi)生間、臥室的改造等等。,肌肉癱瘓：原因：失神經(jīng)支配和廢用性治療：功能訓(xùn)練、步行輔助器、功能電刺激,原因：肌肉縱向萎縮和肌腱彈力纖維縮短 治療：牽張訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)等,關(guān)節(jié)攣縮畸形：,原因：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變往往合并脊髓中樞興奮性失控，導(dǎo)致肌張力過(guò)高、活動(dòng)過(guò)度活躍或痙攣,肌痙攣,導(dǎo)致較強(qiáng)的皮膚剪力→皮膚損傷或壓瘡關(guān)節(jié)活動(dòng)限制而影響日常生活活動(dòng)股內(nèi)收肌痙攣影響大小便及會(huì)陰部衛(wèi)生誘發(fā)疼痛或不適,股四頭肌痙攣有助于患者的站

25、立和行走膀胱和腹部肌肉痙攣有助于排尿下肢肌肉痙攣有助于防止直立性低血壓預(yù)防深靜脈血栓形成,1、減少痙攣加重的因素；2、堅(jiān)持關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及牽伸技術(shù)；3、進(jìn)行治療性的主動(dòng)訓(xùn)練；4、配合電療、水療、按摩、針灸及矯形器使用；5、藥物,痙攣的康復(fù)處理,原因：感覺(jué)障礙、身體活動(dòng)障礙、血液循環(huán)障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙等相關(guān)。 治療：定時(shí)翻身、氣墊床、合理體位、個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng),中樞性和軀體性，影響生活質(zhì)量 藥物、理療、作業(yè)治療、心理治療,疼

26、痛,胸6平面以上的脊髓損傷患者往往會(huì)發(fā)生自主神經(jīng)反射紊亂。其特點(diǎn)是突然出現(xiàn)的血壓升高、面部潮紅、頭痛、心動(dòng)過(guò)緩和過(guò)度出汗，常伴有焦慮。自主神經(jīng)反射紊亂是由于損傷平面的傷害性刺激引起自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)所致。常見(jiàn)誘因有膀胱和(或)直腸脹滿、膀胱感染和大便填塞等。,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙：,不同程度 ，嚴(yán)重影響心理和生活質(zhì)量,性生活/生育,留置尿管：早期急救和休克期間歇性導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿代替無(wú)菌導(dǎo)尿，膀胱容量不超過(guò)500ml，4-6h一次，每1

27、-2周查尿常規(guī)。WBC>10/HP應(yīng)用抗菌素，保持排尿通暢或留置尿管反射性排尿：膀胱訓(xùn)練，刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)。不可盲目進(jìn)行。腹壓排尿：手術(shù)治療：結(jié)構(gòu)性手術(shù)和神經(jīng)性手術(shù)（造瘺術(shù)：膀胱痙攣容量很小并反復(fù)感染者),膀胱功能障礙,直腸功能障礙,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)通便藥物的應(yīng)用,小結(jié),脊髓損傷的生理、病因病理脊髓損傷的康復(fù)評(píng)定及康復(fù)目標(biāo)脊髓損傷的康復(fù)問(wèn)題及治療,重點(diǎn)掌握,脊髓和脊柱的對(duì)應(yīng)關(guān)系？脊髓休克的定義及休克結(jié)束期的標(biāo)志？脊