南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)影像精品課程之肺結(jié)核

1、肺結(jié)核,南大一附院影像科 王敏,總論,肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過(guò)程中病變的演變，均具有重要作用。痰菌陰性且X射線診斷表現(xiàn)不典型時(shí)，將肺結(jié)核誤診為其他疾病者并不少見(jiàn)。因而，肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫(yī)生值得重視的實(shí)際問(wèn)題。,在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于,{,,滲出性病變?cè)鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變,{,

2、結(jié)核菌的數(shù)量 結(jié)核菌的毒力 機(jī)體的抵抗力 機(jī)體的過(guò)敏性,肺內(nèi)基本病變性質(zhì),肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同

3、的類(lèi)型。以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變?cè)缙冢驒C(jī)體的免疫力低下、細(xì)菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。,以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化。典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死，其外圍可見(jiàn)類(lèi)上皮細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，最外圍為淋巴細(xì)胞。,以變質(zhì)為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發(fā)展而來(lái)，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體

4、抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。,臨床表現(xiàn),可無(wú)任何臨床癥狀： 局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。 全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。 伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。,結(jié)核病的分類(lèi),1. 原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型) 原發(fā)綜合征

5、 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 2. 血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型) 急性粟粒型 亞急性或慢性血行播散型,3. 繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型） 滲出浸潤(rùn)為主型 干酪為主型 空洞

6、為主型4. 結(jié)核性胸膜炎 (Ⅳ型) 結(jié)核性干性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性膿胸,5. 其它肺外結(jié)核(Ⅴ) 骨結(jié)核 腎結(jié)核 腸結(jié)核

7、 結(jié)核性腦膜炎,肺結(jié)核—臨床分期,進(jìn)展期： -- 新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變 -- 病變較前增大增多 -- 新出現(xiàn)空洞或空洞增大 -- 痰內(nèi)結(jié)核菌陽(yáng)性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。,肺結(jié)核—臨床分期,好轉(zhuǎn)期： --病變較前縮小；--空洞閉合或縮??；-- 痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。 穩(wěn)定期：-- 病變無(wú)活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；-- 空洞

8、仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。 屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。,肺結(jié)核的基本X射線影像,云絮狀陰影 這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，與正常肺組織的界限不明確，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個(gè)小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎(chǔ)主要是滲出性肺泡炎。當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴(kuò)大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時(shí)易發(fā)生支氣管播散。,云絮狀陰影,肺結(jié)

9、核的基本X射線影像,肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影 這類(lèi)陰影的病理基礎(chǔ)比較復(fù)雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：①以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結(jié)節(jié)病灶。④纖維化和纖維性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不張。,肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影,肺結(jié)核的基本X射線影像,結(jié)節(jié)狀陰影 結(jié)節(jié)狀陰影是大體病理標(biāo)本上的小結(jié)節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚

10、，但也有結(jié)節(jié)狀病灶邊緣比較模糊。,結(jié)節(jié)狀陰影,,,肺結(jié)核的基本X射線影像,球形或腫塊陰影 其病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據(jù)結(jié)核瘤的起源不同，可將結(jié)核瘤分為四型：①肺炎型：起源于滲出浸潤(rùn)性病變。②肉芽腫型：起源于增生性病變。③空洞阻塞型： 由于空洞阻塞而引起；④支氣管型：由于較大支氣管結(jié)核病變向外發(fā)展而引起。,球形或腫塊陰影,肺結(jié)核的基本X射線影像,空洞影像

11、 急性空洞在X射線上表現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時(shí)給予有效的抗結(jié)核治療，急性空洞一般較易愈合。 在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現(xiàn)也有所區(qū)別。 凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。,空洞分類(lèi)

12、 蟲(chóng)噬樣空洞根據(jù)壁的厚薄分 薄壁空洞（壁厚〈3mm） 厚壁空洞（壁厚〉3mm）,{,蟲(chóng)噬樣空洞,薄壁空洞,厚壁空洞,肺結(jié)核的基本X射線影像,條索狀、星狀陰影及鈣化陰影 條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎(chǔ)是纖維化。條索狀陰影的長(zhǎng)短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個(gè)尖突，邊緣比較清楚。 鈣化陰影顯示為密度比

13、干酪樣病變更高的斑點(diǎn)狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似。,條索狀及鈣化陰影,原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）,原發(fā)綜合征 大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時(shí)在X射線片上可見(jiàn)原發(fā)病灶、增大的肺門(mén)淋巴結(jié)以

14、及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。,原發(fā)綜合癥,原發(fā)綜合癥,原發(fā)綜合癥,肺結(jié)核（Ⅰ）,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周?chē)姆谓M織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。,支氣管淋巴結(jié)結(jié)核,胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核,血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）,大量結(jié)核桿

15、菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。,急性粟粒性肺結(jié)核,在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻” ，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。,急性粟粒性肺結(jié)核,肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時(shí)間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或?yàn)樵錾缘模驗(yàn)闈B出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。,急性粟粒性肺結(jié)核,在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時(shí)

16、間不同，短者為3—5周，長(zhǎng)者需7—27個(gè)月，大多數(shù)病例需16個(gè)月左右。,急性粟粒性肺結(jié)核,急性粟粒性肺結(jié)核,急性粟粒性肺結(jié)核,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。,亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核,此型結(jié)核好

17、轉(zhuǎn)時(shí)，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時(shí)可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。,浸潤(rùn)型肺結(jié)核（Ⅲ）,最常見(jiàn)的類(lèi)型大多見(jiàn)于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結(jié)多不大,基本病變,滲出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纖維性病灶鈣化性病灶結(jié)核性空洞腫瘤樣病灶,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,滲出浸潤(rùn)為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見(jiàn)散在支氣管播散灶有時(shí)尚可見(jiàn)引流支氣管,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段

18、或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶?lèi)夯瘯r(shí)往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。,浸潤(rùn)型肺結(jié)核,浸潤(rùn)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時(shí)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。,春芽征,干酪為主型,①結(jié)核球表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多

19、發(fā)大小多為2cm～3cm其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻空洞者則以厚壁多見(jiàn)可見(jiàn)環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化與胸膜間可見(jiàn)粘連帶鄰近的可見(jiàn)衛(wèi)星病灶,右下肺結(jié)核球,右肺上葉結(jié)核球,結(jié)核球,右肺上葉結(jié)核球,干酪性肺炎,干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹鳌６喟l(fā)生在機(jī)體抵抗力極差、對(duì)結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或支氣管播散所致。,干酪性肺炎,在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見(jiàn)由

20、急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。,干酪性肺炎,此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時(shí)，病變難以控制，病人可迅速死亡。,干酪性肺炎,空洞為主型,鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶同側(cè)和／或?qū)?cè)可見(jiàn)支氣管播散病灶同側(cè)肺門(mén)上提，肺紋理向下呈垂柳狀多可見(jiàn)胸膜增厚，同側(cè)胸廓顯示塌陷

21、縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍,結(jié)核空洞,干酪性空洞可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為2—3cm。在X射線上表現(xiàn)為空洞壁較厚。,干酪性空洞,纖維性空洞亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約1—3mm。纖維空洞周?chē)袟l索狀陰影，這些X射線表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是纖維組織的增生。,纖維性空洞,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,此型由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病

22、的傳染源之一。,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,在胸片上可同時(shí)見(jiàn)到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門(mén)及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。,慢性纖維空洞型肺結(jié)核,由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。,結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）,結(jié)核性胸膜炎可見(jiàn)于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因

23、結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)。,當(dāng)胸膜表面僅有少量纖維素滲出時(shí)，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。胸下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。當(dāng)胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時(shí)，隨著液體量的多少、有無(wú)包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現(xiàn)。,左側(cè)胸腔積液,胸腔積液,水平裂積液,右上肺結(jié)核并右肺底積液,右包裹性積液,肺結(jié)核的不常見(jiàn)影像表現(xiàn),1．直徑大于4cm的結(jié)核瘤：

24、 巨大的干酪性病灶部分呈分葉狀邊緣鄰近胸膜可見(jiàn)粘連可伴放射冠狀索條較容易誤診為肺癌,2．肺段或肺葉陰影： 孤立的肺段或肺葉影多見(jiàn)于尖后段或背段也可見(jiàn)于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時(shí)可見(jiàn)空洞或支擴(kuò)肺段或肺葉體積縮小,3．縱隔和／或肺門(mén)淋巴結(jié)增大： ①兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大②肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫③一側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大④一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大不易與

25、結(jié)節(jié)病區(qū)別一側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大需與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別,增強(qiáng)掃描示隆突下、左肺門(mén)多發(fā)腫大融合呈團(tuán)塊影淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)為低密度影，左上葉開(kāi)口處見(jiàn)一外壓性氣管狹窄。左側(cè)管壁光滑，強(qiáng)化后清晰可見(jiàn)。,肺結(jié)核的并發(fā)癥,1．肺不張：①腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)壓迫所致②肺門(mén)淋巴結(jié)壞死破入支氣管③支氣管結(jié)核性潰瘍?nèi)庋啃纬?2．肺氣腫：①局限性肺氣腫②肺大泡③肺氣囊腫④代償性肺氣腫,3．支氣管結(jié)核：①肺內(nèi)的病灶擴(kuò)散侵及支氣管②空洞灶直接侵入引流支

26、氣管③鄰近干酪化淋巴結(jié)直接侵及④結(jié)核桿菌血行播散到支氣管,右上支氣管見(jiàn)阻塞，其管壁尚清晰可見(jiàn)，外徑未增大，管腔內(nèi)為干酪性物質(zhì)。,平掃示右中間支氣管壁增厚，內(nèi)徑減小，周邊見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)鈣化影，強(qiáng)化后示管壁外徑無(wú)增大。,平掃示左主支氣管變窄，無(wú)法看清后壁。增強(qiáng)后示左主支氣管前后壁均可見(jiàn)強(qiáng)化，管壁內(nèi)組織未見(jiàn)強(qiáng)化，管壁外徑未見(jiàn)增寬，內(nèi)徑變窄。,累及左主、左下支氣管，左下肺葉不張，內(nèi)見(jiàn)鈣化點(diǎn)。,右主支氣管內(nèi)見(jiàn)腫瘤樣新生物，病理為結(jié)核性肉芽腫。,

27、4．支氣管擴(kuò)張： 結(jié)核灶的纖維收縮支氣管被外力牽拉多見(jiàn)于兩肺上葉部累及2~3級(jí)支氣管,5．肺結(jié)核并發(fā)肺癌： 陳舊肺結(jié)核可產(chǎn)生瘢痕癌活動(dòng)性肺結(jié)核可并發(fā)肺癌,①肺癌浸潤(rùn)多呈密度較均勻的密度增高陰影，而結(jié)核病灶多夾雜有斑點(diǎn)狀和線條狀陰影②治療中某處病灶吸收，他處病灶反而擴(kuò)大反而進(jìn)展擴(kuò)大的病灶常提示很可能為肺癌③隨訪中肺內(nèi)出現(xiàn)直徑大于3cm的塊狀陰影 且其輪廓不規(guī)則時(shí)，應(yīng)考慮并發(fā)肺癌可能④成年患者病側(cè)肺門(mén)