肺部炎性假瘤病例

1、中山市中醫(yī)院放射科,2014年2月讀片,病史,患者 女性 54歲咳嗽、右側(cè)胸痛十余天入院查體：神清，精神可，皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大實驗室檢查（-）,,,平掃CT值29HU,增強80HU,,,,？,,,術(shù)后病理：,鏡下肺泡腔及肺泡間質(zhì)可見大量淋巴樣細胞，免疫標(biāo)記示LCA（+），CD3（+），CD68（+），CK（-），EMA（-），CD20（-）,TTF-1（-）,P63（-）,結(jié)合組織學(xué)圖像及免疫標(biāo)記結(jié)果，考慮

2、為炎性假瘤。,肺炎性假瘤肺炎性假瘤（IPL）是肺實質(zhì)內(nèi)的一種炎性增生性瘤樣病變，瘤體是成纖維細胞、漿細胞、巨噬細胞、組織細胞和泡沫狀細胞組成的肉芽腫。肺炎性假瘤影像學(xué)上分浸潤型、腫塊型（結(jié)節(jié)型），尤以腫塊型多見。,既往有感染史或感染癥狀，大多有呼吸道感染史及不規(guī)則抗生素治療史，提示肺炎性假瘤可能與濫用抗生素導(dǎo)致長期呼吸道感染有關(guān)。因此詢問患者呼吸道感染史很重要?；颊哂曳味嘤谧蠓危氯~多于上葉，肺葉的靠后部分多于靠前部分，符

3、合IPL源于慢性炎癥的解剖生理特點。,典型影像表現(xiàn),類圓形病灶，大部分邊緣光整、密度較均勻，可伴斑點狀鈣化，也可因小膿腫、空泡形成而表現(xiàn)密度不均勻。部分病灶不規(guī)則，邊緣模糊，可有毛刺, 一般為長毛刺，與肺癌周圍浸潤所致的短毛刺不同。 病灶多位于肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉間裂?？捎行啬ぴ龊?，但胸腔積液少見，與周圍型肺癌出現(xiàn)率較高的局限性“胸膜凹陷征”表現(xiàn)不同，對鑒別診斷有一定參考價值。,特殊征象,桃尖征，指腫塊邊緣可見形似桃尖的尖

4、角樣突起。平直征，指病變的中間某一層面可見一側(cè)邊緣平直呈刀切樣改變，或基于胸膜的方形征。病灶下緣散在結(jié)節(jié)征，即于病灶的下緣由單一的球灶移行為多個分散的結(jié)節(jié)影。動態(tài)觀察，病灶不變化或縮小,,,右下肺背段炎性假瘤，可見尖桃征，指向肺門方向,,,左肺下葉后基底段炎性假瘤，可見有淺分葉及平直征,,,左肺下葉后段炎性假瘤，病灶下緣見散在結(jié)節(jié)征（黑箭頭）,主要鑒別診斷,周圍型肺癌 （最重要！直接關(guān)系到治療的方法及手 術(shù)切除的

5、范圍）結(jié)核球肺梗死：楔形或類三角形實變影，尖端指向肺門，底部靠近胸壁。,周圍型肺癌,分葉征 ：多數(shù)為深分葉占65%（78/120），少數(shù)淺分葉占27%（78/120），肺炎性假瘤少數(shù)病例有淺分葉。毛刺征：有此征象病例占81%（98/120）。支氣管血管集束征：有此征象病例占60%（72/120）空洞征，有此征象病例占15%（18/120），多為偏心性內(nèi)壁不規(guī)則空洞。胸膜凹陷征，有此征象病例占48%（25/52）分葉征和

6、毛刺征同時出現(xiàn)為肺癌診斷可靠征象,左肺腺癌,,,左肺周圍型肺癌（病理為細支氣管肺泡癌），可見空洞、空泡征（三角箭頭）、支氣管影征（白長箭頭）、毛刺征及胸膜凹陷征,結(jié)核球,結(jié)核球是成人繼發(fā)性肺結(jié)核的一種類型，它是一種有纖維包膜的圓形或橢圓形的干酪病灶，直徑一般2~5cm 。一般無癥狀。它的體積可以在很長時間內(nèi)沒有變化，機體抵抗力低下時也可以播散形成播散型肺結(jié)核或液化咳出形成空洞。,影像表現(xiàn),部位：多見于鎖骨下區(qū)，即肺上葉尖后段多見，下葉背

7、段次之。形態(tài)：圓形、橢圓形多見，密度高而不均勻，球形輪廓清楚整齊，偶爾見較淺分葉，有的也可伴有空洞，空洞形態(tài)不一，常為厚壁，有的空洞為偏心形，多偏向肺門側(cè)，毛刺較少見。鈣化：對診斷有實際意義！沿包膜下產(chǎn)生局限性弧形鈣化，成層狀的環(huán)形鈣化或彌漫的斑點狀鈣化影。衛(wèi)星灶：附近肺野內(nèi)的增殖性或纖維化病灶,肺結(jié)核球周邊鈣化,結(jié)核球中間鈣化,炎性假瘤、肺癌、結(jié)核球最重要的鑒別特征：,發(fā)病部位：炎性假瘤多位于肺的表淺部位，鄰近胸膜處或靠近葉

8、間裂；下葉多于上葉，肺葉的靠后部分多于靠前部分結(jié)核球以兩肺上葉尖后段、下葉背段為多見，兩者均很少見于前段；肺癌發(fā)生部位多無規(guī)律性，兩肺各葉都可以見到，但以兩肺上葉前段及中葉(舌葉)多見。,,內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面：周圍型肺癌因病灶內(nèi)部分肺泡未受累或癌細胞呈覆壁生長使部分肺泡保持充氣狀態(tài)，從而表現(xiàn)為空泡征，它可位于腫塊或結(jié)節(jié)的任一部位。結(jié)核球則因干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排除而表現(xiàn)為小空泡或空洞，常位于腫塊或結(jié)節(jié)靠近肺門側(cè)部分。,肺泡癌,結(jié)

9、核,,,,增強方式上：炎性假瘤增強的程度和持續(xù)時間比肺癌更顯著、更長。而結(jié)核球則表現(xiàn)為不強化或為環(huán)狀強化(病灶邊緣及包膜強化)。,,周圍改變：肺癌臨近胸膜則形成典型的胸膜凹陷征即胸膜面見到喇叭口，其尖端有線形影與病灶相連；炎性假瘤病變形成的胸膜凹陷主要是胸膜增厚、粘連所致，與胸膜接觸面積大；肺結(jié)核球病灶附近肺野常見衛(wèi)星病灶。,腺癌,回顧總結(jié),病灶位于右肺中葉外側(cè)段，密度均勻，未見明顯鈣化；邊緣欠規(guī)整，內(nèi)緣近似一尖角指

10、向縱隔，與胸壁銳角相交，最大徑位于肺內(nèi)（首先考慮肺內(nèi)病變），后緣貼近斜裂；強化明顯。臨近肋骨未見骨質(zhì)破壞。周圍肺野見條索狀增密影。從發(fā)病部位，周圍胸膜改變，強化方式，符合炎性假瘤，需進一步追問病史，近期有無肺炎病史，建議抗炎后CT復(fù)查。,補充,實際上，臨床要準確判定腫塊的性質(zhì)以決定是否手術(shù)還是很困難，肺炎性假瘤可出現(xiàn)邊緣不整、毛刺甚至分葉;而肺癌也可出現(xiàn)鈣化、空洞。有人主張對這類病人行動態(tài)觀察，如病變縮小甚至消失，則保守治療，否則

11、就積極手術(shù)治療。一般認為這種治療時間不宜超過4周。實際上，這樣做意義不大，因為肺炎性假瘤的形成是一個較長的慢性過程，一旦形成，抗炎治療極少能起作用，除非假瘤未完全形成。而且，有報道約1.3%的炎性假瘤可變成瘢痕癌或腺癌，再加上一般患者發(fā)現(xiàn)患上此病，思想顧慮重，事實上大部分病人均接受了手術(shù)。有作者認為腫塊直徑大于3.5cm，CT值超過32Hu則有絕對手術(shù)指征，短期治療(4周)無效也應(yīng)及早手術(shù)。在沒有絕對把握的情況下，主張行單純病灶切除或胸