終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表（整合）

1、終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表病歷書寫項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值序號(hào)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)A病案首頁101首頁醫(yī)療信息未填寫乙級(jí)2傳染病漏報(bào)乙級(jí)3缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名34缺主治醫(yī)師簽名25缺住院醫(yī)師簽名26門（急）診診斷未填寫17門（急）診填寫有缺陷0.58入院診斷未填寫29入院診斷填寫有缺陷0.510出院診斷未填寫211出院診斷填寫有缺陷（每項(xiàng)）0.512出院情況欄未填寫或填寫缺陷0.5項(xiàng)13院內(nèi)感染欄未填寫214手術(shù)操作名稱欄未填寫215手術(shù)操作名

2、稱填寫有缺陷0.5項(xiàng)16有病理報(bào)告，病理診斷未填寫117病理診斷填寫有缺陷0.518藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤219除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷0.2項(xiàng)20其他B入院記錄201缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級(jí)2未在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄53未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄14患者一般項(xiàng)目填寫不全0.2項(xiàng)5缺主訴36主訴描述有缺陷17缺現(xiàn)病史58主訴與現(xiàn)病史不符合29現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清110現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展

3、變化過程描述不清211缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄212發(fā)病后診治情況記述不清楚113癥狀描述不全（如疼痛五要素）114缺既往史215既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷116缺個(gè)人史217個(gè)人史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史中一主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷121缺體格檢查522體格檢查遺漏主要陽性體征323體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征124體格檢查順序顛倒125體格檢查記錄有缺陷12

4、6表格病歷體格檢查記錄有缺陷0.2項(xiàng)27需寫?？魄闆r下的病歷缺?？魄闆r328?？魄闆r記錄有缺陷0.5項(xiàng)29輔助檢查缺項(xiàng)（無標(biāo)題或內(nèi)容）230輔助檢查抄寫有缺陷0.5處31缺初步診斷352缺術(shù)后2天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄253其他D出院記錄101缺出院（或死亡）記錄乙級(jí)2未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫53出院（死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容2部分4出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1部分5出院記錄缺醫(yī)師簽名26其他E輔助檢查51缺對(duì)診斷、

5、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單乙級(jí)2住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果13有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告1項(xiàng)4病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單15缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）26已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1項(xiàng)7報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記1處8其他F基本要求醫(yī)囑51有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤乙級(jí)2缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級(jí)3有明顯涂改乙級(jí)4在病歷中摹仿他人或代替他人簽名乙級(jí)5僅

6、有書寫者印刷體姓名而無簽字者2處6排版格式、字體字號(hào)字型明顯混亂無規(guī)律37字跡潦草難認(rèn)或有三處以上錯(cuò)別字28修改處缺修改日期或修改人簽名1處9正常修改明顯影響病歷整潔110重復(fù)拷貝、同音錯(cuò)字、多或漏標(biāo)點(diǎn)、不符合中文書寫習(xí)慣的排版（如段首內(nèi)收兩個(gè)字）1處11簽名潦草不能辨認(rèn)1處12病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁、住院號(hào)等）0.2項(xiàng)13用非藍(lán)黑墨水或碳素筆書寫114缺醫(yī)囑時(shí)間0.5處15醫(yī)囑單缺醫(yī)師簽名1處16醫(yī)囑中有非遺囑內(nèi)容1處17其他G

7、知情同意書101缺有創(chuàng)檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名(自費(fèi)項(xiàng)目包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等)乙級(jí)2缺手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級(jí)3有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺陷2項(xiàng)4有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺談話醫(yī)師簽名2次5使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書2項(xiàng)6輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書27自動(dòng)出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名38放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名39知情同意書類書寫內(nèi)容有缺陷1處10