放射診療許可證申請(qǐng)書_第1頁
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1、放射診療許可證申請(qǐng)書放射診療許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位（蓋章）長(zhǎng)沙市衛(wèi)生和計(jì)生生育委員會(huì)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱郵編地址電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)是否核準(zhǔn)醫(yī)學(xué)影像科目法定代表人身份證號(hào)碼聯(lián)系人電話手機(jī)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射機(jī)房面積經(jīng)濟(jì)性質(zhì)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目介入放射學(xué)：□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射治療X射線影像診斷：□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像論診斷□牙腺X射線影像診斷□普通X射線機(jī)影像診斷□其它X射線影像診斷保證

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