格列衛(wèi)再次申請表-gist

1、中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目再次申請表患者姓名：填表日期：胃腸間質瘤（GIST）02中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目患者告知書（請逐條仔細閱讀后，在患者知情同意書上簽字）親愛的患者：中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目是中華慈善總會接受瑞士諾華公司捐贈格列衛(wèi)藥品而設立的慈善項目，為幫助申請人順利得到援助，特作如下公告：申請條件及援助模式：1、申請條件醫(yī)學條件：18周歲以上的患者，患者本人知曉自己患GIST，經(jīng)本項目注冊醫(yī)生（項目醫(yī)務志愿者）醫(yī)

2、學評估符合格列衛(wèi)在中國的藥品適應癥，并能從格列衛(wèi)繼續(xù)治療中獲益。經(jīng)濟條件：低?；颊咭约敖?jīng)濟上無法持續(xù)承擔格列衛(wèi)藥品費用的中國大陸患者。2、援助模式：對自愿申請加入項目且符合上述申請條件的患者提供援助共助計劃：以每格列衛(wèi)治療年（12個月）為周期，患者提供前3個月格列衛(wèi)藥品憑證，經(jīng)項目審批通過后援助后9個月格列衛(wèi)藥品。（注：每個月按照30天計算）一期計劃：對符合病前低保的患者，經(jīng)項目審批通過后進行全免援助?！窕颊呱暾埐牧嫌芍腥A慈善總會格列衛(wèi)

3、患者援助項目辦公室審核，不符合條件的患者不能得到項目援助?！裰腥A慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目因援助藥品數(shù)量有限，滿足上述條件的患者并不等于一定得到援助。項目要求：●患者必須如實提交所有材料，凡提交虛假材料或不如實提交所需材料者，將徹底失去受助資格。●患者及家屬須積極配合項目辦公室審批，保證與項目辦公室通訊聯(lián)絡通暢。主動撥打項目熱線電話咨詢、主動登陸項目網(wǎng)站查詢相關信息。因患者自身原因導致申請、受助等延誤的，患者自行承擔責任?！袷苤颊唔毭?/p>

4、月親自按時到指定發(fā)藥點領取援助藥品且只能領取1個月援助藥品。受助患者須嚴格遵守中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目的規(guī)定，援助藥品只用于受助患者本人，且能夠遵醫(yī)囑用藥。如有任何違反項目援助規(guī)定、干擾項目辦公室和發(fā)藥點及注冊醫(yī)生正常工作的情況，將取消受助資格。●項目注冊醫(yī)生評估暫停使用格列衛(wèi)的患者或因自身原因不能按時領藥的患者，請患者或直系親屬及時與中華慈善總會格列衛(wèi)患者援助項目辦公室聯(lián)系說明情況。超過2個月未按時領藥并且不主動向項目辦公室做任

5、何說明的患者將視作自動放棄受助資格?！窕颊呒凹覍俳?jīng)濟狀況和低保情況如有變化，需及時告知項目辦公室。項目辦公室定期對受助患者進行醫(yī)學和經(jīng)濟抽查，請患者妥善保存檢查報告原件等相關材料。如未告知或不配合抽查或抽查結果不合格，將取消患者受助資格?！癖卷椖堪粗芷趯嵤椖棵總€實施周期結束后患者需重新申請項目援助。●本項目為慈善項目，本項目工作人員和注冊醫(yī)生不得對患者及家屬收取任何費用。如發(fā)現(xiàn)上述行為，請立即舉報。如患者及家屬有向上述人員行賄的行為