(北京市戶籍人口調(diào)查問(wèn)卷)

1、1西城區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)需求調(diào)查西城區(qū)人口和計(jì)劃生育服務(wù)需求調(diào)查（北京市戶籍人口調(diào)查問(wèn)卷）您好：我是西城區(qū)人口計(jì)生委的干部，為了更好的為您和您的家人提供相關(guān)服務(wù)，想向您了解一些情況。我們對(duì)您個(gè)人的調(diào)查結(jié)果嚴(yán)格保密，感謝您的參與和配合！西城區(qū)人口和計(jì)劃生育委員會(huì)填寫(xiě)說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)谶x項(xiàng)的標(biāo)號(hào)上打勾一、我們想了解一下您的基本信息我們想了解一下您的基本信息101您的姓名？_________102您的出生年月？_________（填寫(xiě)格式如：197

2、80501）103您的受教育程度是？1、小學(xué)及以下2、初中3、高中（含中專(zhuān)、技校）4、大專(zhuān)5、本科及以上104您目前的婚姻狀況是？1、初婚2、再婚3、復(fù)婚4、離婚5、喪偶105您現(xiàn)在的居住地在哪？（調(diào)查員判斷人戶狀況）1、與戶籍地一致2、與戶籍地不一致（______區(qū)______街道）106您現(xiàn)在的避孕狀態(tài)是？1、男性絕育8、外用藥2、女性絕育9、安全期3、宮內(nèi)節(jié)育器（上環(huán)）10、體外射精4、皮下埋植11、現(xiàn)孕5、避孕針劑12、哺乳期三

3、個(gè)月6、口服藥13、待孕7、避孕套14、無(wú)二、我們想了解一下您接受宣傳服務(wù)情況二、我們想了解一下您接受宣傳服務(wù)情況201您是否接受過(guò)以下形式的預(yù)防出生缺陷知識(shí)宣傳嗎？（可多選）1、參加健康講座（“社區(qū)健康生育快樂(lè)園”）2、接收優(yōu)生優(yōu)育知識(shí)的宣傳頁(yè)、宣傳光盤(pán)3、社區(qū)計(jì)生工作者入戶走訪4、參加計(jì)生部門(mén)開(kāi)展的其他宣傳活動(dòng)5、以上四項(xiàng)都沒(méi)有街道名稱(chēng)：_______表號(hào)：西計(jì)生7011表社區(qū)名稱(chēng)：_______制表機(jī)關(guān)：西城區(qū)人口和計(jì)劃生育委員會(huì)

4、調(diào)查員：_______批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：西城區(qū)統(tǒng)計(jì)局批準(zhǔn)文號(hào)：西統(tǒng)函[2010]7號(hào)有效期至：2011年5月31日止3（7）體外排精1、是2、否（8）安全期法1、是2、否403您知道月經(jīng)規(guī)律的婦女在月經(jīng)周期的什么時(shí)候最容易懷孕嗎1、月經(jīng)期間2、月經(jīng)前后幾天3、月經(jīng)前14天左右4、不知道404您知道艾滋病病毒可能通過(guò)下面哪些途徑傳播嗎（請(qǐng)逐一選擇，不要空項(xiàng)）（1）輸血1、可能2不可能（2）共用注射器1、可能2不可能（3）擁抱、握手1、可能2不可能

5、（4）接吻1、可能2不可能（5）與多個(gè)性伙伴發(fā)生性行為1、可能2不可能（6）母嬰傳播1、可能2不可能（7）與病毒攜帶者共同就餐1、可能2不可能五、最后，我們還想了解一些您的需求信息五、最后，我們還想了解一些您的需求信息501以下哪些信息或知識(shí)是您很想了解的？（可多選）1、計(jì)劃生育的政策法規(guī)2、新婚期保健3、性健康和艾滋病知識(shí)4、孕產(chǎn)期保健5、出生缺陷預(yù)防6、兒童早期教育7、科學(xué)育兒知識(shí)8、孩子的青春期教育9、避孕節(jié)育知識(shí)10、更年期保健

6、知識(shí)11、不需要12其他______________________________________502您希望政府為您提供哪些生殖健康和計(jì)劃生育服務(wù)？（可多選）1、免費(fèi)婚前健康檢查2、定期生殖健康檢查3、政策法規(guī)宣傳和咨詢4、免費(fèi)發(fā)放避孕藥具5、孕前保健（預(yù)防出生缺陷）指導(dǎo)6、免費(fèi)避孕節(jié)育技術(shù)服務(wù)7、免費(fèi)科學(xué)育兒指導(dǎo)8、其他_________________________________503您是否愿意接受西城區(qū)人口計(jì)生委提供的免費(fèi)