白血病分子遺傳學(xué)進(jìn)展

1、白血病分子遺傳學(xué)進(jìn)展,陳蘇寧,,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院江蘇省血液研究所,引 言,白血病是造血細(xì)胞的惡性克隆性疾病，常伴有獲得性的遺傳學(xué)改變1960年P(guān)h染色體的發(fā)現(xiàn)使得人們開始將遺傳學(xué)與白血病聯(lián)系起來大多數(shù)白血病都有非隨機(jī)性染色體改變，它們不但是白血病診斷分型和預(yù)后評(píng)價(jià)的重要標(biāo)志，而且為其發(fā)病機(jī)制的研究及靶向治療藥物的開發(fā)提供了非常有價(jià)值的線索,,,引 言,,,多數(shù)白血病患者可檢出克隆性的染色體異常，并成為白血病患者最重

2、要的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)之一迄今已報(bào)道200余種染色體的數(shù)目和結(jié)構(gòu)畸變，包括易位、倒位、插入、缺失、擴(kuò)增、等臂染色體等一些特殊的細(xì)胞遺傳學(xué)異常在WHO分型建議中已被列為特殊亞型對(duì)不同細(xì)胞遺傳學(xué)類型的白血病患者進(jìn)行個(gè)體化治療可以獲得更好的療效,染色體畸變導(dǎo)致融合基因的4種機(jī)制,白血病的分型,FAB分型：由法美英協(xié)作組于1976年提出，建立在形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上。WHO（2001）：WHO于2001年將細(xì)胞形態(tài)學(xué)與臨床、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)和分子生物

3、學(xué)等特征相結(jié)合，以確定特殊的疾病類型，從而為治療和預(yù)后判斷提供更有價(jià)值的資料。WHO分型（2008）修訂版：結(jié)合近年來惡性血液病研究中取得的最新進(jìn)展診斷白血病的原始細(xì)胞下限為>20%，并將AML和ALL區(qū)分為獨(dú)特的臨床和生物學(xué)亞型,,,AML的WHO分型,伴再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML伴多系發(fā)育異常的AML 繼發(fā)于MDS；無MDS病史治療相關(guān)性AML 烷化劑相關(guān)；拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑相關(guān)；其它無法分類的AML

4、髓細(xì)胞肉瘤Down’s綜合征相關(guān)AML,,,伴再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML,AML with t(8;21)(q22;q22)RUNX1-RUNX1T1AML with inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)CBFB-MYH11APL with t(15;17)(q22;q12)PML-RARAAML with t(9;11)(p22;q23)MLLT3-MLLAML with t(6;9

5、)(p23;q34)DEK-NUP214AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)RPN1-EVI1AML -M7 with t(1;22)(p13;q13)RBM15-MKL1? AML with mutated NPM1? AML with mutated CEBPA,通常AML的診斷標(biāo)準(zhǔn)，原始細(xì)胞比例為20%，但如果t(8;21)、t(15;17)或inv(16)陽性，則不論原始細(xì)

6、胞比例為多少，白血病診斷成立,,,B-ALL 細(xì)胞遺傳學(xué)亞型t(9;22)(q34;q11) BCR/ABLt(v;11q23)如t(4;11) 如MLL/AF4t(12;21(p12;q32)TEL/AML1t(1;19)(q23;p13) E2A/PBX1超二倍體核型亞二倍體核型

7、t(5;14)(q31;q32)IL3-IGHT-ALL,,,伴再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的ALL,急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）,AML常見染色體異常,單一異常：45%≥2種異常：55%,,,-5/5q-；-7/7q-；＋8；-Y；+11；+13；+21; +22,3q26； del(9q)t(6;9)； t(9;22)等,,,,核心結(jié)合因子（CBF）相關(guān)AML,包括t(8;21)(q22;q22)及inv(16)(p13;

8、q22)/ t(16;16) AML占成人初治AML的15-20%，CR率高，預(yù)后相對(duì)較好參與CBF-AML發(fā)病的遺傳學(xué)異常：基因突變：c- KIT, FLT3, JAK2 ,RAS 基因抑癌基因的單倍體劑量不足：9q-→TLE1和TLE4：t(8;21)q22;q22) MN1異常高表達(dá)： inv(16)(p13;q22)-AML 仍有40-50%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，影響因素可能有：AML1/ETO融合基因不同剪接異構(gòu)體（如A

9、ML1-ETO9a異構(gòu)體)c-KIT等基因的突變,,,t(8;21)(q22;q22),見于約10%AML及40-50%的AML-M2，化療CR率高，EFS長(zhǎng)，預(yù)后相對(duì)較好 RQ-PCR動(dòng)態(tài)檢測(cè)AML1/ETO拷貝數(shù)的意義治療后拷貝數(shù)顯著減少往往提示患者預(yù)后良好拷貝數(shù)超過初診時(shí)的1%則提示高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)20%-30%伴t(8;21)的AML有c-KIT突變，復(fù)發(fā)率增高遺傳學(xué)特點(diǎn)≥75%患者伴有性染色體丟失及del(9q)等附加

10、染色體異常伴性染色體丟失不影響預(yù)后，伴del(9q)提示預(yù)后不良,,,AML1基因(21號(hào))與ETO基因(8號(hào)) 融合, 形成了位于8 號(hào)染色體上的AML1-ETO 融合基因與野生型AML1蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合CBFβ及其靶基因啟動(dòng)子區(qū)序列從而抑制野生型AML1功能 募集N-CoR、HDAC等轉(zhuǎn)錄共抑制復(fù)合物從而抑制造血調(diào)控基因的表達(dá)，最終導(dǎo)致髓系細(xì)胞分化受阻,,,t(8;21)(q22;q22)—致病機(jī)制,AML-M2 t(8;21)

11、(q22;q22),9q-,-Y,伴t(8;21)(q22;q22)AML患者c-KIT突變和JAK2V617F突變的檢測(cè)與預(yù)后價(jià)值,檢測(cè)78例伴t(8;21)M2患者中c-kit突變和JAK2 V617F27例(34.6%)檢出c-kit突變6例(7.7%)檢出JAK2 V617Fc-kit/JAK2V617F突變型患者的WBC高于野生型 (P0.05)突變陽性患者的復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差c-kit/JAK2 V617F突變組

12、患者的2年持續(xù)CR率低于野生型組(26.7% vs. 56.1%，P0.05),,,t(8;21)(q22;q22)的伴隨異常：del(9q-),10%D的t(8;21)(q22;q22)AML可檢出del(9q-) 共同缺失區(qū)域位于9q21.32–9q21.33上的2.4Mb區(qū)域13個(gè)已知基因： TLE-1, TLE-4, FRMD3, UBQLN1, GKAP42, KIF27, HNRPK, SLC28A3, RMI1 (Q9

13、H9A7), NTRK2，RASEF, C9orf103和C9orf64 Knock-in和Knock-out證實(shí)TLE-1和TLE-4是del(9q-) 靶基因TLE-1和TLE-4具有抑癌基因的功能單倍體劑量不足（haploinsufficiency）是其參與發(fā)病的主要機(jī)制,,,,Blood, 2008, 111： 4338-4347,,inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22),見于約5%AML、2

14、0%AML-M4及100%AML-M4Eo遺傳學(xué)特點(diǎn)：因16號(hào)染色體較小及帶型的限制，常規(guī)核型分析容易漏診 常伴繼發(fā)性異常：+8，+21，+22有典型形態(tài)學(xué)改變及常見繼發(fā)性異常的患者必須行FISH或PCR檢測(cè)CBFβ/MYH11融合基因部分患者亦存在KIT突變，復(fù)發(fā)率增高、預(yù)后欠佳 CBFβ/MYH11融合蛋白與MYH11蛋白的尾部形成同源二聚體或多聚體，以顯性負(fù)的方式抑制野生型AML1的轉(zhuǎn)錄活性化療敏感，預(yù)后相對(duì)好，易發(fā)

15、生CNSL,,,AML-M4Eo 骨髓象,AML-M4Eo +8,inv(16),t(15;17)(q22;q12),見于8-10%AML對(duì)全反式維甲酸敏感，生存期長(zhǎng)分子生物學(xué)特征：易位形成PML/RARα融合基因，是APL特異性的分子生物學(xué)標(biāo)志與野生型RARα競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合RXR，從而阻斷 早幼粒細(xì)胞的分化PML/RARα對(duì)APL診斷具有高度特異性，也是APL治療的分子生物學(xué)基礎(chǔ),,,AML-M3 +8, t(15;17

16、),,AML-M3 t(11;17),t(15;17)(q22;q12)常見變異易位及ATRA療效,,,涉及MLL基因的染色體異常,流行病學(xué)：見于約5%AML，與單核細(xì)胞白血病有特別的聯(lián)系 遺傳學(xué)特點(diǎn)：11q23上受累的基因是MLL，其斷裂點(diǎn)主要位于8.3kb的斷裂點(diǎn)集簇區(qū)(BCR) 易位的伙伴基因常不固定 目前報(bào)道的涉及MLL的染色體易位有104種，已經(jīng)明確的MLL伙伴基因有64種 除t(9;11)外的累及MLL的易位預(yù)后

17、多不佳,,,,,涉及MLL易位的染色體斷裂點(diǎn)的分布,t(9;11),t(10;11),t(11;17),t(11;19),累及11p15的染色體易位,遺傳學(xué)特點(diǎn)NUP98易位的伙伴基因亦不固定，目前報(bào)道的NUP98伙伴基因有25種伙伴基因分兩大類：同源盒家族基因(HOX)及非同源盒基因家族基因 預(yù)后意義呈侵襲性過程，治療效果多不佳,,,,涉及NUP98的易位及其對(duì)手基因,,,inv(11),t(7;11),t(11;12)(p1

18、5;q13),NUP98-HOXC11,t(3;11)(q29q23;p15) NUP98-IQCG,,t(16;21) (p11;q22)-AML的臨床特點(diǎn)多見于M4 或M5發(fā)生率低于1%病情進(jìn)展快，CR率低，復(fù)發(fā)率高，中位生存期22個(gè)月可見紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象分子生物學(xué)特征：形成FUS/ERG融合基因,累及3q26的染色體異常,見于APL以外的各種AML亞型多種變異型t(3;3)(q21;q26)t(3;7)(q21;q2

19、6)inv(3)(q21q26)等重排導(dǎo)致3q26的EVI1基因表達(dá)異常上調(diào)緩解率低、復(fù)發(fā)率高，預(yù)后較差可檢測(cè)到由EVI1與位于其上游約2kb處的MDS1基因形成的融合性剪接異構(gòu)體（EVI1-MDS1）的表達(dá)伴有EVI1pos/EVI1-MDS1neg的AML預(yù)后尤其差,,,累及3q26的染色體異常,,,,其他少見的染色體易位,t(9;22)(q34;q11)：0.5-1%的AML，可檢出BCR-ABL融合基因，多見于M0、M

20、1或M2亞型，預(yù)后不佳t(6;9) (p23;q34)：約1% AML ，可檢出DEK-CAN融合基因，預(yù)后不良累及MOZ的染色體易位t(8;16)(p11;p13) ：MOZ-CBP融合基因，多見于M4和M5亞型，骨髓易見吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象，預(yù)后不佳inv(8)(p11q13):MOZ-TIF2融合基因t(8;22)(p11;q13):MOZ-p300融合基因。t(3;5)(q25;q35)：NPM1-MLF1融合基因，多見于

21、由MDS轉(zhuǎn)化的AML，活檢易見多系病態(tài)造血，預(yù)后不良。,,,AML中和FAB亞型不相關(guān)的核型異常,+8(8%)、-7/7q-(7%)、+21(1-2%)、+11(1%)、+13(<1%)、 -5/5q-、 -20/20q-+11：顯示干/祖細(xì)胞表型（HLA-DR和CD34陽性），可見MLL-PTD，治療效果差+13：表達(dá)髓系和T系抗原，多見于M0和M1，呈手鏡樣或小原淋樣細(xì)胞，CR率低，中位生存期9.5個(gè)月,,,AML的分子遺

22、傳學(xué)異常,盡管細(xì)胞遺傳學(xué)技術(shù)有了顯著的進(jìn)步，F(xiàn)ISH的應(yīng)用進(jìn)一步提高了異常核型的檢出率，仍有大約45％的患者不能檢出核型異常近年來，分子遺傳學(xué)研究的進(jìn)展使得大多數(shù)AML可檢出基因水平的異常，如Flt-3的內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)或點(diǎn)突變、CEBPα基因及NPM基因的突變等,,,FLT3 突變,流行病學(xué)：占正常核型-AML的25-40% 突變類型：內(nèi)部串聯(lián)重復(fù) (ITD)酪氨酸激酶區(qū)點(diǎn)突變 (TKD),,,FLT3-ITD,流行病學(xué)：占正

23、常核型-AML患者的28-34% 伴t(15;17)、t(6;9)的AML患者中可以檢測(cè)到，而伴t(8;21)、inv(16)和11q23異常的患者中少見 預(yù)后意義：正常核型-AML患者檢測(cè)到FLT3-ITD提示患者復(fù)發(fā)率高、生存期短其不良預(yù)后與伴FLT3-ITD的等位基因的數(shù)量呈正相關(guān),,,FLT3-ITD,分子生物學(xué)特點(diǎn)：位于由其第14號(hào)和15號(hào)外顯子編碼的穿膜區(qū)(JM)，重復(fù)序列長(zhǎng)度約3-200bp 導(dǎo)致配體非依賴性二

24、聚體形成、酪氨酸自我磷酸化及RAS/MAPK、STAT5和PI3K/AKT等信號(hào)通路激活最終使FLT3失去自我抑制而持續(xù)活化該突變還與AML干細(xì)胞的起源和維持有關(guān),,,FLT3-ITD,對(duì)臨床的指導(dǎo)意義：作為MRD標(biāo)志的價(jià)值有限 伴FLT3-ITD的患者復(fù)發(fā)時(shí)該異?？赡芟щS訪過程中FLT3-ITD檢測(cè)陰性不能作為持續(xù)緩解的分子生物學(xué)標(biāo)志 FLT3-ITD陰性AML患者緩解后的隨訪過程中檢測(cè)到該突變提示疾病可能復(fù)發(fā),,,FL

25、T3-TKD,流行病學(xué)：占正常核型-AML患者的11-14% 約2.8%的ALL患者也可檢測(cè)到預(yù)后意義：不明確 分子生物學(xué)特點(diǎn)：最常見的突變類型為累及FLT3第20號(hào)外顯子第835及836個(gè)密碼子的錯(cuò)義突變、小片段插入或缺失突變突變使位于TKD羧基端的A-loop持續(xù)活化，進(jìn)而抑制AML細(xì)胞的凋亡 部分AML患者可同時(shí)存在FLT3-ITD和FLT3-TKD,,,FLT-3 抑制劑,已進(jìn)入臨床應(yīng)用的FLT-3酪氨酸激酶抑制劑

26、PKC-412 (Novartis)CEP-701 (Cephalon)MLN-518 (Millenium)SU11248 (SuGen)初步結(jié)果顯示這些藥物易耐受，對(duì)伴有FLT3基因突變的復(fù)發(fā)AML患者有一定的效果，但療效遠(yuǎn)不能令人滿意,,,MLL-PTD,流行病學(xué)：占核型正常-AML患者的5-10%伴+11的AML中也常檢測(cè)到 預(yù)后意義：CR持續(xù)時(shí)間短、RFS及OS短分子生物學(xué)特點(diǎn)：位于其5-11/12外顯子間

27、的基因組序列發(fā)生重復(fù)并插入其第4內(nèi)含子中保留了MLL所有的功能性結(jié)構(gòu)域，可能通過表觀遺傳學(xué)修飾使野生型MLL持續(xù)失活DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑和/或HDAC抑制劑對(duì)此類患者可能有效,,,c-KIT 基因突變,流行病學(xué)：占CN-AML的5-8%，25%CBF相關(guān)AML預(yù)后意義：伴KIT突變尤其是第17號(hào)外顯子D816突變的t(8;21)陽性AML患者的總復(fù)發(fā)率(CIR)相對(duì)高，且EFS、RFS及OS相對(duì)較短 分子生物學(xué)特點(diǎn)：突變多發(fā)

28、生于受體胞外區(qū)的8號(hào)外顯子或第17外顯子的第816密碼子伊馬替尼對(duì)包括N822在內(nèi)的多數(shù)KIT基因第17外顯子突變及第8外顯子突變均有效，但對(duì)D816突變無效 PKC412及達(dá)沙替尼對(duì)D816突變有效,,,RAS 基因突變,流行病學(xué)：包括HRAS、KRAS和NRASNRAS突變較常見NRAS突變檢出率約為11-25% 在小于56-60歲的年輕正常核型-AML患者中約占14% 預(yù)后意義：尚不明確,,,NPM1 基因突變,廣

29、泛表達(dá)的磷蛋白質(zhì)，其作用為在細(xì)胞核與細(xì)胞漿之間穿梭，NPM基因可與ALK、RARα和MLF-1等形成融合基因，參與多種白血病或淋巴瘤的發(fā)病。 流行病學(xué)：25-35%的AML患者45-62%的正常核型AML患者10-15%的核型異常AML患者臨床特點(diǎn)：多為女性骨髓原始細(xì)胞比例、LDH、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)高CD33高表達(dá)，CD34低表達(dá)或缺如預(yù)后意義： 化療CR率高，預(yù)后良好,,,NPM1基因突變而 不伴有FLT3-IT

30、D的老年AML患者，對(duì)ATRA聯(lián)合化療可能有良好的療效分子生物學(xué)特點(diǎn)：最常見的突變位點(diǎn)在其第12號(hào)外顯子，突變導(dǎo)致NPM1蛋白異常定位于胞漿內(nèi)40%伴NPM1突變的AML患者可同時(shí)檢測(cè)到FLT3-ITD 不伴有FLT3-ITD的NPM1突變(NPM1mut/FLT3-ITDneg)預(yù)后良好,NPM1 突變,,,Haematologica,2009, 94(1): 54-60,CEBPA 基因突變,流行病學(xué)：可見于5-8%的AM

31、L患者，多見于正常核型-AML及伴有del(9q)的AML 預(yù)后意義：CR率高，RFS及OS相對(duì)長(zhǎng)，預(yù)后良好伴有正常核型和缺乏FLT3-ITD 的AML Blood 2009, 113: 5090-5093分子生物學(xué)特點(diǎn)：羧基端亮氨酸拉鏈區(qū)突變氨基端無義突變,,,AML1基因突變,流行病學(xué)：可見于10%的正常核型-AML50%伴有三體13的AML患者100%伴有三體21的AM

32、L 患者預(yù)后意義：不詳,,,WT1 基因突變和高表達(dá),WT1基因最早發(fā)現(xiàn)于Wilms‘腫瘤，編碼一個(gè)鋅指轉(zhuǎn)錄因子WT1 基因突變見于約12.6%的正常核型AML患者多見于7號(hào)和9號(hào)外顯子WT1mut/FLT3-ITDpos AML患者CR率低，無病生存期和總生存期較WT1mut/FLT3-ITDneg German-Austrian AML Study Group. Blood. 2009 May

33、 7WT1 基因高表達(dá)約75%AML患者可檢測(cè)到WT1高水平表達(dá) 緩解率低、預(yù)后差 作為泛白血病標(biāo)志用于缺乏遺傳學(xué)標(biāo)志的AMLMRD的監(jiān)測(cè),,,JAK2V617F基因突變,流行病學(xué)：僅2-8%的AML患者小部分CBF相關(guān)AML 多為cMPD繼發(fā)的AML,預(yù)后意義：伴JAK2突變的CBF相關(guān)白血病 侵襲性相對(duì)強(qiáng)，易復(fù)發(fā)尚需更多病例證實(shí),,,BAALC基因高表達(dá),主要表達(dá)于神經(jīng)外胚層來源的組織及造血祖細(xì)胞，不

34、表達(dá)于成熟的造血細(xì)胞基因功能尚不明確意義：伴FLT3-ITD或FLT3無突變的正常核型、年輕的AML患者中，血BAALC高表達(dá)多提示EFS、DFS及OS較短 臨床應(yīng)用：其表達(dá)水平可作為評(píng)估初診正常核型-AML患者危險(xiǎn)因素的指標(biāo)之一,,,ERG基因高表達(dá),轉(zhuǎn)錄因子ETS家族成員之一，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、分化及凋亡預(yù)后意義：提示預(yù)后不良伴有NPM1mut/FLT3-ITDneg的患者，ERG高表達(dá)亦提示EFS較短,,,MN1基因高

35、表達(dá),MN1（腦膜瘤1基因）可與ETV6形成融合基因t(12;22)(p13;q12)預(yù)后意義：其異常表達(dá)與誘導(dǎo)化療失敗有關(guān)MN1高表達(dá)常提示復(fù)發(fā)率高，RFS及OS短,,,EVI-1基因高表達(dá),位于3q26，MDS1基因上游2kb處，可形成MDS1-EVI1融合基因?qū)崟r(shí)定量RT-PCR可在5-10%的原發(fā)性AML（無3q26異常的患者）發(fā)現(xiàn)有EVI-1轉(zhuǎn)錄水平的增高預(yù)后意義：高表達(dá)提示預(yù)后不良伴有EVI1pos/EVI1-

36、MDS1neg的AML預(yù)后尤其差EVI-1異常激活的預(yù)后意義需綜合考慮是否伴有NPM1、FLT3及CEBPA等基因的突變以進(jìn)一步明確,,,Haematologica, 2008，93(7): 976-982,常見細(xì)胞遺傳學(xué)異常與主要基因突變之間的相關(guān)性,2,654例成人AML患者(除APL外）細(xì)胞和分子遺傳學(xué)異常調(diào)查NPM1 突變多見于伴有del(9q)和+ 8的AML患者CEBPA突變多見于伴有del(9q) AML患者M(jìn)LL

37、-PTD多見于伴有+11的AML患者RUNX1多見于伴有+13和+21的AML患者,正常核型AML患者中，NPM1突變而不伴有FLT3-ITD的患者以及CEBPA突變而不伴有FLT3-ITD的患者無復(fù)發(fā)生存期和總生存期優(yōu)于對(duì)照組,N Engl J Med 2008;358:1909-18).,AML染色體異常的預(yù)后分級(jí),24項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)的薈萃分析6007例成人AML-CR1患者3638例患者按照細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果分為預(yù)后良好（

38、547）、中等（2499）和不良組（592）接受allo-HSCT的預(yù)后中等和預(yù)后不良組AML患者無病生存期顯著優(yōu)于對(duì)照組預(yù)后良好組AML患者：移植組和對(duì)照組無差異allo-HSCT 可改善預(yù)后良好組和中等組患者的預(yù)后,JAMA. 2009;301(22):2349-2361.,Allo-HSCT對(duì)成人AML-CR1患者的預(yù)后影響,,,分子遺傳學(xué)異常的預(yù)后意義,白血病的發(fā)生需要兩類突變協(xié)同,白血病,,,造血祖細(xì)胞增殖不

39、受控制,CML樣疾病,造血祖細(xì)胞分化障礙,MDS樣疾病,Ⅰ類突變,Ⅱ類突變,信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的基因突變?nèi)鏐CR/ABL、 TEL-PDGFRB、N-RAS、k-RAS、FLT3激活突變,轉(zhuǎn)錄因子突變?nèi)鏏ML1-ETO、CBFβ-MYH11、PML/RARa等,,,,,全基因組測(cè)序在白血病診斷中的應(yīng)用,一位正常核型AML患者：64種基因突變（12種在基因編碼區(qū)，52種位于保守系列或調(diào)節(jié)區(qū)域） N Engl J Med 20

40、09;361:1058-66.,急性B淋巴細(xì)胞白血病（B-ALL）,t(12;21)(p13;q22)約占兒童ALL的22%，但在成人ALL中少見（2%），預(yù)后良好，5年無病生存率可達(dá)90%。超二倍體也是早前B-ALL患者最常見的染色體異常之一，預(yù)后良好。有特征性的基因表達(dá)譜。20%的超二倍體ALL患者伴有FLT3基因的突變。t(1; 19)(q23;p13)約占兒童ALL的5%和成人ALL的3%，為前B細(xì)胞性ALL。標(biāo)準(zhǔn)化療的預(yù)后

41、差（兒童ALL更為明顯）,而強(qiáng)烈化療后的預(yù)后良好。 涉及MLL基因的染色體易位約占兒童和成人B-ALL的8-10%，但在嬰兒（初診<1歲）B-ALL患者可達(dá)60–70%。預(yù)后不良，t(9;22)(q34;q11)約占兒童成人ALL的25%和ALL的3%，在40-50歲年齡組ALL更可達(dá)50%。預(yù)后不良。常伴有IKZF1或CDKN2A基因的缺失，易出現(xiàn)對(duì)伊馬替尼的耐藥。,,,急性B淋巴細(xì)胞白血?。˙-ALL）,IKZF1基因缺失

42、：位于7p12，編碼IKAROS鋅指DNA結(jié)合蛋白，大約84%的BCR-ABL1陽性的ALL患者可檢出IKZF1基因的缺失。此外，部分BCR-ABL1陰性的B-ALL和慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）急淋變患者也可檢出IKZF1缺失。這一異常在B-ALL中總的發(fā)生率約為28%。伴有IKZF1基因缺失的患者復(fù)發(fā)率增高、對(duì)化療不敏感，預(yù)后較差。JAK基因突變：10.7%的ALL患者伴有JAK1、JAK2和JAK3基因的突變，并與IKZF1基因突

43、變有著顯著的相關(guān)性伴有JAK基因突變B-ALL患者的基因表達(dá)譜特征與BCR-ABL1陽性患者相似，預(yù)后也較差。上述結(jié)果提示JAK信號(hào)通路可能會(huì)成為JAK基因突變B-ALL患者的治療靶點(diǎn)。大約32%的兒童B-ALL患者可檢出PAX5基因的突變或缺失。此外，B-ALL中有多種少見易位可累及PAX5基因，所產(chǎn)生的融合基因包括PAX5-ETV6、PAX5-EVI3、PAX5-ENL、PAX5-PML和PAX5-FOXP1等。,,,T-ALL的

44、細(xì)胞和分子遺傳學(xué)異常,,,A large variety of genetic abnormalities have been identifiedtranslocations: involving TAL1, LYL1, LMO1, LMO2, HOX11/TLX1, HOX11L2/TLX3, MYB, CALM-AF10, and Cyclin D2 deletion: del(1p32)→SIL-TAL1 （10-30%

45、 T-ALL）del(6q) （5% T-ALL）del(9)(p21)→CDKN2A lossdel(9)(q34.11q34.13)→SET-NUP214del(11)(p12p13) )→LMO2 activation duplication: MYB (8.4% T-ALL）amplification: NUP214-ABL1 (5-6% T-ALL)mutations: N-RAS(4-10%), FLT3, N

46、OTCH1(56%), FBXW7(30%),慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）,90-95%CML可檢出t(9;22)(q34;q11)，其余CML患者雖然無ph染色體，但可檢測(cè)到BCR-ABL融合基因大多數(shù)CML患者的斷裂點(diǎn)位于M-BCR區(qū)域，產(chǎn)生e13a2（40%）和e14a2 （55%），其它少見的轉(zhuǎn)錄類型還有e1a2（多見于ALL，編碼p190）和e19a2（編碼p230蛋白）10-15%的CML患者在衍生9號(hào)染色體ABL-BCR

47、區(qū)域可有一大片斷的缺失，是一項(xiàng)有獨(dú)立預(yù)后價(jià)值的指標(biāo)，伊馬替尼可改善預(yù)后伊馬替尼治療過程中BCR-ABL融合基因的轉(zhuǎn)錄水平升高2倍以上往往提示白血病克隆出現(xiàn)酪氨酸激酶區(qū)的突變并導(dǎo)致對(duì)伊馬替尼耐藥伊馬替尼耐藥的機(jī)制：BCR-ABL1 融合基因激酶區(qū)的突變BCR-ABL1融合基因的擴(kuò)增SRC激酶家族的高表達(dá)一些藥物動(dòng)力學(xué)的因素。30-40%的CML耐藥機(jī)制是激酶區(qū)的突變，發(fā)生于ATP磷酸結(jié)合環(huán)的突變預(yù)后不佳新一代的酪氨酸激酶抑

48、制劑達(dá)沙替尼和尼洛替尼已開始進(jìn)入臨床使用,,,慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）,40-50%的CLL患者白血病細(xì)胞中檢測(cè)出染色體異常，結(jié)合間期FISH可在90%的CLL患者發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)異常CLL患者最常見的核型異常包括del(13q)、del(11q)、del(17p)和12號(hào)染色體三體del(13q14.3)是CLL患者最常見的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，總的發(fā)生率可達(dá)14-40%，其缺失區(qū)域包括兩個(gè)小分子核糖核酸（micro-RNA）基因miR1

49、5a和miR16，兩者表達(dá)水平的下調(diào)可增加抗凋亡蛋白BCL-2的表達(dá)水平。伴有單一del(13q)異常的CLL患者通常預(yù)后較好，中位生存期可達(dá)133個(gè)月。CLL患者預(yù)后最惡劣的染色體改變是11q22-23和17p13的缺失。初步研究顯示del(17p13)累及的基因?yàn)閜53基因，而del(11q22-23)累及的為ATM基因，，伴有上述異常的CLL患者對(duì)傳統(tǒng)化療的反應(yīng)欠佳，疾病進(jìn)展快，生存期短。大約30-40%的CLL患者可檢出Ig

50、VH的基因突變。伴有IgVH突變的CLL患者惡性程度更高，疾病易進(jìn)展，外周血淋巴細(xì)胞形態(tài)往往不典型，可伴有不良的核型特征如11q-或17p-，易出現(xiàn)核型演變，對(duì)治療不敏感。IgVH突變狀態(tài)與ZAP70的表達(dá)水平有相關(guān)性，多數(shù)IgVH突變CLL患者的ZAP-70表達(dá)為陰性，而未突變患者的ZAP-70表達(dá)為陽性。此外CLL患者淋巴細(xì)胞CD38的低表達(dá)（<30%）與IgVH的突變也有相關(guān)性，兩者均是獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。,,,我院常規(guī)開展的