脊髓損傷查房新

1、頸髓損傷的教學(xué)查房,,,,,,,,01,,02,,03,,04,了解脊髓和頸椎的結(jié)構(gòu)和功能,熟悉頸髓損傷的相關(guān)知識(shí),掌握脊髓損傷的康復(fù)與護(hù)理,掌握脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理,,,教學(xué)目標(biāo),病例分析,患者×××，男，67歲，因“外傷致頸部疼痛伴雙上肢麻木無(wú)力3小時(shí)”為主訴于2015-08-25 急診入骨科二病區(qū)。行CT檢查提示頸5.7椎棘突骨折、胸1椎體骨折 經(jīng)對(duì)癥治療之后為進(jìn)一步康復(fù)治療于9.21轉(zhuǎn)入我科。

2、查體：患者神志清，精神一般，糖尿病飲食，睡眠可，留置尿管在位通暢。尿液混濁，有絮狀物，頸托制動(dòng)在位，雙側(cè)聳肩可，左上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端3+級(jí)，腕背伸可，右上肢近端肌力1級(jí)，遠(yuǎn)端3+級(jí)，腕背伸不能，雙手握力0級(jí)。雙上肢肌張力低下，雙下肢肌張力正常，肌力4+級(jí)，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)無(wú)減弱。,1,2,3,頸髓損傷,頸5、7椎體棘突骨折,胸1椎體棘突骨折,診,斷,,解剖復(fù)習(xí),脊 柱,脊髓結(jié)構(gòu),脊髓結(jié)構(gòu),脊髓結(jié)構(gòu),脊髓結(jié)構(gòu),按脊神經(jīng)的出入可把脊

3、髓也分為相應(yīng)的31節(jié)脊髓節(jié)段位置與脊椎不完全一致，此種關(guān)系對(duì)判斷脊髓病變與X線照片所見(jiàn)椎骨的位置有重要意義,脊髓節(jié)段與椎骨關(guān)系,C1-4 大致與同序數(shù)椎骨相對(duì)C5-8 T1-4 脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+1T5-8 脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+2T9-12 脊髓節(jié)段=椎骨數(shù)+3腰髓平對(duì)第10-12腰椎 骶髓、尾髓平對(duì)第1腰椎,,,,,,,,,椎骨的結(jié)構(gòu),概念,頸髓損

4、傷：由于各種不同傷病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的改變，造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能的改變。位于頸髓節(jié)段就是頸脊髓損傷。,根據(jù)病理改變分為三類(lèi),脊髓震蕩和脊髓休克：脊髓震蕩是暫時(shí)性的常為不全截癱，無(wú)實(shí)質(zhì)性的，常在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)。脊髓休克可是暫時(shí)的，也可是實(shí)質(zhì)性損傷的早期，可做肛門(mén)反射檢查（有收宿終止）。脊髓挫裂傷：可是輕度的出血和水腫，也可是脊髓完全的挫裂和斷裂。脊髓受壓：由于突入椎管的移位椎體、碎骨塊、椎間盤(pán)

5、等組織直接壓迫脊髓，導(dǎo)致出血、水腫、缺血變性等改變。,,暴力,脊髓血管栓塞,高空墜落,脊椎病理性骨折,病因,,交通事故,運(yùn)動(dòng)損傷,脊髓炎癥,誘因： 頸椎間盤(pán)的變性改變至椎管狹窄,外傷性,非外傷性,臨床特征,感覺(jué)障礙,,運(yùn)動(dòng)障礙,反射障礙,括約肌功能障礙,其他障礙,,,,,截癱平面以下感覺(jué)消失或減退，完全性截癱患者鞍區(qū)（會(huì)陰區(qū)）感覺(jué)消失。,,脊髓損傷平面以下脊神經(jīng)所支配肌肉的隨意運(yùn)動(dòng)消失或肌力下降。,脊髓休克期，中樞

6、反射消失。休克期之后反射亢進(jìn)和病理反射。,尿儲(chǔ)留，尿失禁及反射性排尿，可出現(xiàn)腹瀉、便秘或大便失禁。,呼吸困難、排痰困難，體溫調(diào)節(jié)障礙、低血壓或相對(duì)性緩脈，可有陽(yáng)痿、月經(jīng)失調(diào)等。,脊髓損傷程度,一、完全性脊髓損傷（完全性截癱）:脊髓功能損傷后,損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)完全喪失二、不完全性脊髓損傷（不完全性截癱）:損傷平面以下運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)仍有部分保存,脊髓損傷程度確定：ASIA分級(jí) (國(guó)際脊髓損傷協(xié)會(huì)),級(jí) 別

7、 臨　　床　　表　　現(xiàn)A 完全性損傷 骶段（S4—S5）無(wú)任何感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能B 不完全損傷 損傷平面以下包括骶段有感覺(jué)但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)以下D 不完全損傷 損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌 肌力3級(jí)或以上E 正常　　感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能正常,不同節(jié)段完全性

8、脊髓損傷的功能估計(jì),Lorem ipsum dolor,Lorem ipsum dolor,Lorem ipsum dolor,該患者的脊髓損傷及椎骨損傷部位及臨床表現(xiàn),該患者遺留的主要功能障礙,該患者的病因,針對(duì)這些功能障礙存在哪些護(hù)理問(wèn)題,,,,03,02,01,04,結(jié)合患者病例分析,,,,,,運(yùn)動(dòng)功能障礙,感覺(jué)功能障礙,ADL功能障礙,自主神經(jīng)功能障礙,排尿功能障礙,,,,,,排便功能障礙,心理障礙,知識(shí)缺乏,疼痛,潛在并發(fā)癥,

9、護(hù)理問(wèn)題,運(yùn)動(dòng)功能障礙,【護(hù)理措施】 1、將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。2、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)→床上主動(dòng)活動(dòng)→床邊活動(dòng)→下床活動(dòng)的次序進(jìn)行，做到強(qiáng)度適中，循序漸進(jìn)，持之以恒。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的幅度由小到大，由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)；按摩應(yīng)以輕柔緩慢的手法進(jìn)行。 3、配合針灸、理療等，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)4、指導(dǎo)病人積極鍛煉患肢，對(duì)于所取得的成績(jī)給予鼓勵(lì)。,感覺(jué)功能障礙,【護(hù)理措施】1、每天用溫水

10、擦洗感覺(jué)障礙的身體部位，以促進(jìn)血液循環(huán)和感覺(jué)恢復(fù)。 2、保持床位整潔、干燥、無(wú)渣屑，防止感覺(jué)障礙的身體部分受損。 3、給予肢體按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,排尿功能障礙,【護(hù)理措施】 1、保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生：每日抹洗2次；大便污染時(shí)及時(shí)清洗，動(dòng)作輕柔。勿擦傷皮膚 2、定期開(kāi)放尿管，妥善固定導(dǎo)尿管及引流管的位置．以防尿液逆流至 膀胱引起感染。 3、訓(xùn)練膀胱的反射排尿功能．以預(yù)防尿道感染。當(dāng)膀胱脹滿(mǎn)時(shí)，患者可有下腹部脹滿(mǎn)感或出汗及其他

11、不適時(shí)，可用手按摩．?dāng)D壓排尿 。,排便功能障礙,【護(hù)理措施】1、腹部按摩,促進(jìn)腸蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)大便排出2、飲食調(diào)整，多吃青菜，富含粗纖維的食物，水果適量3、多飲水，促進(jìn)身體代謝4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，使用大便緩瀉劑,自理能力障礙,【護(hù)理措施】 1、鼓勵(lì)病人進(jìn)行生活自理活動(dòng)。 將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。 2、臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、修飾、衛(wèi)生、沐浴、入廁、進(jìn)食生活護(hù)理。 3、指導(dǎo)病人穿寬

12、松柔軟的衣服，穿不用系帶的鞋。 4、病人外出時(shí)需有人陪護(hù)，以防意外傷。,心理障礙,【護(hù)理措施】 1、提供有關(guān)疾病、治療及預(yù)后的可靠信息，關(guān)注尊重患者，避免刺激和損傷患者自尊的言行， 2、指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病，克服急躁心理和悲觀情緒，避免過(guò)分依賴(lài)心理， 3、鼓勵(lì)患者做力所能及的事情，增強(qiáng)患者自我照顧的能力及信心。,脊髓損傷并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,壓瘡的預(yù)防及護(hù)理,1、定時(shí)變換體位2、減輕骨突出部位受壓3、選擇良好的坐墊和床

13、墊4、改善全身的營(yíng)養(yǎng)狀況5、皮膚護(hù)理6、向患者及家屬進(jìn)行防治壓瘡的教育,深靜脈血栓預(yù)防與護(hù)理,1、盡量避免選用下肢靜脈進(jìn)行輸液治療，注意下肢活動(dòng)，減少平臥時(shí)間，睡眠時(shí)可抬高下肢10～15度制動(dòng)。2、必要時(shí)給予輸液和加用抗凝血藥物，局部進(jìn)行物理治療，3、使用彈力襪和彈力腰帶促進(jìn)血液回流。,,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理,1、定時(shí)翻身、拍背幫助患者咳嗽，排痰、指導(dǎo)患者深呼吸，鼓勵(lì)多飲水 2、每日1-2次霧化吸入，以利于排痰

14、 3、注意保暖，防止受涼而誘發(fā)呼吸道感染 4、注意病人口腔清潔 ，禁止吸煙,,異位骨化的護(hù)理,1、是脊髓損傷常見(jiàn)的并發(fā)癥，多在傷后1～4個(gè)月內(nèi)發(fā)生 ，常發(fā)生在損傷平面以下，局部紅、腫、熱、硬結(jié)，最常見(jiàn)于髖關(guān)節(jié)附近，膝、肩、肘關(guān)節(jié)少見(jiàn)。 2、活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，不要粗暴用力，避免肌肉或關(guān)節(jié)軟組織的牽拉傷,,疼痛的護(hù)理,1、盡量解除增加疼痛的各種誘因，疼痛往往會(huì)明顯減輕。 2、也可采用低溫、電刺激等物理療法，以及外科手術(shù)療

15、法。 3、采用催眠術(shù)、放松術(shù)、教育等均有助于治療。 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥,,植物神經(jīng)過(guò)反射的護(hù)理,1、脊髓損傷段以下的許多刺激都可誘發(fā)。最常見(jiàn)的是下尿路受激，如尿潴留、感染、尿道擴(kuò)張、結(jié)石和睪丸扭轉(zhuǎn)等，其次是大便滯留。臨床表現(xiàn)為面部潮紅、損傷平面以上皮膚出汗、血壓升高、心動(dòng)過(guò)緩或過(guò)速。 2、一旦發(fā)現(xiàn)首先使患者坐起、尋找和消除誘因，再予以短效抗高血壓藥如心痛定等。,,骨質(zhì)疏松的預(yù)防及護(hù)理,1、早期干預(yù)措施包括物理療法如被動(dòng)站立訓(xùn)練及

16、功能性電刺激、脈沖電磁場(chǎng)等。 2、應(yīng)定期檢查骨密度，積極防治骨質(zhì)疏松、預(yù)防病理性骨折。 3、飲食上多吃富含鈣高的食物，如：蝦皮、魚(yú)肉、骨頭湯等 4、多曬太陽(yáng)，促進(jìn)鈣的吸收,康復(fù)治療,脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷，康復(fù)應(yīng)早期介入。中后期應(yīng)以康復(fù)治療為主，預(yù)防并發(fā)癥，減輕殘疾，提高生活質(zhì)量?？祻?fù)目標(biāo)：,康復(fù)護(hù)理,（一）基本護(hù)理1.正確體位擺放—使用各種枕墊仰臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)伸直，輕度外展；膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。肩關(guān)節(jié)

17、外展90°，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位。,側(cè)臥位時(shí)：髖關(guān)節(jié)屈曲20°；膝關(guān)節(jié)屈曲60° ，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位。下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90° ，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手和前臂中立位。俯臥位時(shí)：肩關(guān)節(jié)外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90° ，前臂旋前位。,2.體位變換；（1）定時(shí)變換：急性期為每?jī)尚r(shí)順序更換體位一次，恢復(fù)期3-4小時(shí)更換一次。（2）軸向翻身,床上翻