國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表

1、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目健康體檢表姓名：姓名：編號(hào)□□□□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容內(nèi)容檢查項(xiàng)目醫(yī)師簽名癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□□□□□□□□□□體溫℃脈率次分鐘左側(cè)mmHg呼吸頻率次分鐘血壓右側(cè)mm

2、Hg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kgm2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估1滿意2基本滿意3說(shuō)不清楚4不太滿意5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估1可自理（0～3分）2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□一般狀況老年人情感狀態(tài)1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間

3、年體育鍛煉鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□□□吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙□日吸煙量平均支吸煙情況開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年齡：歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否□生活方式飲酒情況飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒4黃酒５其他□□□□尿常規(guī)尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血__

4、_________其他_________________________________空腹血糖________________mmolL或___________________mgdL同型半胱氨酸umolL尿微量白蛋白________________mgdL大便潛血1陰性2陽(yáng)性□糖化血紅蛋白%乙型肝炎表面抗原1陰性2陽(yáng)性□肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶UL血清谷草轉(zhuǎn)氨酶UL白蛋白gL總膽紅素μmolL結(jié)合膽紅素μmolL腎功能血清肌酐μmolL

5、血尿素mmolL血鉀濃度mmolL血鈉濃度mmolL血脂總膽固醇mmolL甘油三酯mmolL血清低密度脂蛋白膽固醇mmolL血清高密度脂蛋白膽固醇mmolL心電圖1正常2STT改變3陳舊性心肌梗塞4竇性心動(dòng)過(guò)速5竇性心動(dòng)過(guò)緩6早搏7房顫8房室傳導(dǎo)阻滯9其他□□□□□□□□胸部X線片1正常2異?！醺共緽超：1正常2異常□□□□□B超其他1正常2異?！鯇m頸涂片1正常2異?！踺o助檢查其他腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5

6、短暫性腦缺血發(fā)作6其他□□□□□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他□□□□□心血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7高血壓8夾層動(dòng)脈瘤9動(dòng)脈閉塞性疾病10其他□□□□□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視乳頭水腫4白內(nèi)障5其他□□□□□□神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病1未發(fā)現(xiàn)2阿爾茨海默癥（老年性癡呆）3帕金森病4其他□□□現(xiàn)存主要健康問(wèn)題其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病3慢性