醫(yī)院手術操作授權申請表_第1頁
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1、南昌大學第一附屬醫(yī)院手術操作授權申請表南昌大學第一附屬醫(yī)院手術操作授權申請表申請人姓名申請人所在科室申請授權項目：手術□申請授權等級：腔鏡□授權項目名稱及級別：介入□授權項目名稱及級別：麻醉□授權項目名稱及級別：其他□授權項目名稱及級別：專業(yè)技術職稱及受聘時間從事相應專業(yè)技術崗位時間三年內(nèi)有無醫(yī)療事故一年內(nèi)有無重大醫(yī)療差錯專業(yè)技術水平自我評價：申請人姓名：年月日科室考評意見：(申請人所填項目是否屬實、能力評價及意見)負責人簽名：年月日醫(yī)

2、務科意見：負責人簽名：年月日醫(yī)療質量與安全委員會審核意見：年月日南昌大學第一附屬醫(yī)院手術操作授權申請表南昌大學第一附屬醫(yī)院手術操作授權申請表申請人姓名申請人所在科室申請授權項目：手術□申請授權等級：腔鏡□授權項目名稱及級別：介入□授權項目名稱及級別：麻醉□授權項目名稱及級別：其他□授權項目名稱及級別：專業(yè)技術職稱及受聘時間從事相應專業(yè)技術崗位時間三年內(nèi)有無醫(yī)療事故一年內(nèi)有無重大醫(yī)療差錯專業(yè)技術水平自我評價：申請人姓名：年月日科室考評意見

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