人民醫(yī)院新藥申請表

1、南通市第三人民醫(yī)院新藥申請表申請日期：年月日申請科室申請醫(yī)師藥品通用名稱規(guī)格藥品類型是否中成藥：是否抗菌藥物：建議產(chǎn)地國產(chǎn)□；進口□申請理由（可以多選，附必要證明材料復印件）《國家基本藥物目錄》（包括省增補）內品種□；《中國國家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準生產(chǎn)或進口批件品種□；因臨床搶救或患者病情復雜需要，且有權威文獻（專業(yè)期刊需

2、中華級以上）支持□；上級醫(yī)院專家會診指定使用品種□；因開展科研或新技術、新項目涉及的品種□既往臨時試用療效及安全性總結：住院號患者姓名診斷使用前主要指標使用后主要指標擬被替換品種及理由申請科室科主任意見科主任簽字：中醫(yī)專家意見（非中成藥不簽）中醫(yī)專家簽字：供應情況調查（采購員填寫）該品種、規(guī)格是否中標：是□；否□是否基藥：是□；否□中標產(chǎn)地情況：僅國產(chǎn)□；僅進口□；國產(chǎn)、進口都有□中標企業(yè)中標價配送商醫(yī)保情況1、非□甲□乙□2、非□甲□

3、乙□3、非□甲□乙□藥學評估資料另附評估藥師簽字：抗菌藥物臨床應用管理領導小組意見（非抗菌藥物不簽）組長簽字：藥品采購管理領導小組意見是否同意推薦藥物與治療學委員會討論：建議采購產(chǎn)地：組長簽字：藥事管理與藥物治療學委員會表決結果表決結果：同意引進□；不同意引進□表決日期：年月日填寫好的表格及證明材料發(fā)送至：yjk85116078@，復印材料請送5號樓三樓臨床藥學室南通市第三人民醫(yī)院新藥申請表申請日期：年月日申請科室申請醫(yī)師藥品通用名稱規(guī)

4、格藥品類型是否中成藥：是否抗菌藥物：建議產(chǎn)地國產(chǎn)□；進口□申請理由（可以多選，附必要證明材料復印件）《國家基本藥物目錄》（包括省增補）內品種□；《中國國家處方集》推薦品種□；《醫(yī)保目錄》）收載品種□；臨床路徑或診療指南推薦使用品種□臨床路徑或診療指南名稱：相關臨床路徑或診療指南發(fā)布以后批準生產(chǎn)或進口批件品種□；因臨床搶救或患者病情復雜需要，且有權威文獻（專業(yè)期刊需中華級以上）支持□；上級醫(yī)院專家會診指定使用品種□；因開展科研或新技術、新

5、項目涉及的品種□既往臨時試用療效及安全性總結：住院號患者姓名診斷使用前主要指標使用后主要指標擬被替換品種及理由申請科室科主任意見科主任簽字：中醫(yī)專家意見（非中成藥不簽）中醫(yī)專家簽字：供應情況調查（采購員填寫）該品種、規(guī)格是否中標：是□；否□是否基藥：是□；否□中標產(chǎn)地情況：僅國產(chǎn)□；僅進口□；國產(chǎn)、進口都有□中標企業(yè)中標價配送商醫(yī)保情況1、非□甲□乙□2、非□甲□乙□3、非□甲□乙□藥學評估資料另附評估藥師簽字：抗菌藥物臨床應用管理領導