《事故調(diào)查報(bào)告分析》ppt課件

1、四、事故調(diào)查處理案例分析,大綱要求：1．掌握事故的調(diào)查、處理方法和技術(shù)；2．掌握事故預(yù)防措施的制定。,4.1 事故調(diào)查處理概述,依據(jù)：按照事故造成的傷亡人數(shù)或者直接經(jīng)濟(jì)損失,—— 《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）,4.1.1 事故等級(jí)的劃分方法,4.1.2 事故報(bào)告與查處原則、任務(wù),原則:——實(shí)事求是、尊重科學(xué) 任務(wù)：—— 查清事故經(jīng)過(guò)、事故原因和事故損失—— 查明事故性

2、質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任，—— 總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施—— 對(duì)事故責(zé)任者依法追究責(zé)任。,4.1.3 事故報(bào)告與查處責(zé)任劃分（NO.5）,縣級(jí)以上人民政府 ——及時(shí)、準(zhǔn)確地完成事故調(diào)查處理工作 事故發(fā)生地有關(guān)地方人民政府 ——支持、配合上級(jí)人民政府或者有關(guān)部門(mén)的事故調(diào)查處理工作，并提供必要的便利條件。參加事故調(diào)查處理的部門(mén)和單位 ——互相配合，提高事故調(diào)查處理工作的效率,4.2 事故報(bào)告（9-18;共10條

3、）,事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員和單位負(fù)責(zé)人的報(bào)告（NO.9，14）,（1小時(shí)內(nèi)）,現(xiàn)場(chǎng)人員,,負(fù)責(zé)人,,控制事故組織援救,,主管部門(mén),,,安全監(jiān)管部門(mén)、有關(guān)部門(mén)越級(jí)上報(bào),,安全監(jiān)管部門(mén)和有關(guān)部門(mén)的報(bào)告和通知（NO.10，11）,事故報(bào)告的內(nèi)容（NO.12）,（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場(chǎng)情況；（三）事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)；（四）事故已經(jīng)造成或者可能造成的傷亡人數(shù)（包括下落不 明的人數(shù)）和初

4、步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。,關(guān)于事故補(bǔ)報(bào)的規(guī)定（NO.13）：30日；7日。,4.3 事故調(diào)查分析,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,成立事故調(diào)查組事故現(xiàn)場(chǎng)處理物證搜集事故事實(shí)材料的搜集證人材料的收集,現(xiàn)場(chǎng)攝影事故圖繪制事故原因分析事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě)事故調(diào)查結(jié)案歸檔,事故調(diào)查工作原則與程序,4.3.1 關(guān)于事故調(diào)查權(quán)的確定,事故的提級(jí)調(diào)查和變更

5、事故調(diào)查權(quán)（NO.20）,上級(jí)人民政府認(rèn)為必要時(shí)，可以調(diào)查由下級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的事故。自事故發(fā)生之日起30日內(nèi)（道路交通事故、火災(zāi)事故自發(fā)生之日起7日內(nèi)），因事故傷亡人數(shù)變化導(dǎo)致事故等級(jí)發(fā)生變化，依照493號(hào)令應(yīng)當(dāng)由上級(jí)人民政府負(fù)責(zé)調(diào)查的，上級(jí)人民政府可以另行組織事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。,跨行政區(qū)域發(fā)生的事故調(diào)查（NO.21）,特別重大事故以下等級(jí)事故：—— 事故發(fā)生地與事故發(fā)生單位不在同一個(gè)縣級(jí)以上行政區(qū)域的，由事故發(fā)生地人民政府負(fù)

6、責(zé)調(diào)查—— 事故發(fā)生單位所在地人民政府派人參加,4.3.2 事故調(diào)查組的組成,由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)、監(jiān)察機(jī)關(guān)、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成邀請(qǐng)人民檢察院派人參加可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查,4.3.3 事故調(diào)查過(guò)程中有關(guān)人員和單位的職責(zé),（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（四）總結(jié)

7、事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。,4.3.3.1 事故調(diào)查組的職責(zé)與權(quán)限,事故調(diào)查組的職責(zé)：,事故調(diào)查組的權(quán)限：,有權(quán)向有關(guān)單位和個(gè)人了解與事故有關(guān)的情況要求提供相關(guān)文件、資料。事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)涉嫌犯罪的，事故調(diào)查組應(yīng)當(dāng)及時(shí)將有關(guān)材料或者其復(fù)印件移交司法機(jī)關(guān)處理。,4.3.3.2 事故發(fā)生單位及主要負(fù)責(zé)人、有關(guān)人員職責(zé),事故發(fā)生單位的負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員在事故調(diào)查期間不得擅離職守，并應(yīng)當(dāng)隨時(shí)接受事故調(diào)查組的詢(xún)問(wèn)

8、，如實(shí)提供有關(guān)情況。不得拒絕接受調(diào)查,4.3.3.3 事故調(diào)查組成員條件及行為規(guī)范,知識(shí)、專(zhuān)長(zhǎng)、無(wú)利害關(guān)系誠(chéng)信公正、恪盡職守遵守事故調(diào)查組的紀(jì)律保守事故調(diào)查的秘密未經(jīng)事故調(diào)查組組長(zhǎng)允許，事故調(diào)查組成員不得擅自發(fā)布有關(guān)事故的信息。,4.3.4 事故調(diào)查的取證,有關(guān)物證的收集事故材料的收集事故人證材料的收集記錄事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,4.3.4.1 有關(guān)

9、物證的收集,現(xiàn)場(chǎng)物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物等。,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,在現(xiàn)場(chǎng)搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點(diǎn)、時(shí)間、管理者。所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。對(duì)健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。,4.3.4.2 事故材料的收集,1. 發(fā)生事故的單位、地點(diǎn)、時(shí)間2. 受害人和肇事者的有關(guān)情況 — 姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級(jí)、工齡、本

10、工種工齡、支付工資的形式； — 技術(shù)狀況、接受安全教育情況； — 出事當(dāng)天情況； — 受害人和肇事者過(guò)去的事故記錄。 — 健康狀況3. 設(shè)備、設(shè)施狀況 — 事故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；4. 使用的材料情況,—— GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,5. 資料、指令、制度 — 有關(guān)設(shè)計(jì)和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況。6.

11、工作環(huán)境 — 照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、路面狀況 — 工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；7. 個(gè)人防護(hù)措施狀況： — 有效性、質(zhì)量、使用范圍；8. 其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。,—— GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,4.3.4.3 事故人證材料的收集記錄,當(dāng)事人、目擊者、有關(guān)單位的領(lǐng)導(dǎo)的口述,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,—

12、 盡快向被調(diào)查者搜集材料—認(rèn)真考證證人口述材料的真實(shí)程度— 做好記錄存留,4.3.4.4 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及事故現(xiàn)場(chǎng)圖繪制,現(xiàn)場(chǎng)攝影 — 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被踐踏的痕跡 — 事故現(xiàn)場(chǎng)全貌。 — 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。事故圖 — 事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖、流程圖、受害者位置圖等。 — 包括了解事故情況所必需的信息。

13、,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,4.3.4.5 事故技術(shù)鑒定,委托具有國(guó)家規(guī)定資質(zhì)的單位進(jìn)行技術(shù)鑒定。直接組織專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)鑒定?！?技術(shù)鑒定所需時(shí)間不計(jì)入事故調(diào)查期限。,案例3： 2002年3月14日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽(yáng)區(qū)石佛營(yíng)小區(qū)18號(hào)住宅樓基礎(chǔ)土方開(kāi)挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人輕傷。 朝陽(yáng)區(qū)石佛營(yíng)小區(qū)18、19號(hào)樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建

14、，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶(hù)司機(jī)楊順、凱豐車(chē)隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車(chē)隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。 2002年3月13日，凱豐車(chē)隊(duì)進(jìn)場(chǎng)挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫某安排本單位使用的勞務(wù)單位——江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開(kāi)挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無(wú)安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線(xiàn)測(cè)量，6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場(chǎng)組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫某擅自更改了原施工組織設(shè)

15、計(jì)中關(guān)于放坡措施。,當(dāng)晚10時(shí)至11時(shí)，放線(xiàn)員邢某雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度嚴(yán)重不足的這一隱患。 次日凌晨2-3時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁開(kāi)裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨4時(shí)許，放線(xiàn)測(cè)量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線(xiàn)員錢(qián)某反映土方塌落等情況，錢(qián)某認(rèn)為沒(méi)事，要求繼續(xù)施工，也未向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人報(bào)告。 凌晨5時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作業(yè)的

16、7名工人埋住，經(jīng)搶救3人脫險(xiǎn)，1人輕傷，4人死亡。,案例三分析,1、 這起事故應(yīng)由誰(shuí)組織調(diào)查？2、 事故調(diào)查組應(yīng)由哪些部門(mén)參加？,朝陽(yáng)區(qū)人民政府或授權(quán)有關(guān)部門(mén)組織調(diào)查,事故調(diào)查參加部門(mén)：朝陽(yáng)區(qū)安全監(jiān)管局、公安局、工會(huì)、監(jiān)察部門(mén)、朝陽(yáng)區(qū)建委、邀請(qǐng)朝陽(yáng)區(qū)人民檢察院參加,2、 事故調(diào)查組的主要職責(zé)有哪些？,（一）查明事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失；（二）認(rèn)定事故的性質(zhì)和事故責(zé)任；（三）提出對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（

17、四）總結(jié)事故教訓(xùn)，提出防范和整改措施；（五）提交事故調(diào)查報(bào)告。,4.3.5 事故原因分析,GB/6443-1986《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》,事故統(tǒng)計(jì)分析因果連鎖模型,《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)》（GB/6441-86）,4.3.5.2 事故直接原因分析,機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài),— 防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷 — 設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷 — 個(gè)人防護(hù)用品用具——防護(hù)服、手套、護(hù)目鏡及面罩、

18、呼吸器官護(hù)具、聽(tīng)力護(hù)具、安全帶、安全帽、安全鞋 等缺少或有缺陷 — 生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良,——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,防護(hù)、保險(xiǎn)、信號(hào)等裝置缺乏或有缺陷,（1）無(wú)防護(hù)，主要包括：,——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,絕緣不良噪聲大的設(shè)備無(wú)消音系統(tǒng)危房?jī)?nèi)作業(yè)未安裝防止“跑車(chē)”的檔車(chē)器或檔車(chē)欄和其它無(wú)安全防護(hù)措施的情形。,無(wú)防護(hù)罩無(wú)安全保險(xiǎn)裝置無(wú)報(bào)警裝置無(wú)安全標(biāo)

19、志無(wú)護(hù)欄或護(hù)欄損壞（電氣）未接地,（2）防護(hù)不當(dāng)，主要包括：,——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,防護(hù)罩未在適當(dāng)位置防護(hù)裝置調(diào)整不當(dāng)支撐不當(dāng)防爆裝置不當(dāng)作業(yè)安全距離不夠作業(yè)隱蔽所有缺陷電氣裝置帶電部分裸露和其它防護(hù)不當(dāng)?shù)那樾巍?設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷,通道門(mén)遮檔視線(xiàn)制動(dòng)裝置有缺欠安全間距不夠攔車(chē)網(wǎng)有缺欠工件有鋒利毛刺毛邊設(shè)施上有鋒利倒梭和其它有缺陷的情形。,——《企業(yè)職工傷亡事故分

20、類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,（1）設(shè)計(jì)不當(dāng)，結(jié)構(gòu)不合安全要求。主要包括：,（2）強(qiáng)度不夠。主要包括：機(jī)械強(qiáng)度不夠絕緣強(qiáng)度不夠起吊重物的繩索不合安全要求和其它情形。 （3）設(shè)備在非正常狀態(tài)下運(yùn)行。主要包括：設(shè)備帶“病”運(yùn)轉(zhuǎn)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)和其它情形。 （4）維修、調(diào)整不良。主要包括：設(shè)備失修地面不平保養(yǎng)不當(dāng)設(shè)備失靈和其它情形。,——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,生產(chǎn)（施工）場(chǎng)地環(huán)境不良,（

21、2）通風(fēng)不良，主要包括：無(wú)通風(fēng)通風(fēng)系統(tǒng)效率低風(fēng)流短路和其它情形。,——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,（1）照明光線(xiàn)不良，主要包括：照度不足作業(yè)場(chǎng)地?zé)熿F塵彌漫視物不清光線(xiàn)過(guò)強(qiáng),（3）作業(yè)場(chǎng)所狹窄,（4）作業(yè)場(chǎng)地雜亂，主要包括： 工具、制品、材料堆放不安全； 采伐時(shí)未開(kāi)“安全道”作業(yè)；其它情形。 （5）交通線(xiàn)路的配置不安全（6）操作工序設(shè)計(jì)或配置不安全 （7）地面滑：地面有油或其它液體、冰雪覆蓋

22、 、地面有其它易滑物等情形。 （8）貯存方法不安全（9）環(huán)境溫度、濕度不當(dāng),——《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986）,人的不安全行為（12類(lèi)，其中進(jìn)一步細(xì)分小類(lèi)）,— 操作錯(cuò)誤、忽視安全、忽視警告 — 造成安全裝置失靈— 使用不安全設(shè)備— 手替代工具操作— 物體存放不當(dāng)— 冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所— 攀登不安全裝置— 在起吊物下作業(yè)— 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)加油、修理、檢查、調(diào)整、焊接、清掃等工作 — 有分散注意力行

23、為 — 在必須使用個(gè)人防護(hù)用品用具的作業(yè)或場(chǎng)合中，忽視其使用 — 不安全裝束,4.3.6 傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn),指因造成人身傷亡及善后處理支出的費(fèi)用和毀壞財(cái)產(chǎn)的價(jià)值。,4.3.6.1 直接經(jīng)濟(jì)損失,人身傷亡后支出的費(fèi)用— 喪葬、撫恤、補(bǔ)助、搶救、歇工工資善后處理支出的費(fèi)用— 處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救、清理，罰款和賠償費(fèi)用財(cái)產(chǎn)損失費(fèi)用— 固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)損失費(fèi)用,停產(chǎn)、減產(chǎn)損失價(jià)值工作損失價(jià)值資源損失

24、價(jià)值處理環(huán)境污染的費(fèi)用補(bǔ)充新職工的培訓(xùn)費(fèi)用其他損失費(fèi)用,4.3.6.2 間接經(jīng)濟(jì)損失,案例8： 中石油川東氣礦“12.23”井噴事故分析,導(dǎo)致243人死亡，20000多人受傷；直接經(jīng)濟(jì)損失近9262萬(wàn)元。,2003年12月23日２時(shí)５2分，地處重慶市開(kāi)縣高橋鎮(zhèn)小陽(yáng)村境內(nèi)的中石油西南油氣田分公司川東北氣礦羅家１６Ｈ井鉆至4049.68m時(shí),因需更換鉆具,經(jīng)過(guò)35分鐘的泥漿循環(huán)后,開(kāi)始起鉆12時(shí)，起鉆至井深1948.84m，此

25、時(shí),因頂驅(qū)滑軌偏移,致使掛卡困難,于是停止起鉆,開(kāi)始檢修頂驅(qū)。16時(shí)20分檢修頂驅(qū)完畢,繼續(xù)起鉆。21時(shí)55分,起鉆至井深209.31m時(shí),錄井員發(fā)現(xiàn)錄井儀顯示泥漿密度、電導(dǎo)出口溫度、烴類(lèi)組分出現(xiàn)異常，泥漿總體積上漲，溢流1.1m3。錄井員隨即向司鉆報(bào)告發(fā)生了井涌。司鉆接到報(bào)告后，立即發(fā)出井噴警報(bào)，并停止起鉆，下放鉆具，準(zhǔn)備搶接頂驅(qū)關(guān)旋塞。21時(shí)57分，當(dāng)鉆具下放10余米時(shí)，大量泥漿強(qiáng)烈噴出井外，將轉(zhuǎn)盤(pán)的兩塊大方瓦沖出，致使鉆具無(wú)

26、支撐點(diǎn)而無(wú)法對(duì)接，搶接關(guān)旋塞未成功。21時(shí)59分，采取關(guān)球形和半閉防噴器的措施，但噴勢(shì)未減，頂驅(qū)下部起火，作業(yè)人員使用滅火器滅火，但粉末噴不到著火部位而失敗，隨后關(guān)閉防噴器，將鉆桿壓扁，隨后的一系列壓井措施不當(dāng)，未能及時(shí)控制井噴，導(dǎo)致大量硫化氫泄漏……,事故經(jīng)過(guò),井噴的直接原因 — 在起鉆前，鉆井液循環(huán)時(shí)間嚴(yán)重不夠； — 在起鉆過(guò)程中，違章操作，鉆井液灌注不符合規(guī)定,且在長(zhǎng)時(shí)間檢修頂驅(qū)后,沒(méi)有下鉆充分循環(huán),排出氣浸泥漿就直

27、接起鉆； — 未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)溢流征兆;,直接原因,井噴失控的直接原因 — 有關(guān)人員違章卸掉鉆柱上的回壓閥，致使井噴時(shí)鉆具內(nèi)無(wú)法控制，使井噴演變?yōu)榫畤娛Э?,事故擴(kuò)大的直接原因 — 井噴失控后， 沒(méi)有及時(shí)采取放噴管線(xiàn)點(diǎn)火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴(kuò)散，導(dǎo)致人員傷亡擴(kuò)大。,現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)，違章指揮 — 違章卸掉回壓閥，井隊(duì)負(fù)責(zé)人和鉆井工程監(jiān)督發(fā)現(xiàn)后未及時(shí)制止； — 沒(méi)有安排專(zhuān)人觀察泥漿罐入量和出口變化

28、； — 錄井員嚴(yán)重失職，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)罐注泥漿量不足的異常情況，且發(fā)現(xiàn)后沒(méi)有通知鉆井人員，也不向值班領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)； — 錄井隊(duì)負(fù)責(zé)人不按規(guī)定接班，對(duì)連續(xù)起鉆9柱未灌滿(mǎn)泥漿的異常情況不掌握。,間接原因,安全責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位 — 未配備專(zhuān)職安全管理人員，未向井隊(duì)派出井控技術(shù)監(jiān)督；鉆井工程監(jiān)督人員未切實(shí)履行安全監(jiān)督職責(zé)； — 對(duì)川鉆12隊(duì)落實(shí)井控責(zé)任制等規(guī)章制度情況監(jiān)督檢查不力；,設(shè)計(jì)不符合標(biāo)準(zhǔn)要求，審查把關(guān)不嚴(yán)

29、 — 鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)未按《含硫油氣鉆井法》、《鉆井井控安全規(guī)程》等標(biāo)準(zhǔn)，在設(shè)計(jì)書(shū)上未標(biāo)明井場(chǎng)周?chē)?km以?xún)?nèi)的居民住宅、學(xué)校、廠礦。 — 有關(guān)人員在審查、批準(zhǔn)鉆井地質(zhì)設(shè)計(jì)時(shí)把關(guān)不嚴(yán),安全教育不到位，職工安全意識(shí)淡薄 — 培訓(xùn)工作缺乏實(shí)效性，職工操作技能差，技術(shù)素質(zhì)低 — 對(duì)含硫高產(chǎn)天然氣井風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，未采取針對(duì)性的防范措施。,事故應(yīng)急預(yù)案不完善，搶險(xiǎn)措施不力 — 起鉆前，未組織制定防硫化氫中毒事故應(yīng)急預(yù)案

30、； — 未按規(guī)定進(jìn)行防噴演習(xí)，未對(duì)周邊群眾進(jìn)行必要的安全知識(shí)宣傳；— 事故發(fā)生后，四川局未及時(shí)報(bào)告中石油集團(tuán)；,4.3.7 事故性質(zhì)的認(rèn)定,依照造成事故的責(zé)任不同，分為責(zé)任事故和非責(zé)任事故 — 責(zé)任事故：指由于人們違背客觀規(guī)律，違反法律法 規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)等造成的事故。 — 非責(zé)任事故：指遭遇不可抗拒的自然因素或目前科 學(xué)無(wú)法預(yù)測(cè)的原因造成的事故,4.3.9 事故調(diào)查報(bào)告,應(yīng)當(dāng)自事故發(fā)生之日起60日內(nèi)提交

31、事故調(diào)查報(bào)告；特殊情況下，經(jīng)負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府批準(zhǔn)，提交事故調(diào)查報(bào)告的期限可以適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)的期限最長(zhǎng)不超過(guò)60日。,4.3.9.1 事故調(diào)查報(bào)告的時(shí)限,4.3.9.2 事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容和歸檔,（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況；（三）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失；（四）事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)；（五）事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議；（六）事故防范和整改措施?！?事故調(diào)查

32、報(bào)告應(yīng)當(dāng)附具有關(guān)證據(jù)材料。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)在事故調(diào)查報(bào)告上簽名。,例題： 某日16時(shí)10分，某廠維修班開(kāi)始進(jìn)行連接污油池的污油管線(xiàn)作業(yè)。16時(shí)20分，鉗工甲將帶有底閥的污油管線(xiàn)放入污油池內(nèi)，當(dāng)時(shí)污油池內(nèi)的油水液面高度為500cm，上面浮有30cm厚的污油。在連接距離液面100cm高的法蘭時(shí)，由于法蘭無(wú)法對(duì)正而連接不上，班長(zhǎng)乙決定采取焊接方式。 17時(shí)10分電焊工丙帶著電焊機(jī)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，由于是油氣場(chǎng)所作業(yè)，電焊

33、工丙在現(xiàn)場(chǎng)準(zhǔn)備好后，去車(chē)間辦理動(dòng)火票。 17時(shí)20分，鉗工甲見(jiàn)電焊工丙遲遲沒(méi)有回來(lái)，又快到下班時(shí)間，于是用電焊開(kāi)始焊接。焊接進(jìn)行3分鐘左右，發(fā)生油氣爆炸，爆炸將污油池水泥蓋板掀翻，污油池著火，鉗工甲掉入污油池內(nèi)死亡。 請(qǐng)根據(jù)上述場(chǎng)景回答下列問(wèn)題。,單項(xiàng)選擇題1. 在油氣場(chǎng)所焊接必須由具有（）的人員操作。 A. 防爆基本知識(shí) B. 防爆基本經(jīng)驗(yàn)

34、 C. 焊工作業(yè)操作證 D. 經(jīng)過(guò)焊工培訓(xùn) E. 領(lǐng)導(dǎo)允許2. 該起事故的性質(zhì)是（）。 A. 自然災(zāi)害 B. 刑事案件 C. 責(zé)任事故 D. 非責(zé)任事故 E. 意外事故3. 該起事故中，爆炸的直接原因是（）。

35、 A. 通風(fēng)不良 B. 作業(yè)場(chǎng)所狹窄 C. 環(huán)境溫度不當(dāng) D. 違章動(dòng)火 E. 對(duì)易燃危險(xiǎn)物品處理錯(cuò)誤,1C,2C,3D,多項(xiàng)選擇題1. 該事故中，直接與油氣爆炸有關(guān)的因素有（ ）。 A. 空氣 B. 污

36、油揮發(fā)的氣體 C. 環(huán)境溫度 D. 電焊焊接時(shí)產(chǎn)生的火花 E. 污油2. 鉗工甲此次作業(yè)環(huán)境中，存在的主要危險(xiǎn)有（ ）。 A. 電磁輻射 B. 觸電 C. 油氣著火 D. 油氣爆炸 E. 機(jī)械傷害,1A、

37、B、D,2B、C、D,3. 按照《企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441-1986），該事故可能涉及的事故類(lèi)別有（ ）。 A. 其他爆炸 B. 火災(zāi) C. 淹溺 D. 灼燙 E. 機(jī)械傷害4. 該起事故中，爆炸的間接原因有（ ）。 A. 作業(yè)

38、組織不嚴(yán)密 B. 安全教育培訓(xùn)不夠 C. 動(dòng)火現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位 D. 沒(méi)有動(dòng)火票制度 E. 安全意識(shí)不強(qiáng),3A、B、C、D,4A、B、C、E,案例9：2002年3月14日，北京基恒建筑安裝工程公司在朝陽(yáng)區(qū)石佛營(yíng)小區(qū)18號(hào)住宅樓基礎(chǔ)土方開(kāi)挖施工中，發(fā)生土方坍塌事故，造成4人死亡、1人輕傷。 朝陽(yáng)區(qū)石佛營(yíng)小區(qū)18、19號(hào)

39、樓由基恒公司業(yè)務(wù)二部承建，經(jīng)順南公司、運(yùn)土個(gè)體戶(hù)司機(jī)楊順、凱豐車(chē)隊(duì)多次轉(zhuǎn)包后，由凱豐車(chē)隊(duì)實(shí)施挖運(yùn)土方作業(yè)。2002年3月13日，凱豐車(chē)隊(duì)進(jìn)場(chǎng)挖運(yùn)土方，基恒公司業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春安排本單位使用的勞務(wù)單位——江蘇省通州市第五建筑安裝公司配合開(kāi)挖（雙方未簽勞務(wù)合同，無(wú)安全教育），該單位即指使一人負(fù)責(zé)放線(xiàn)測(cè)量，6人跟隨挖槽機(jī)清槽。由于基恒公司業(yè)務(wù)二部未對(duì)施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，未派自身管理人員到現(xiàn)場(chǎng)組織指揮且業(yè)務(wù)二部負(fù)責(zé)人孫繼春擅自更改了原

40、施工組織設(shè)計(jì)中關(guān)于放坡措施。當(dāng)晚10時(shí)至11時(shí)，放線(xiàn)員邢某雖發(fā)現(xiàn)基坑坡度嚴(yán)重不足，并向挖掘司機(jī)反映了這一情況，但最終也未解決坡度嚴(yán)重不足的這一隱患。次日凌晨2-3時(shí)，坑壁先后出現(xiàn)了小塊土方塌落和坑壁開(kāi)裂等征兆，但未能引起施工人員的重視。凌晨4時(shí)許，放線(xiàn)測(cè)量員換班，清土的農(nóng)民工向換班后的放線(xiàn)員錢(qián)某反映土方塌落等情況，錢(qián)某認(rèn)為沒(méi)事，要求繼續(xù)施工，也未向現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人報(bào)告。凌晨5時(shí)，基坑南側(cè)坑壁突然大面積坍塌，將在下方作業(yè)的7名工人埋住，經(jīng)搶救3

41、人脫險(xiǎn)，1人輕傷，4人死亡。,這起事故的發(fā)生過(guò)程中，進(jìn)行醫(yī)療搶救共花費(fèi)16萬(wàn)元，喪葬費(fèi)5萬(wàn)元，撫恤費(fèi)24萬(wàn)元，設(shè)備損壞修理費(fèi)2萬(wàn)元，停產(chǎn)整改1個(gè)月，造成損失80萬(wàn)元，市建委決定對(duì)該公司罰款20萬(wàn)元。結(jié)合上述案例情景回答問(wèn)題： 1、 計(jì)算事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失； 2、分析這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。 3、認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說(shuō)明理由。,1、 計(jì)算事故的直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失；,主要包括：醫(yī)

42、療搶救共花費(fèi)16萬(wàn)元喪葬費(fèi)5萬(wàn)元撫恤費(fèi)24萬(wàn)元設(shè)備損壞修理費(fèi)2萬(wàn)元市建委決定對(duì)該公司罰款20萬(wàn)元。,2、分析這起事故發(fā)生的直接原因和間接原因。,直接原因：基坑坡度嚴(yán)重不足,間接原因：（1）層層轉(zhuǎn)包問(wèn)題（2）違章指揮（3）隱患治理不及時(shí)（4）未進(jìn)行安全技術(shù)交底（5）無(wú)安全合同（6）未進(jìn)行安全教育,3、認(rèn)定這起事故的性質(zhì)，說(shuō)明理由。,這是一起責(zé)任事故理由：（1）現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目經(jīng)理擅自更改施工組織設(shè)計(jì)（2）施工項(xiàng)目轉(zhuǎn)包過(guò)程

43、中違反安全生產(chǎn)法有關(guān)有求（3）現(xiàn)場(chǎng)事故隱患不及時(shí)處理,4.4 事故處理,“尊重科學(xué)、實(shí)事求是、準(zhǔn)確及時(shí)”“四不放過(guò)” — 事故原因分析不清不放過(guò)， — 事故責(zé)任者未受到處理不放過(guò) — 事故責(zé)任者和廣大職工沒(méi)有受到教育不放過(guò) — 沒(méi)有制訂出防范措施不放過(guò)公開(kāi)、公正的原則分級(jí)管轄原則,4.4.1 事故處理的原則,4.4.2 事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定,直接責(zé)任者 —

44、指其行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系的人員主要責(zé)任者 — 指對(duì)事故的發(fā)生起主要作用的人員,違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的；違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開(kāi)動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、造成事故的,領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者 — 指對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,由于安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章和操作規(guī)程不健全，職工無(wú)章可循，造成傷亡事故的；未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育和技術(shù)培訓(xùn)

45、，或職工未經(jīng)考試合格上崗操作造成傷亡事故的；機(jī)械設(shè)備超過(guò)檢修期限或超負(fù)荷運(yùn)行，或因設(shè)備有缺陷又不采取措施，造成傷亡事故的；作業(yè)環(huán)境不安全，又未采取措施，造成傷亡事故的；新、改、擴(kuò)工程項(xiàng)目不執(zhí)行“三同時(shí)”的規(guī)定，造成傷亡事故的。,4.4.3 事故責(zé)任者所承擔(dān)的法律責(zé)任類(lèi)型,1.民事責(zé)任（財(cái)產(chǎn)損失）2.行政責(zé)任（違法、但尚未造成嚴(yán)重后果）3.刑事責(zé)任（違法、已造成嚴(yán)重后果并觸犯刑律）,案例10：廣東江門(mén)“6.30”特大爆炸

46、事故經(jīng)過(guò),氣動(dòng)釘槍裝備錯(cuò)位,引燃煙花,引燃手推車(chē)上的原料,引爆二車(chē)間內(nèi)成品和半成品,引裝備車(chē)間成品和半成品,引燃原料庫(kù)、半成品庫(kù)……,沖擊波引起殉爆,,,,,8時(shí)05分,,,,,,事故損失— 死亡37人，傷12人，經(jīng)濟(jì)損失3000萬(wàn).,,事故直接原因,— 萬(wàn)小鈴操作不當(dāng)，導(dǎo)致火箭煙花起火，引燃手推車(chē)上的半成品。,事故間接原因,— 擅自擴(kuò)建廠房,改變廠房用途— 廠內(nèi)原料和成品、半成品存放量過(guò)大— 盲目擴(kuò)大生產(chǎn)規(guī)模，超編制招用大批工人。

47、— 廠方安全生產(chǎn)制度不健全，責(zé)任不到位— 江門(mén)土出公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)嚴(yán)重失職，租賃后長(zhǎng)期放棄對(duì)煙花廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、安全生產(chǎn)的監(jiān)管。— 有關(guān)職能部門(mén)把關(guān)不嚴(yán)，監(jiān)督檢查不力。 外經(jīng)貿(mào)委、工商、公安、監(jiān)督部門(mén)。— 江門(mén)市委、市政府沒(méi)有全面貫徹落實(shí)今年3月國(guó)務(wù)院和省委省政府明傳電報(bào)的要求，對(duì)煙花爆竹企業(yè)的清理整頓措施不力。,案例11： 河南洛陽(yáng)12.25特大火災(zāi)事故經(jīng)過(guò),地下一、二層大廳中間通道鋼板封焊,焊花濺至地下二層可燃物上引燃,消

48、防水槍滅火，火勢(shì)未能控制,商廈負(fù)責(zé)人未組織疏散撤離,由于通道不暢導(dǎo)致大面積中毒死亡……,火迅速蔓延到三層、四層,,,,,25日晚20時(shí),,,,,,事故損失— 死亡309人，直接經(jīng)濟(jì)損失300萬(wàn).,,事故直接原因,—施焊人員違章作業(yè)— 電焊火花濺落到地下二層家具商場(chǎng)的可燃物上。,事故間接原因,— 商廈地下一層?xùn)|都分店非法施工— 消防安全管理混亂— 長(zhǎng)期存在重大火災(zāi)隱患— 違法占用消防車(chē)通道— 娛樂(lè)城無(wú)照經(jīng)營(yíng)、超員納客—