新醫(yī)改下醫(yī)療服務體系和監(jiān)管體系的構建

1、上海市衛(wèi)生局 晏波,新醫(yī)改下醫(yī)療服務體系和監(jiān)管體系的構建,久在樊籠里復得返自然—陶淵明,問渠哪得清如許唯有源頭活水來—朱 熹,報告提綱,,,,,,醫(yī)療服務體系,醫(yī)療服務監(jiān)管體系,第一部分醫(yī)療服務體系,5,布局是否完善結構是否合理功能是否齊全運行是否有效,,,可及性,公平性,效率,質量,,,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,1.價值醫(yī)學,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,,,,,,1,,,注重體系的預防保健功

2、能,2,,,注重體系提供服務的質量和安全,3,,,注重體系內不同醫(yī)療機構的競爭是以滿足患者價值為基礎,4,價值醫(yī)學對醫(yī)療服務體系的影響,注重患者的參與,5,注重體系的可及性和公平性,強調醫(yī)療機構內部臨床科室之間的協(xié)同和整合，針對一種疾病，實施多學科的綜合診療,不同級別和功能的醫(yī)療機構之間的分工協(xié)作、資源的共享協(xié)同，強調技術的梯度支撐、雙向轉診，強調醫(yī)療資源整體效益和效能的發(fā)揮,內涵,,,2.協(xié)同醫(yī)療,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,

3、有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動,建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構的分工協(xié)作機制,引導一般診療下沉基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級診療和雙向轉診,醫(yī)改要求,,,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,美國：醫(yī)院集團,英國：醫(yī)院trust,新加坡：國家衛(wèi)生保健集團(NHG) 新加坡衛(wèi)生服務集團(SHS),中國香港：七大醫(yī)院集團,國際經驗,,,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念

4、,11,,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,3.健康管理,,,,,有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展降低出險概率和實際醫(yī)療支出減少醫(yī)療保險賠付損失,醫(yī)療保險客戶（疾病患者及高危人群）,,,,執(zhí)行部門,目標人群,實施效果,醫(yī)療保險機構,,系統(tǒng)的健康管理,一、醫(yī)療服務體系構建中的幾個新理念,13,二、上海醫(yī)療服務體系已有的發(fā)展基礎,13,1. 基本形成了布局覆蓋城鄉(xiāng)、功能比較齊全的基本醫(yī)療服務網(wǎng)絡,2. 資源利用總體上比較充分,3. 基本滿足

5、了群眾的基本醫(yī)療服務需求，保障了城市安全,13,,門急診服務18858.50萬人次住院服務251.62萬人次住院手術服務89.79萬人次床位使用率達到95.72％平均住院天數(shù)為14.24天醫(yī)療機構基本上都保持著比較高負荷的運行狀態(tài),,,14,14,三、上海醫(yī)療服務體系面臨的主要挑戰(zhàn),15,15,2004年11萬 2009年19萬,2009年：60歲以上約300萬，占22％，80歲以上達3.8％ 2015年：60歲以上將

6、達400萬，占27％,流動：2000年88萬，2009年125萬；半年以上：2000年299萬，2009年517萬,三、上海醫(yī)療服務體系面臨的主要挑戰(zhàn),16,布局方面,結構方面,效率方面,16,人口導入地域的“補點”問題區(qū)縣、城鄉(xiāng)之間的不均衡,,,政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)發(fā)展相對失衡公立醫(yī)療服務體系中二級醫(yī)院發(fā)展相對失衡治療和老年護理、康復、精神資源結構相對失衡,醫(yī)療服務體系宏觀運行效率相對低下,四、上海醫(yī)療服務體系需解決的主要問題,

7、,17,布局：醫(yī)療資源布局區(qū)縣間、城鄉(xiāng)間不均衡,,,注：1. 三級?？漆t(yī)院床位不計入?yún)^(qū)縣；2. 三級綜合醫(yī)院床位的50%計入?yún)^(qū)縣,床位(張),2009年各區(qū)縣的千人口床位數(shù),從區(qū)縣來看：,17,18,,,人口比例,總床位數(shù)比例,面積比例,,,,中心城區(qū),郊區(qū)(縣),從城鄉(xiāng)來看：,18,布局：醫(yī)療資源布局區(qū)縣間、城鄉(xiāng)間不均衡,19,優(yōu)質醫(yī)療資源城鄉(xiāng)差異較大全市三級醫(yī)院33家，郊區(qū)9家全市三級醫(yī)院2.59萬張總床位中，郊區(qū)僅有0.44萬

8、張，占17％,19,20,結構：政府辦醫(yī)和社會辦醫(yī)發(fā)展不平衡,,,從規(guī)模來看：社會辦醫(yī)平均注冊資金＜1000萬占地面積＜1400平方米平均床位數(shù)＜50張從資源分布來看：公立醫(yī)院擁有94%的衛(wèi)生技術人員96%的床位96%的CT、100%的MRI從提供服務量來看：公立醫(yī)院提供94%的門急診服務92%的住院服務,難以適應多層次尤其是高端和涉外醫(yī)療服務需求,難以形成有效的競爭,,20,21,郊區(qū)的比市區(qū)的總體運營狀況較好，非

9、中心城區(qū)的比中心城區(qū)的運營狀況好二甲比二乙的運營狀況好政府辦的比企業(yè)辦的運營狀況要好,結構：公立醫(yī)療服務體系中二級醫(yī)院發(fā)展不平衡,21,在三、二、一的基本醫(yī)療服務體系架構中，兩頭較好，位于中間的二級醫(yī)院定位尷尬，發(fā)展很不平衡,22,結構：治療和護理、康復、精神資源結構不平衡,22,老年護理資源現(xiàn)狀：62家機構，核定床位6640張，開放床位10342張，平均住院天數(shù)為186天2015年床位需求量：2.7萬張 康復資源現(xiàn)狀

10、：7家康復醫(yī)療機構，核定床位940張；設有康復相關科室的醫(yī)院有61家，有8家醫(yī)院設有病床409張；設有康復科的社區(qū)衛(wèi)生服務中心有100家，共設有康復病床39張康復學科發(fā)展緩慢，急性期治療后缺乏康復后療通道精神資源 現(xiàn)狀：40家精神衛(wèi)生機構，核定床位10750張，床位使用率112%。重性精神病人10.2萬人。2015年床位需求量：1.8萬張,23,效率：醫(yī)療服務體系宏觀運行效率低下,,,單所醫(yī)療機構的微觀技術效率較高門診服務負

11、荷方面：上海醫(yī)師人均每天承擔診療人次數(shù)約10人次住院服務負荷方面：上海醫(yī)師人均每天承擔住院床日數(shù)約2天醫(yī)療服務體系宏觀配置效率相對較低由于分級診療的秩序沒有有效建立，大量的常見病和多發(fā)病涌入三級醫(yī)院，優(yōu)質資源得不到合理使用各級醫(yī)療機構的資源不能充分共享，重復檢驗檢查的現(xiàn)象普遍存在按項目付費的機制導致了過度診療現(xiàn)象的存在，造成了資源浪費,23,24,總體目標,至2015年基本實現(xiàn)全市醫(yī)療機構布局合理、結構優(yōu)化、功能齊全、運行

12、高效基本建成立足本市、輻射長三角、服務全國、面向世界，具有中國特色、時代特征、上海特點的醫(yī)療服務體系基本滿足群眾的基本醫(yī)療服務需求和多層次醫(yī)療服務需求，為建設亞洲一流醫(yī)學中心城市奠定基礎,四、上海完善醫(yī)療服務體系構建的考慮,25,具體目標,全市千人口床位數(shù)控制在5.5張各區(qū)縣千人口床位數(shù)控制在5.0張,15分鐘步行抵達一所醫(yī)療機構60分鐘公共交通抵達一所三級醫(yī)院,圍繞上述目標，推進五項舉措,體系效率得到進一步提高,四、上海完善醫(yī)

13、療服務體系構建的考慮,26,舉措一：完善醫(yī)療機構布局,人口導入地區(qū)進行醫(yī)療機構“補點” 關于基層醫(yī)療機構的補點每新增5-10萬居住人口，增設1所社區(qū)衛(wèi)生服務中心按3-5個居委會的地域或1-2萬人口，增設1個服務站點跟著“人”走關于大型人口導入?yún)^(qū)的補點每新增30-50萬人口，設置一所二級醫(yī)院跟著“新城新鎮(zhèn)”走,26,27,實行“削峰填谷”，促進各區(qū)縣床位資源趨于均衡資源配置水平高于全市平均水平的區(qū)縣，機構和床位原則上不再

14、增加資源配置水平與全市基本持平的區(qū)縣，嚴控機構和床位增量資源配置水平低于全市平均水平的區(qū)縣，可適當增加床位配置,27,舉措一：完善醫(yī)療機構布局,28,28,提升郊區(qū)優(yōu)質醫(yī)療資源配置水平，實施5+3工程,舉措一：完善醫(yī)療機構布局,29,二甲醫(yī)院,,大部分定位為區(qū)域醫(yī)療中心，床位核定為治療床位，不超過800張部分符合規(guī)劃要求、服務能力較強、醫(yī)療技術水平較高的，經評審達標可提升為三級醫(yī)院，床位核定為治療床位，不超過1000張個別位于

15、醫(yī)療資源密集區(qū)域、病源萎縮的，可將部分床位調整為康復床位，或與臨近三級醫(yī)院組成醫(yī)療聯(lián)合體，盤活資源,結合醫(yī)院所處區(qū)位和運行實際，予以分類指導,舉措二：分類指導調控二級醫(yī)院的發(fā)展,29,30,二乙醫(yī)院,,原則上轉為康復醫(yī)院，主要負責收治急性期治療后病情相對穩(wěn)定、需要進一步康復治療的病人，床位核定為康復床位，不超過500張技術力量薄弱、醫(yī)療功能持續(xù)萎縮的可轉為老年護理醫(yī)院，床位核定為護理床位部分位于醫(yī)療資源配置不足區(qū)域的，仍定位于

16、區(qū)域醫(yī)療中心，床位核定為治療床位,結合醫(yī)院所處區(qū)位和運行實際，予以分類指導,舉措二：分類指導調控二級醫(yī)院的發(fā)展,30,31,31,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,老年護理：,實施老年護理體系建設工程，形成由機構護理、社區(qū)護理、居家護理組成的老年護理服務體系通過存量調整和增量發(fā)展等多種方式，加快老年護理機構的發(fā)展。鼓勵部分二級醫(yī)院轉型為老年護理醫(yī)院，鼓勵社會資金舉辦老年護理機構2015年，新增床位10000張，資源嚴重匱乏的11個區(qū)縣

17、，各新增一所300-500張床位老年護理院，其余7個區(qū)各新增一所200-300張床位的老年護理院完善老年護理服務的扶持政策建立老年護理服務需求評估體系、老年護理機構資源配置標準，確保資源合理配置和利用加大政府投入力度，開展公立老年護理機構標準化建設；出臺鼓勵政策（如一次性財政補助、購買服務等），支持社會舉辦老年護理機構建立老年護理保險制度，加大老年護理籌資力度；探索分類分級分段支付，促進病人有序分流,32,康復： 通過存量

18、調整和增量發(fā)展，加快康復醫(yī)療機構的建設各區(qū)縣至少設置1所標準化的專業(yè)康復醫(yī)院，床位數(shù)不低于200張，主要接收急性期后、病情穩(wěn)定、需要進一步康復的病人，同時負責指導本轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的康復工作設置康復醫(yī)院可與區(qū)域內二級乙等醫(yī)院功能轉型相結合，鼓勵社會舉辦專業(yè)康復醫(yī)療機構 加強綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設，推進社區(qū)康復工作制定符合康復服務特點，有利于康復機構發(fā)展壯大的醫(yī)保、物價等配套政策,32,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,33

19、,精神衛(wèi)生： 加強精神衛(wèi)生機構的投入和建設 規(guī)劃期內，全市精神科床位增加8000張。鼓勵社會資金舉辦精神衛(wèi)生機構支持社區(qū)精神衛(wèi)生康復站的發(fā)展規(guī)劃期內，民政部門負責在每個街道（鎮(zhèn)）至少建立1所社區(qū)精神衛(wèi)生康復站（陽光心苑），加強穩(wěn)定期精神病患者的管理和生活照顧，形成精神病人的社區(qū)分流機制。由專業(yè)精神衛(wèi)生醫(yī)療機構加大對社區(qū)康復站運行的技術支持,33,舉措三：大力發(fā)展短缺醫(yī)療資源,34,舉措四：推進醫(yī)療資源整合,通過衛(wèi)生信息化建設

20、，促進不同醫(yī)療機構之間的信息共享、互認和協(xié)同,34,人人享有電子健康檔案記錄一生、管理一生、服務一生,促進各級各類衛(wèi)生機構業(yè)務聯(lián) 動，提高服務效率和服務能力,發(fā)揮優(yōu)質資源輻射作用（檢驗、影像、病理等）,減少重復檢查、重復開藥、過度診療,,,預期目標,35,,,,管理模式改革 —由不同醫(yī)療機構分散獨立的管理調整為 聯(lián)合體的統(tǒng)籌管理,居民就醫(yī)模式改革—由居民分散自由就醫(yī)逐步調整為選擇聯(lián)合體定點就醫(yī),支付模式

21、改革—由醫(yī)保對各醫(yī)療機構的單獨支付調整為對聯(lián)合體的總額預付,建立醫(yī)療聯(lián)合體，通過管理模式、支付模式和就醫(yī)模式的綜合改革，來促進健康管理、分級診療和節(jié)約費用,舉措四：推進醫(yī)療資源整合,36,發(fā)揮社會辦醫(yī)拾遺補缺作用，鼓勵社會資金在醫(yī)療資源相對薄弱、有床位增量額度的區(qū)域舉辦醫(yī)療機構；鼓勵社會舉辦老年護理、康復、精神衛(wèi)生等醫(yī)療機構發(fā)揮社會辦醫(yī)在滿足高層次醫(yī)療服務需求方面的作用鼓勵社會資金舉辦具有較大規(guī)模、以先進技術、優(yōu)質服務和現(xiàn)代化

22、管理為特征的高端醫(yī)療服務機構鼓勵引進國外知名品牌的醫(yī)療投資集團、醫(yī)療機構，舉辦中外合資合作醫(yī)療機構重點建設浦東國際醫(yī)學園、虹橋國際醫(yī)學園區(qū),舉措五：加快發(fā)展社會辦醫(yī),36,發(fā)展社會辦醫(yī)的導向和空間在于“補缺”和“增高”,37,新增社會辦的醫(yī)院，綜合性醫(yī)院床位應高于200張，?？漆t(yī)院應高于100張各區(qū)縣根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療服務供需情況合理規(guī)劃社會舉辦的診所、門診部的總量和布局，嚴格按照規(guī)劃進行設置審批,37,發(fā)展社會辦醫(yī)的核心在于提高辦醫(yī)

23、規(guī)模和辦醫(yī)質量,發(fā)展社會辦醫(yī)的關鍵在于規(guī)劃、土地、稅收、醫(yī)保等配套政策支持,舉措五：加快發(fā)展社會辦醫(yī),38,,,,,對符合設置規(guī)劃的公立醫(yī)療機構的基礎建設予以保障對資源短缺的護理、康復、精神衛(wèi)生等在投入政策上予以適當傾斜,按規(guī)劃的核定床位確保編制納入城市建設總體規(guī)劃,實行定點就醫(yī) 拉開不同級別醫(yī)療機構支付比例建立老年護理保險推出公立醫(yī)療機構轉制的社保待遇銜接政策,拉開不同級別醫(yī)療機構收費差距提高手術、康復等體現(xiàn)技術勞務價值

24、的項目價格,配套政策,第二部分醫(yī)療服務監(jiān)管,,對醫(yī)療服務市場的整體秩序進行監(jiān)管,對醫(yī)療服務行為的合理性、公平性、適宜性進行監(jiān)管,對醫(yī)療服務行為合法合規(guī)性進行監(jiān)管，核心是醫(yī)療質量和安全,對醫(yī)療服務要素資質的合法合規(guī)性進行監(jiān)管,一、監(jiān)管領域,最常用手段執(zhí)法檢查后給予處罰發(fā)生醫(yī)療事故后給予處罰,41,二、監(jiān)管方式,1.監(jiān)督執(zhí)法,醫(yī)院管理年醫(yī)療質量萬里行專業(yè)質控檢查,42,二、監(jiān)管方式,2.專項檢查或綜合檢查,,,,,,,,,,,,,

25、,,,,以醫(yī)院管理質量的持續(xù)改進為目標,。。。。,醫(yī)院功能與任務,醫(yī)療質量評價指標,護理質量管理和持續(xù)改進,病人安全目標,醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進,,,醫(yī)院管理,病人的服務,二、監(jiān)管方式,3.醫(yī)院評審,二、監(jiān)管方式,4.以公益性為核心的醫(yī)院綜合評價,45,三、監(jiān)管理念,1.必須要從政府監(jiān)管為主向綜合立體的監(jiān)管轉變,“機構自管、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督”的管理目標框架,教育,46,三、監(jiān)管理念,2.必須要從事后監(jiān)管為主向事前、事中、事后