食品經(jīng)營(yíng)許可證新辦申請(qǐng)書(shū)（2018版）

1、—1—附件1食品經(jīng)營(yíng)許可新辦申請(qǐng)書(shū)（2018版）（備注：帶※為必填項(xiàng)，其余為應(yīng)填項(xiàng)）申請(qǐng)人名稱社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）法定代表人(負(fù)責(zé)人)姓名身份證號(hào)：常用手機(jī)號(hào)：※食品安全管理員姓名身份證號(hào)：常用手機(jī)號(hào)：住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所（地址門(mén)牌號(hào)）使用面積或食品經(jīng)營(yíng)區(qū)域面積（㎡））※是否外設(shè)倉(cāng)庫(kù)□是□否共（個(gè)）同時(shí)按照《材料清單》提交倉(cāng)庫(kù)地址等說(shuō)明文件?！欠駨氖吕米詣?dòng)售貨設(shè)備銷(xiāo)售食品□是□否共（臺(tái)）同時(shí)按照《材料清單》提交自動(dòng)售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證

2、明等材料?！欠裼袕氖陆佑|直接入口食品人員□是□否共（人）核查人員對(duì)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)，查驗(yàn)實(shí)際從事接觸直接入口食品人員的健康證明。主體業(yè)態(tài)及經(jīng)營(yíng)形式1.食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者□食品批發(fā)商□商場(chǎng)超市□便利店□食雜店□食品貿(mào)易商□食品自動(dòng)售貨銷(xiāo)售商□網(wǎng)絡(luò)食品銷(xiāo)售商□冷凍（藏）倉(cāng)庫(kù)食品銷(xiāo)售商□其他□2.餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□普通餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□3.單位食堂□學(xué)校食堂□托幼機(jī)構(gòu)食堂?職工食堂□工地食堂□其他食堂□4、※網(wǎng)絡(luò)食品經(jīng)營(yíng)是否有實(shí)

3、體店：是□否?同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：是?否□；網(wǎng)址：，上傳網(wǎng)站首頁(yè)截屏圖至申報(bào)系統(tǒng)；5.經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否在食品集中交易市場(chǎng)內(nèi)：是□否□—3—申請(qǐng)人保證聲明申請(qǐng)人保證聲明過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。申請(qǐng)新辦食品經(jīng)營(yíng)許可證所提交材料真實(shí)有效，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：年月日委托代理人簽字：年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）