中級以下社區(qū)護(hù)理實(shí)習(xí)的學(xué)生作業(yè)

1、社區(qū)護(hù)理病歷（一） 社區(qū)護(hù)理病歷（一）社區(qū)護(hù)理評估單 社區(qū)護(hù)理評估單姓名葉民雄 性別 男 年齡 70 床號 08 住院病歷號 00030274 電話 15990869721 民族 漢 藉貫 青田 文化程度 小學(xué) 職業(yè) 農(nóng)民 婚否喪偶 宗教信仰 佛教 入院方式：扶行

2、 衛(wèi)生處置：更衣入院時間 2017-3-14 入院醫(yī)療診斷 腦梗死后遺癥 主管醫(yī)生 黃鑫鑫 簡要病情:患者因“右側(cè)肢體乏力伴口齒不清 患者因“右側(cè)肢體乏力伴口齒不清 7 月余，加重一月余”入院。神志清，精神軟，左眼視物模糊， 月余，加重一月余”入院。神志清，精神軟，左眼視物模糊，右側(cè)肌力 右側(cè)肌力 III- III-級，自訴感頭暈，無惡心嘔吐，無抽搐

3、，偶有咳嗽咳痰，中等量白色黏痰。 級，自訴感頭暈，無惡心嘔吐，無抽搐，偶有咳嗽咳痰，中等量白色黏痰。 T36.7℃ P96 次/分 R20 次/分 BP122/88mmHg 意識：清醒模糊嗜睡譫妄

4、昏迷表情：正常淡漠痛苦面容面色：正常潮紅蒼白黃染其他 營養(yǎng)：身高 172cm 體重 55 Kg 過去三個月體重有無減輕：無有 （減輕 公斤）體形：一般消瘦肥胖其他 皮膚：正常潮紅黃疸蒼白紫

5、紺瘀癜皮疹瘙癢完整破損褥瘡（部位 大小 ） 皮膚飽滿度：正常脫水皮膚干燥水腫（部位 程度 ）口腔粘膜：完整破損其他 假牙：無有 （上牙、 固定）食欲： 正常不振增加惡心嘔吐咀嚼困難吞咽困難飲食：流質(zhì)半流普食低鹽低脂鼻飼造瘺管靜脈營養(yǎng)排尿：正常失禁潴留尿頻尿急尿痛排尿困難滴尿少尿無尿尿崩

6、尿管尿色: 正常茶色混濁血尿排便：正常便秘腹瀉( 次/日) 失禁大便變細(xì)大便顏色：正常血便黑便黏土色活動：正常容易疲倦室內(nèi)活動能坐輪椅活動床上活動臥床不起偏癱截癱請選擇自理能力：自理需幫助上廁所 其他 完全依賴睡眠：正常失眠易驚醒夢魘夢游日夜顛倒服鎮(zhèn)靜劑 (藥名 劑量 )感覺：視力正常視力低下左 失明請選擇 其他 聽力正常聽

7、力下降請選擇 失聰請選擇 其他 疼痛：無有 （部位 性質(zhì) 持續(xù)時間 間隔時間 ）飲食習(xí)慣：禁忌 無 偏好 葷腥 吸煙：不吸吸 （每日 支，已吸 年） 已戒 （ 年）飲酒：不飲偶飲大量（每日 兩 酒） 已戒 （ 年）

8、吸毒：無有 （名稱 量 已吸時間 ） 已戒 （年）過敏史：無有 （過敏藥物名稱 過敏反應(yīng)表現(xiàn) ）曾患疾病 高血壓 曾做過手術(shù) 白內(nèi)障 家族史 無 溝通方式： 語言文字手勢表達(dá)與理解能力：良好差與人交流：良好差對疾病認(rèn)識：完全明白一知

9、半解不知情緒（病人自訴、外在表現(xiàn)）： 情緒低落，自感活動不便，配合治療 住院顧慮：無有請選擇 （其他 ）近期個人重大事件：無有請選擇 （其他 ）家屬態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧醫(yī)療費(fèi)用：醫(yī)保自費(fèi)請選擇家庭成員 配偶，兒子，兒媳 家庭住址 青田縣東源鎮(zhèn)東源村 128 號

10、 聯(lián)絡(luò)人：姓名 饒林 與患者關(guān)系 兒媳 電話 15990869721 入院介紹：已介紹 （入院須知，入院宣教及預(yù)防跌倒告知 ） 未介紹資料來源：病人家屬其他 軀體移動障 軀體移動障礙: 與腦梗 與腦梗塞神經(jīng)損傷

11、 塞神經(jīng)損傷有關(guān) 有關(guān) 保持肢體功能位 保持肢體功能位 1、安置舒適的體位，患肢保持功能位。 、安置舒適的體位，患肢保持功能位。2、按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行 、按摩患側(cè)肢體，幫助病人癱瘓肢體進(jìn)行伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢 伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是 體，促進(jìn)其血液循環(huán)；肢體被動運(yùn)動方法是從小到大，循序漸進(jìn) 從小到大，循序漸進(jìn) 護(hù)理病程記