醫(yī)院臨床醫(yī)師病歷展評(píng)觀后感

1、醫(yī)院臨床醫(yī)師病歷展評(píng)觀后感今天參加病歷展，經(jīng)過(guò)對(duì)照較好病歷和缺陷病歷，感觸很深，在此我就我的一些感受簡(jiǎn)單地說(shuō)一下。第一，主訴。規(guī)范要求：應(yīng)含有與主要診斷有關(guān)的癥狀、部位和時(shí)間三大要素不能以診斷名或檢查結(jié)果作為主訴（個(gè)別確實(shí)沒(méi)有癥狀而是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結(jié)果可作為主訴）。在所陳列的缺陷病歷里邊，主訴一方面是字?jǐn)?shù)太多，我院一般要求主訴字?jǐn)?shù)不超過(guò) 20 字，而有些病歷字?jǐn)?shù)卻明顯超過(guò) 20 字，另一方面是不夠準(zhǔn)確和簡(jiǎn)練，主訴不能全面概括病人的癥

2、狀和體征并且太繁雜，不能讓人對(duì)病人目前癥狀一目了然。第二，現(xiàn)病史。規(guī)范要求：（1）能反映疾病過(guò)程，層次清楚；（2）與主要疾病有關(guān)的陽(yáng)性或重要陰性體征齊全完整；（3）與主要疾病有關(guān)的鑒別資料充分；（4）病史與主訴結(jié)合緊密，簡(jiǎn)明流暢，前后呼應(yīng)；（5） 病情演變描述詳細(xì)正確。在現(xiàn)病史里，復(fù)制模板現(xiàn)象比較嚴(yán)重，所描述病人陽(yáng)性體征和陰性體征邏輯關(guān)系不準(zhǔn)確，尤其是陰性體征，病歷書(shū)寫(xiě)者思考太少，不能很好 反映診斷某些病需要排除哪些方面，看到模板里的描

3、述后就照貓畫(huà)虎地不加思考地羅列上去，所以在下診斷時(shí)也會(huì)缺乏說(shuō)服力。而且還有一方面是所寫(xiě)現(xiàn)病史與病人 實(shí)際情況不符，這個(gè)問(wèn)題的出現(xiàn)我覺(jué)得應(yīng)該也是病歷書(shū)寫(xiě)者復(fù)制模板的內(nèi)容，沒(méi)有詳細(xì)地去詢(xún)問(wèn)病人的病史。還有一方面是現(xiàn)病史中病情演教老師花些時(shí)間掃幾眼，根本不會(huì)出現(xiàn)這么低級(jí)的問(wèn)題的。第 五，首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃等。在首次病程記錄中存在的問(wèn)題不少。病歷特點(diǎn)基本上是入院 記錄里復(fù)制過(guò)來(lái)的

4、，不能稱(chēng)得上是病歷的特點(diǎn)。診斷依據(jù)寫(xiě)的不全面，更不能以那幾個(gè)有限的依據(jù)就做出那些診斷，很多都較牽強(qiáng)。鑒別診斷也是復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重，不 能針對(duì)具體病人寫(xiě)出具體的鑒別方面的支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，完全屬于定義式書(shū)寫(xiě)。最后就是診療計(jì)劃千篇一律，復(fù)制原先的硬套過(guò)來(lái)的，沒(méi)有針對(duì)具體病人提出具體 的診療計(jì)劃，完全是一種投機(jī)取巧行為。第六，病程記錄。病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果