病例分析試題、答案及評分標準

1、病歷分析試題、答案及評分標準 病歷分析試題、答案及評分標準1 病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫 病歷分析例題－右額顳急性硬膜外血腫［病例摘要］ 男性，23 歲，因騎車進行中被汽車撞倒，右顳部著地半小時，到急診就診患者摔倒后曾有約 5 分鐘的昏迷，清醒后，自覺頭痛，惡心。體檢：BP 139-80mmHg，P80 次/分，一般情況可，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見陽性體征。頭顱平片提示：右額顳線形骨折。遂將患者急診留觀。在隨后 2 小時中，患者頭疼逐

2、漸加重，伴嘔吐，煩燥不安，進而出現(xiàn)意識障礙。體檢：T 38℃,BP 160/100mmHg，P60 次/分，R18 次/分，淺昏迷，左側(cè)瞳孔 3mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔 4mm，對光反應遲鈍。左鼻唇溝淺，左側(cè) Babinski's Sign 陽性。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一)診斷 右額顳急性硬膜外血腫(二)診斷依據(jù) 1. 有明確的外傷史 2.有典型的中間清醒期 3.頭部受力點處有線形骨折4.

3、出現(xiàn)進行性顱內(nèi)壓增高并腦疝二、鑒別診斷(5 分)1.急性硬膜下血腫及顱內(nèi)血腫：同有外傷史；血腫多出現(xiàn)于對沖部位；意識障礙持續(xù)加重；明確診斷靠 CT三、進一步檢查(4 分) 頭顱 CT 平掃四、治療原則(3 分) 急診行開顱血腫清除術2 右髖關節(jié)后脫位 右髖關節(jié)后脫位［病例摘要］ 男性，40 歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即感右髖部劇痛，不能活動。遂來

4、院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。并觸及骨折近端4.肘后三角關系正常二、鑒別診斷(5 分) 肘關節(jié)后脫位三、進一步檢查(4 分) 右肘側(cè)位 X 線片。明確診斷，了解骨折線的位置和骨折移位情況四、治療原則(3 分) 手法復位，屈肘位后側(cè)石膏托固定 4-5 周4 張力性氣胸 張力性氣胸［病例摘要］ 男性，27 歲，10 分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載查體：Bp 80/50

5、mmHg，脈搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率 148 次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正

6、常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。［分析］一、診斷及診斷依據(jù)(8 分)(一)診斷 1.張力性氣胸 2.休克 3.多根肋骨骨折(二)診斷依據(jù) 1. 外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2. 2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛明顯）3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鑒別診斷(5 分)1.閉合性氣胸（多半無紫