疫情期間企業(yè)員工個人健康申報表

1、企業(yè)員工個人健康申報表 企業(yè)員工個人健康申報表一、 一、 員工基本信息 員工基本信息姓名： 性別：□男□女戶籍所在地：省市區(qū)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）身份證號： 手機號碼：□員工宿舍 在杭住址： □ 區(qū)街道（鎮(zhèn)）小區(qū)（村）該員工擬上崗日期: 月 日二、 二、 員工近期狀況 員工近期狀況返回 XX 前 14 14 天，您是否有以下情況（打√表示） （打√表示）1. 1.本人 本人有發(fā)熱、咳嗽等流行病學(xué)史？□是 □是 □否 □否2. 2.

2、去過或來自 去過或來自 xx xx 省、xx 市、xx 市等重點疫區(qū)？□是 □是 □否 □否3. 3.曾接觸過 曾接觸過來自 xx xx 省、xx 市、xx 市等重點疫區(qū)人員？□是 □是 □否 □否4. 4.曾接觸過 曾接觸過疑似/確診人員？□是□否 □是□否5. 5.春節(jié)期間生活地區(qū)：省市區(qū)6. 6.當(dāng)前狀態(tài)：□健康□正在隔離 □健康□正在隔離 □已解除隔離 □已解除隔離7. 7.外出以后返杭時間：2020 年月日□飛機 □飛機

3、航班號□高鐵 □高鐵/動車 動車/火車 火車 班次車廂號 交通方式：□駕車 □駕車 □其他 □其他我承諾 我承諾：以上信息真實可靠。如有隱瞞，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律 ：以上信息真實可靠。如有隱瞞，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。 責(zé)任。申報人簽名 申報人簽名: 申報日期:2020 年月日企業(yè)員工個人健康申報表 企業(yè)員工個人健康申報表一、 一、 員工基本信息 員工基本信息姓名： 性別：□男□女戶籍所在地：省市區(qū)街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）身份證號： 手機號碼：

4、□員工宿舍 在杭住址： □ 區(qū)街道（鎮(zhèn)）小區(qū)（村）該員工擬上崗日期: 月 日二、 二、 員工近期狀況 員工近期狀況返回 XX 前 14 14 天，您是否有以下情況（打√表示） （打√表示）1. 1.本人 本人有發(fā)熱、咳嗽等流行病學(xué)史？□是 □是 □否 □否2. 2.去過或來自 去過或來自 xx xx 省、xx 市、xx 市等重點疫區(qū)？□是 □是 □否 □否3. 3.曾接觸過 曾接觸過來自 xx xx 省、xx 市、xx 市

5、等重點疫區(qū)人員？□是 □是 □否 □否4. 4.曾接觸過 曾接觸過疑似/確診人員？□是□否 □是□否5. 5.春節(jié)期間生活地區(qū)：省市區(qū)6. 6.當(dāng)前狀態(tài)：□健康□正在隔離 □健康□正在隔離 □已解除隔離 □已解除隔離7. 7.外出以后返杭時間：2020 年月日□飛機 □飛機 航班號□高鐵 □高鐵/動車 動車/火車 火車 班次車廂號 交通方式：□駕車 □駕車 □其他 □其他我承諾 我承諾：以上信息真實可靠。如有隱瞞，愿意承擔(dān)相應(yīng)法律