醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表

1、醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表考區(qū) 考點 類別 序列號報名編號考區(qū)： 代碼： 考點： 代碼：姓名： 性別：證件類型： 民族：證件編號： 出生日期：國籍：報考學(xué)歷： 學(xué)制： 學(xué)習(xí)形式：畢業(yè)學(xué)校：畢業(yè)專業(yè)：畢業(yè)年月： 畢業(yè)證書編碼：在崗情況： 工作單位所在行政區(qū)域： 工作單位機構(gòu)代碼： 工作單位名稱： 機構(gòu)類別： 單位隸屬： 聯(lián)系地址：郵政編碼： 單位電話： 家庭電話（或小靈通）： 手機：報

2、考類別： 代碼：獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月： 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號：如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格： 是 否本人簽字：年 月 日本人承諾： 本人承諾：1、 以上所填寫信息全部真實。2、 了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》 。本人簽字：年 月 日考點經(jīng)辦人審查意見：經(jīng)辦人簽名： 考點負(fù)責(zé)人簽名：地或設(shè)區(qū)的市衛(wèi)生局蓋章：年 月 日考區(qū)復(fù)審意見：經(jīng)辦人簽名： 考區(qū)蓋章：年

3、 月 日注：1、考試合格考生填寫的本表連同省級衛(wèi)生行政部門授予醫(yī)師資格的證明文件一并存考生人事檔案２、本人簽字的由考生本人親筆填寫。否則，所產(chǎn)生的一切后果由考生本人負(fù)責(zé)。醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表考區(qū) 考點 類別 序列號報名編號考區(qū)： 代碼： 考點： 代碼：姓名： 性別：證件類型： 民族：證件編號： 出生日期：國籍：報考學(xué)歷： 學(xué)制： 學(xué)習(xí)形式：畢業(yè)學(xué)校：畢業(yè)專業(yè)：畢業(yè)年月： 畢業(yè)證

4、書編碼：在崗情況： 工作單位所在行政區(qū)域： 工作單位機構(gòu)代碼： 工作單位名稱： 機構(gòu)類別： 單位隸屬： 聯(lián)系地址：郵政編碼： 單位電話： 家庭電話（或小靈通）： 手機：報考類別： 代碼：獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書年月： 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書登記號：如考試成績合格是否申請授予所報考的醫(yī)師資格： 是 否本人簽字：年 月 日本人承諾： 本人承諾：1、 以上所填寫信息全部真實。2、 了解并遵守《醫(yī)師資格考試違規(guī)處理規(guī)定》 。本