特殊血液凈化技術(shù)應(yīng)用于重癥新型冠狀病毒肺炎的專家共識(shí)

1、摘要 摘要重癥新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者有較高的病死率。細(xì)胞因子風(fēng)暴是 COVID-19 由輕型轉(zhuǎn)為重癥或危重癥的病理生理基礎(chǔ)。中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》指出，對(duì)有高炎癥反應(yīng)的重?；颊?，有條件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過(guò)等體外血液凈化技術(shù)。為了更好地指導(dǎo)、規(guī)范血液凈化技術(shù)在重癥COVID-19 的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)與中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家組，針對(duì)

2、血液凈化技術(shù)在上述診療方案所提出的重癥 COVID-19 患者如何開(kāi)展血液凈化技術(shù)治療進(jìn)行了充分討論，制定本共識(shí)。我國(guó)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情防控進(jìn)入到積極救治重癥患者、努力提高救治成功率、降低病死率的階段。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》指出，“對(duì)有高炎癥反應(yīng)的重?；颊撸袟l件的可考慮使用血漿置換、吸附、灌流、血液/血漿濾過(guò)等體外血液凈化技術(shù)“。為了更好地指導(dǎo)、規(guī)范血液凈化技術(shù)在重癥

3、COVID-19 的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)與中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)專業(yè)委員會(huì)專家組針對(duì)血液凈化技術(shù)在上述診療方案所提出的重癥 COVID-19 患者如何開(kāi)展血液凈化技術(shù)治療進(jìn)行了充分討論，制定以下共識(shí)。一、重癥 一、重癥 COVID-19 COVID-19 的發(fā)病機(jī)制 的發(fā)病機(jī)制1．細(xì)胞因子風(fēng)暴： ．細(xì)胞因子風(fēng)暴：目前認(rèn)為細(xì)胞因子風(fēng)暴（cytokine storm）是 COVID-19 由輕型轉(zhuǎn)為重癥肺炎、由肺臟單一器官損傷轉(zhuǎn)

4、變?yōu)槎嗯K器功能障礙（MODS）的重要病理生理基礎(chǔ)。新型冠狀病毒感染機(jī)體后可能與嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）冠狀病毒一樣導(dǎo)致機(jī)體免疫功能失控，炎性細(xì)胞因子過(guò)度釋放，并形成一系列自我放大的細(xì)胞因子激活級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成肺臟的彌漫性肺泡損傷、透明膜形成、纖維蛋白滲出等損傷表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)形成全身細(xì)胞因子風(fēng)暴并侵及循環(huán)系統(tǒng)，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和 MODS[1]。重癥 COVID-19患者的白細(xì)胞介素（IL）-6、IL-

5、10、腫瘤壞死因子（TNF）α 等炎性細(xì)胞因子水平明顯升高，可能與預(yù)后不佳相關(guān)[2]。2．腎臟損害： ．腎臟損害：研究發(fā)現(xiàn)，新型冠狀病毒（2019-nCoV）通過(guò)膜蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE2)進(jìn)入細(xì)胞。ACE2 在腎組織中的表達(dá)約為肺組織中的 100 倍，主要存在于近端小管上皮細(xì)胞，因此推測(cè)2019-nCoV 對(duì)腎臟的直接損害主要是腎小管，這與臨床上 COVID-19 患者多出現(xiàn)輕度蛋白尿相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，約 63%的 COVID-

6、19 患者出現(xiàn)蛋白尿，27%出現(xiàn)血尿素氮升高，19%出現(xiàn)治療重癥 COVID-19 患者時(shí)，血液凈化技術(shù)的選擇應(yīng)以患者的病理生理改變?yōu)榛A(chǔ)，以臨床治療目標(biāo)為核心，兼顧各種治療技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)為患者選擇最優(yōu)的治療方案[5]。1．為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，建議 ．為了維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，建議 CRRT 治療指證應(yīng)以非腎臟適應(yīng)證為主；為了防治細(xì)胞因 治療指證應(yīng)以非腎臟適應(yīng)證為主；為了防治細(xì)胞因子風(fēng)暴，可適當(dāng)早期介入。 子風(fēng)暴，可適當(dāng)早期介入。

7、COVID-19 早期合并 AKI 不常見(jiàn)。但由于重癥 COVID-19 患者具有細(xì)胞因子風(fēng)暴劇烈、常合并 MODS 等特點(diǎn)，CRRT 的非腎臟適應(yīng)證建議考慮以下幾個(gè)方面：（1）持續(xù)性炎癥性發(fā)熱，給予糖皮質(zhì)激素治療仍不能控制；（2）合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；（3）合并右心衰竭；（4）內(nèi)科保守治療無(wú)法糾正的高鈉血癥；（5）容量超負(fù)荷，或尿量不能滿足藥物輸注及能量補(bǔ)給的需求；（6）利尿劑抵抗；（7）聯(lián)合體外膜肺氧合（ECMO）治療

8、[6]。重癥 COVID-19 患者因肺泡大量黏性滲出、肺間質(zhì)炎癥和肺水腫、肺實(shí)變導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高，易發(fā)生右心功能不全，同時(shí)也常合并不同程度的左心功能異常，以及由于血管通透性增加造成的血管內(nèi)有效容量下降等，這些因素共同導(dǎo)致患者可耐受的容量窗急劇縮小。因此，當(dāng)出現(xiàn) ARDS、右心衰竭、容量超負(fù)荷的初期，即應(yīng)啟動(dòng) CRRT 實(shí)行三級(jí)容量管理，以更好地支持心肺功能。ECMO 是危重癥 COVID-19 患者重要的呼吸支持手段，但有證據(jù)提示其

9、可能促進(jìn)體內(nèi)細(xì)胞因子釋放加重患者炎癥反應(yīng)[7,8]。觀察 ECMO 早期聯(lián)合 CRRT 能否改善患者預(yù)后的相關(guān)臨床研究已在進(jìn)行中。鑒于細(xì)胞因子風(fēng)暴是重癥 COVID-19 患者的重要病理生理改變之一，故建議將 ECMO 治療作為重癥 COVID-19 患者啟動(dòng) CRRT 的非腎臟適應(yīng)證之一。2．建議 ．建議 CRRT 應(yīng)選擇以對(duì)流為主的治療模式，并適當(dāng)提高置換量。 應(yīng)選擇以對(duì)流為主的治療模式，并適當(dāng)提高置換量。為了更有效的清除炎性細(xì)胞因