消防安全自查評(píng)估表填寫范例

1、社會(huì) 社會(huì)單位消防安全自 位消防安全自查評(píng) 查評(píng)估表 估表單 位 名 稱 （蓋章）： （蓋章）： 江南市百貨大樓 江南市百貨大樓 地 址： 址： 江南省江南市百花街道 江南省江南市百花街道 119 119 號(hào) 自 查 評(píng) 估 時(shí) 間 ： 2015 年 9 月 11 日 自查評(píng)估人員 自查評(píng)估人員 （簽名）

2、： （簽名）： 張三風(fēng) 張三風(fēng) 李四地 李四地 王七 王七 審 核 人 （簽名）： （簽名）： 牛人泥 牛人泥 評(píng)估中介機(jī)構(gòu) 評(píng)估中介機(jī)構(gòu) （蓋章）： （蓋章）： 消防伴你行有限公司 消防伴你行有限公司 12 公安消防機(jī)構(gòu)復(fù)核情況及意見 23單位基本情況表單位名稱 江南市百貨大樓 單

3、位地址 江南市百花街道 119 號(hào)建筑面積（m2） 31800 耐火等級(jí) 一消防安全責(zé)任人 谷子地 聯(lián)系電話 5678119 消防安全管理人 尼克 聯(lián)系電話 139678910119建筑層數(shù) 地上 4 層，地下 1 層 建筑高度（m） 17 消防供電負(fù)荷等級(jí) √一級(jí) □二級(jí) □三級(jí)各層使用情況 地下一層，超市；一層百貨；二層服裝；三層家俱；四層辦公生產(chǎn)、儲(chǔ)存、使用物品名稱、類別、數(shù)量主要是百貨、服裝、家俱，價(jià)值約 1 億元樓梯間