安徽省縣域醫(yī)療服務(wù)共同體政策實施現(xiàn)況與對策研究.pdf

1、背景：在分級醫(yī)療的背景下，醫(yī)療聯(lián)合體作為合理整合醫(yī)療資源，充分發(fā)揮基層的首診作用，有效緩解基層醫(yī)療資源利用不足與“看病難、看病貴”現(xiàn)象而受到越來越多的關(guān)注，全國各地在實踐中也涌現(xiàn)出多種形式豐富的醫(yī)聯(lián)體。安徽省借公立醫(yī)院改革的契機(jī)，根據(jù)本省實際，在全省范圍內(nèi)組建了以縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院為龍頭，分別聯(lián)系若干鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的縣域醫(yī)療服務(wù)共同體試點,旨在通過構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療機(jī)制，確?？h域內(nèi)就診率提高到90%左右。政策

2、實施一年以來，已初顯成效。安徽省縣域醫(yī)共體的經(jīng)驗為醫(yī)聯(lián)體的實踐提供了新的視角與新的途徑。
　　目的：在我國積極探索醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建模式的形勢下，本研究旨在通過分析安徽省縣域醫(yī)療服務(wù)共同體政策實施一年以來的現(xiàn)況，總結(jié)經(jīng)驗做法，探討政策實施過程中存在的問題與影響因素，為醫(yī)共體工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供理論依據(jù)。
　　方法：本研究在文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與專家研討的基礎(chǔ)上，選擇測量醫(yī)共體政策運行效果的主要指標(biāo)，并研制醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員與患者滿意度的問卷。根據(jù)

3、安徽省各地的地域分布情況，采用分層、典型抽樣方法，在皖北、皖中、皖南地區(qū)各抽取1個試點縣為調(diào)查現(xiàn)場，開展問卷調(diào)查與關(guān)鍵知情人訪談。資料收集完成后，使用Epidata3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，并使用 SPSS18.0軟件對資料進(jìn)行描述性分析，方差分析，因子分析和回歸分析。
　　結(jié)果:（1）安徽省縣域醫(yī)共體政策實施一年以來，各項運行指標(biāo)變化情況。
　?、匐p向轉(zhuǎn)診：M縣三個醫(yī)共體累計上轉(zhuǎn)1509人次，下轉(zhuǎn)804人次；T縣兩個醫(yī)共體累計上

4、轉(zhuǎn)1597人次，下轉(zhuǎn)5739人次；J縣兩個醫(yī)共體累計上轉(zhuǎn)688人次，下轉(zhuǎn)236人次。醫(yī)共體內(nèi)上轉(zhuǎn)以門診患者為主，下轉(zhuǎn)以住院患者為主。轉(zhuǎn)診患者中多通過醫(yī)生介紹，占89.5%。轉(zhuǎn)診前三位主要病種為高血壓、糖尿病和慢性支氣管炎；②基層幫扶：M縣三個醫(yī)共體共下派醫(yī)生累計出診例數(shù)936次，診治患者3212人次；T縣兩個醫(yī)共體共下派醫(yī)生累計990次，診治患者3461人次；J縣兩個醫(yī)共體共下派醫(yī)生688次，診治患者2234人次。常駐幫扶的專家主要來自

5、心血管科、婦產(chǎn)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等；
　?、刍鶎优嘤?xùn)：M縣三個醫(yī)共體累計舉辦各類培訓(xùn)48次，培訓(xùn)1720人次；T縣兩個醫(yī)共體累計舉辦各類培訓(xùn)108次，培訓(xùn)2289人次；J縣兩個醫(yī)共體累計舉辦各類培訓(xùn)36次，培訓(xùn)1720人次；
　?、茚t(yī)保支付：M縣三個醫(yī)共體新農(nóng)合可補(bǔ)償費用比由去年同期的91.05%提升到91.65%，新農(nóng)合住院實際補(bǔ)償比由64.18%提升到68.83%；T縣兩個醫(yī)共體新農(nóng)合可補(bǔ)償費用比由去年同期的88.54%提升

6、到88.85%，新農(nóng)合住院實際補(bǔ)償比由57.02%提升到71.34%；J縣兩個醫(yī)共體新農(nóng)合可補(bǔ)償費用比由去年同期的82.84%提升到83.92%，新農(nóng)合住院實際補(bǔ)償比由57.29%提升到66.07%；
　　⑤費用控制：M縣三個醫(yī)共體的住院次均費用從去年同期的4068.66元下降到3556.19元，人均“三費”由2251.45元下降到2146.55元；T縣兩個醫(yī)共體的住院次均費用由4637.21元下降到4401.07元，人均“三費”

7、由2626.63元下降到2589.83元；J縣兩個醫(yī)共體的住院次均費用由4222.80元上升到4702.32元，人均“三費”由2202.28元上升到2508.09元;
　?、迾?biāo)準(zhǔn)化治療：M縣三個醫(yī)共體臨床路徑病種數(shù)由32種增加到150種，入徑率、出徑率同期分別上升71.8%和9.07%；T縣兩個醫(yī)共體臨床路徑病種數(shù)由89種增加到247種，入徑率同期上升23.7%，出徑率同期下降4.5%；J縣兩個醫(yī)共體臨床路徑病種數(shù)由35種增加到8

8、0種，入徑率同期上升12.2%，出徑率同期下降10.0%;
　?、叨帱c執(zhí)業(yè)：M縣三個醫(yī)共體內(nèi)累計多點執(zhí)業(yè)人數(shù)為149人，T縣兩個醫(yī)共體內(nèi)累計多點執(zhí)業(yè)人數(shù)153人，J縣兩個醫(yī)共體內(nèi)累計多點執(zhí)業(yè)人數(shù)82人。
　?。?）醫(yī)務(wù)人員滿意度情況
　　①醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體政策的知曉率較高，87.5%的醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)共體政策，12.5%醫(yī)務(wù)人員表示只是聽說過醫(yī)共體政策，但不了解具體內(nèi)容；
　?、卺t(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體內(nèi)臨床路徑的推行和

9、遠(yuǎn)程會診措施的合理性評價較高，對于基層幫扶與培訓(xùn)政策、雙向轉(zhuǎn)診政策的合理性評價一般，對于醫(yī)共體內(nèi)多點執(zhí)業(yè)政策合理性評價較低；
　　③醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體政策總體滿意度得分為3.23±0.76分，屬于一般滿意范疇。對影響醫(yī)務(wù)人員滿意度的因素分析顯示，醫(yī)務(wù)人員所在地區(qū)、所在機(jī)構(gòu)、工作年限、對政策了解程度是影響醫(yī)務(wù)人員總體滿意度的因素；
　?、芤蜃臃治鼋Y(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體政策總體滿意度主要由職業(yè)發(fā)展、薪酬待遇、工作壓力與工作

10、成就感四個維度組成。職業(yè)發(fā)展與工作壓力因素對于醫(yī)務(wù)人員的滿意度影響最大，薪酬待遇其次，工作的成就感對于醫(yī)務(wù)人員的滿意度影響相對較??；
　?、葆t(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體政策總體滿意度的各維度中，滿意度得分最高的是職業(yè)發(fā)展（3.83±0.71），接近于滿意范疇；薪酬待遇（3.39±0.94）與工作成就感（3.02±0.53）維度屬于一般滿意范疇；得分最低的維度是工作壓力（2.87±0.86），屬于不滿意范疇。
　　（3）患者滿意度情況<

11、br>　?、倩颊邔︶t(yī)共體政策的知曉率較低，僅有21.8％的患者了解醫(yī)共體政策，了解政策的途徑主要是醫(yī)務(wù)人員的介紹，65.4%的患者表示并不了解；
　?、?5.9%的患者對于醫(yī)共體能否改善就醫(yī)現(xiàn)況表示不確定，醫(yī)療水平的提高是患者對醫(yī)共體政策認(rèn)可的主要原因；宣傳不到位是患者對醫(yī)共體政策不認(rèn)可的主要原因；
　?、刍颊邔τ卺t(yī)共體政策總體滿意度屬于滿意范疇。對影響患者滿意度的因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、文化程度、所在地區(qū)、對醫(yī)共體政

12、策的了解程度對于患者總體滿意度構(gòu)成影響；
　　④因子分析結(jié)果顯示，患者對于醫(yī)共體政策滿意度主要由醫(yī)療水平、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療服務(wù)便捷性與可獲得性、醫(yī)療費用四個維度組成。醫(yī)療費用對于患者的滿意度影響最大，醫(yī)療水平與服務(wù)態(tài)度次之，醫(yī)療服務(wù)便捷性與可獲得性對于患者的滿意度影響相對較??；
　?、莼颊邔τ卺t(yī)共體政策總體滿意度的各維度中，得分最高的是醫(yī)療水平（4.78±0.90），其次是屬于醫(yī)療服務(wù)的便捷性與可獲得性（4.39±0.82）維

13、度，均屬于滿意范疇；服務(wù)態(tài)度（3.92±0.79）維度與醫(yī)療費用維度（3.56±0.64），屬于滿意范疇。
　?。?）訪談結(jié)果：各級衛(wèi)生行政人員對待縣域醫(yī)共體政策總體上給予了支持態(tài)度，認(rèn)為在提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力，信息化建設(shè)，控制不合理醫(yī)療費用增長等方面取得了一定的成效；但同時也認(rèn)為存在幫扶與培訓(xùn)的“碎片化”，雙向轉(zhuǎn)診，尤其是下轉(zhuǎn)渠道不夠暢通，醫(yī)共體內(nèi)牽頭醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏相信管理權(quán)等影響醫(yī)共體發(fā)展的因素；并提出了增加財政投入，政

14、策和考核辦法的制定要體現(xiàn)地區(qū)特色，建立長效利益機(jī)制，增加牽頭醫(yī)院對與下級醫(yī)院的管理權(quán)等建議。
　　結(jié)論：（1）安徽省縣域醫(yī)共體實施一年以來，對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行了有效整合，提升了縣域的整體醫(yī)療衛(wèi)生水平。在基層幫扶與培訓(xùn)的例數(shù)，診治患者人次數(shù)，新農(nóng)合可補(bǔ)償比與新農(nóng)合實際補(bǔ)償比，多點執(zhí)業(yè)人數(shù)等均得到了一定程度的提升，人均“三費”與次均住院費用均有所下降，標(biāo)準(zhǔn)化治療水平也較政策實施前有所提高。但雙向轉(zhuǎn)診渠道，尤其是下轉(zhuǎn)渠道在皖北、

15、皖南地區(qū)依然不夠暢通。
　?。?）醫(yī)務(wù)人員對于醫(yī)共體政策的知曉率較高，而對于醫(yī)共體內(nèi)臨床路徑的推行、遠(yuǎn)程會診、基層幫扶與培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診、多點執(zhí)業(yè)等政策的合理性評價依次降低；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)共體政策的滿意度一般，人口學(xué)特征中影響滿意度的因素有工作年限，所在地區(qū)，所在機(jī)構(gòu)及對政策的了解程度，影響滿意度的因素集中體現(xiàn)在職業(yè)發(fā)展、薪酬待遇、工作壓力與工作成就感四個方面，其中職業(yè)發(fā)展因素對于醫(yī)務(wù)人員影響最大，醫(yī)共體給醫(yī)務(wù)人員帶來更多壓力。醫(yī)共體

16、今后的發(fā)展中應(yīng)給予醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注，通過醫(yī)共體平臺幫助其實現(xiàn)職業(yè)生涯發(fā)展，并調(diào)試壓力保持良好的工作狀態(tài)，通過提高醫(yī)務(wù)人員滿意度以惠及更廣泛的就醫(yī)群體。
　?。?）患者對于醫(yī)共體政策的知曉率較低，知曉途徑主要是醫(yī)生介紹。大多數(shù)人對于醫(yī)共體能否改善就醫(yī)現(xiàn)況表示不確定，主要原因是認(rèn)為宣傳不到位?？傮w滿意度較高，人口學(xué)特征中影響患者滿意度的因素有年齡、文化程度，所在地區(qū)以及對醫(yī)共體政策的了解程度，影響患者工作滿意度的因素體現(xiàn)在醫(yī)療水平，服