醫(yī)美整形退款協(xié)議書(shū)范本

1、醫(yī)美整形退款協(xié)議書(shū) 醫(yī)美整形退款協(xié)議書(shū)顧客姓名： 性別： 年齡： 繳費(fèi)日期： 退費(fèi)項(xiàng)目： 退費(fèi)金額： 預(yù)約渠道： 一、退款理由 退款理由：1. 治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果2. 對(duì)主診醫(yī)生不滿意3. 對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿意（A 咨詢師；B 手術(shù)醫(yī)生；C 美療師；D 護(hù)士；E 其他）4. 自身原因（

2、A、身體問(wèn)題；B、時(shí)間問(wèn)題；C、心理問(wèn)題）5. 其他原因 二、審核簽字 審核簽字日期 咨詢師 運(yùn)營(yíng)主任 院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)三、 三、協(xié)議申明 協(xié)議申明經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下共識(shí)： 1、即本協(xié)議簽署之日起，院方在協(xié)議規(guī)定期內(nèi)將退款金額以銀行轉(zhuǎn)賬方式劃扣至顧客賬戶（收款人須顧客本人） ；2、即本協(xié)議簽署之日起，雙方正式

3、完全解除醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系和相關(guān)糾紛等） ，院方不再對(duì)顧客方作出任何醫(yī)療退款及醫(yī)療服務(wù)；顧客方不得以任何其他形式（媒體施壓 詆毀醫(yī)院 法律途徑等）再向院方提出醫(yī)療退款；3、此協(xié)議經(jīng)雙方友好協(xié)商簽訂認(rèn)可，具有同等法律效益，雙方友好遵守。四、顧客收款銀行卡號(hào)信息填寫(xiě) 四、顧客收款銀行卡號(hào)信息填寫(xiě)備注：1、收款人與銀行卡所屬人盡量一致2、收款人與銀行卡所屬人不一致時(shí)，收款人必須寫(xiě)委托書(shū)，委托銀行卡所屬人辦理；7-10 天退還顧客賬號(hào)。

4、收款人姓名： 收款人姓名： 銀行名稱： 銀行名稱： 開(kāi)戶行： 開(kāi)戶行： 銀行卡號(hào)： 銀行卡號(hào)： 顧客本人簽字（加蓋手?。?顧客本人簽字（加蓋手?。?年 月 日 院方

5、代表： 院方代表：醫(yī)院簽章： 醫(yī)院簽章：醫(yī)美整形退款協(xié)議書(shū) 醫(yī)美整形退款協(xié)議書(shū)顧客姓名： 性別： 年齡： 繳費(fèi)日期： 退費(fèi)項(xiàng)目： 退費(fèi)金額： 預(yù)約渠道： 一、退款理由 退款理由：1. 治療沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果2. 對(duì)主診醫(yī)生不滿意3. 對(duì)醫(yī)院服務(wù)不滿意（A 咨詢師；B 手術(shù)醫(yī)生；C 美療

6、師；D 護(hù)士；E 其他）4. 自身原因（A、身體問(wèn)題；B、時(shí)間問(wèn)題；C、心理問(wèn)題）5. 其他原因 二、審核簽字 審核簽字日期 咨詢師 運(yùn)營(yíng)主任 院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)三、 三、協(xié)議申明 協(xié)議申明經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下共識(shí)： 1、即本協(xié)議簽署之日起，院方在協(xié)議規(guī)定期內(nèi)將退款金額以銀行轉(zhuǎn)賬方式劃扣至顧客賬戶（收款人須顧客本

7、人） ；2、即本協(xié)議簽署之日起，雙方正式完全解除醫(yī)患關(guān)系（醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系和相關(guān)糾紛等） ，院方不再對(duì)顧客方作出任何醫(yī)療退款及醫(yī)療服務(wù)；顧客方不得以任何其他形式（媒體施壓 詆毀醫(yī)院 法律途徑等）再向院方提出醫(yī)療退款；3、此協(xié)議經(jīng)雙方友好協(xié)商簽訂認(rèn)可，具有同等法律效益，雙方友好遵守。四、顧客收款銀行卡號(hào)信息填寫(xiě) 四、顧客收款銀行卡號(hào)信息填寫(xiě)備注：1、收款人與銀行卡所屬人盡量一致2、收款人與銀行卡所屬人不一致時(shí)，收款人必須寫(xiě)委托書(shū)，委托銀行

8、卡所屬人辦理；7-10 天退還顧客賬號(hào)。收款人姓名： 收款人姓名： 銀行名稱： 銀行名稱： 開(kāi)戶行： 開(kāi)戶行： 銀行卡號(hào)： 銀行卡號(hào)： 顧客本人簽字（加蓋手?。?顧客本人簽字（加蓋手?。?年 月