迎接等級醫(yī)院評審大會(huì)會(huì)議議程（一）

1、第 1 頁 共 6 頁書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。迎接等級醫(yī)院評審大會(huì)會(huì)議議程 迎接等級醫(yī)院評審大會(huì)會(huì)議議程臨床科主任迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作說明一、思想準(zhǔn)備：1、要高度重視本次評審。我院成為新一輪三級甲等醫(yī)院勢在必行，因此，科主任要熟知和領(lǐng)會(huì)“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中第三章和第四章等相關(guān)內(nèi)容，逐條對照本科室工作，找出差距，提出計(jì)劃，明確工作目標(biāo)，做到心中有數(shù)。2、做好隨時(shí)迎接評審的準(zhǔn)備。雖然具體評審時(shí)間未定，但根據(jù)上級領(lǐng)導(dǎo)講

2、話精神得知，一旦確定評審時(shí)間后可能就是急的，沒有較多時(shí)間去準(zhǔn)備，因此要只爭朝夕、緊鑼密鼓做好迎檢準(zhǔn)備，對影響評審成績而本科室不能解決的問題要及時(shí)報(bào)告。二、資料準(zhǔn)備：1、相關(guān)工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作規(guī)范和流程。共性的制度、規(guī)范和流程由醫(yī)務(wù)部主持制定，?？频挠上嚓P(guān)科主任組織完成。2、醫(yī)療文書。3、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作記錄（質(zhì)量控制活動(dòng)記錄）三、工作準(zhǔn)備1、適應(yīng)本次評審方式，有的放矢做好準(zhǔn)備。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)管司 2021 年

3、版“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指第 3 頁 共 6 頁書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。（6） 、觀察感染控制問題。 （7） 、觀察診治計(jì)劃執(zhí)行過程。（8） 、討論質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)是如何形成和使用，從質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)中學(xué)到了什么，做了什么，如基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。（9） 、如何形成和使用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量。 （10） 、觀察影響安全的問題及工作人員在減少風(fēng)險(xiǎn)中所承擔(dān)的角色。 （11） 、訪談病人或家屬。關(guān)注治療服務(wù)的進(jìn)

4、程，如核實(shí)、確認(rèn)在追蹤檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。 （12） 、檢查急診管理和考察患者流動(dòng)問題。患者流動(dòng)問題同樣在輔助科室及其他患者服務(wù)單元可能被追蹤。如患者需要輸血，檢查者可訪問血庫。（13） 、檢查者還可能抽查 2-3 份其他額外病歷，以確認(rèn)已經(jīng)確定的問題。檢查者可能要求相關(guān)工作人員協(xié)助其回顧病歷。根據(jù)情況下列標(biāo)準(zhǔn)可能被使用于指導(dǎo)病歷的選擇：①、相似或同一診斷或檢查。②、病人即將出院。③、同一診斷但不同主管醫(yī)生。④、同一檢查但不同地方。⑤、同