迎接國(guó)家等級(jí)醫(yī)院評(píng)審

1、迎接新的醫(yī)院評(píng)審 ---參加國(guó)家醫(yī)院評(píng)審有感,浙江省人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 張勤,,一、中國(guó)醫(yī)院評(píng)審二、新一輪醫(yī)院評(píng)審三、醫(yī)院迎接評(píng)審淺談四、評(píng)審體會(huì),2,中國(guó)醫(yī)院評(píng)審,Hospital Accreditation of China HAC國(guó)際上第7個(gè)國(guó)家級(jí)的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)第30+實(shí)施國(guó)家級(jí)醫(yī)院評(píng)審的國(guó)家,33333,,醫(yī)務(wù)界的困惑：臨床醫(yī)學(xué)理論、設(shè)備和技術(shù) 可以引進(jìn)、創(chuàng)新

2、 與國(guó)際同步醫(yī)院管理理論、評(píng)審方法？ 引進(jìn)？自創(chuàng)？ 與國(guó)際同步？,4,,中國(guó)醫(yī)院評(píng)審來(lái)源于JCI、JACHO、臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒…衛(wèi)計(jì)委對(duì)JCI的非正式態(tài)度：不提倡、不推薦，不反對(duì)，可借鑒JCI評(píng)審不能代表中國(guó)醫(yī)院評(píng)審JCI通過(guò)不能替代中國(guó)醫(yī)院評(píng)審,5,,醫(yī)院評(píng)審 行業(yè)管理活動(dòng) 全覆蓋 定期 有定位 有后續(xù)作用

3、,6,國(guó)家級(jí)醫(yī)院評(píng)審意義,對(duì)社會(huì)：政府形象工程、履行監(jiān)管職能對(duì)醫(yī)院：踏入國(guó)家級(jí)門(mén)檻 規(guī)范的評(píng)審帶來(lái)規(guī)范的管理 確保質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理 和績(jī)效得以實(shí)現(xiàn)的重要手段 依法執(zhí)業(yè),7,,對(duì)醫(yī)務(wù)管理：提供實(shí)用、有效的提高醫(yī) 療質(zhì)量、降低醫(yī)患糾紛，

4、 改善醫(yī)患關(guān)系的工具 依法管理對(duì)員工：降低職業(yè)風(fēng)險(xiǎn) 依法行醫(yī)（診療、服務(wù)）對(duì)您（醫(yī)務(wù)處長(zhǎng)、科長(zhǎng)）？,8,行業(yè)發(fā)展的必然需要醫(yī)院建設(shè)、改革、發(fā)展的“助推器”每一個(gè)中國(guó)的醫(yī)院必須通過(guò)醫(yī)院評(píng)審,醫(yī)院評(píng)審定位,9,學(xué)術(shù)發(fā)展 管理發(fā)展 （從

5、醫(yī)院評(píng)審開(kāi)始）,醫(yī)院評(píng)審與醫(yī)院發(fā)展,10,,一、中國(guó)醫(yī)院評(píng)審二、新一輪醫(yī)院評(píng)審三、迎接評(píng)審淺談四、評(píng)審體會(huì),11,2013年中國(guó)醫(yī)院評(píng)審,? 評(píng)審原則 政府主導(dǎo) 分級(jí)負(fù)責(zé) 社會(huì)參與 公平公正?,評(píng)審方針 以評(píng)促建 以評(píng)促改 評(píng)建并舉 重在內(nèi)涵,12,,統(tǒng)一評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

6、?衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一制定各級(jí)各類(lèi)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) ?省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén) 標(biāo)準(zhǔn)只升不降 內(nèi)容只增不減,13,,評(píng)審：周期性 “四評(píng)價(jià)” 書(shū)面評(píng)價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià),14,條款分配原則 ?專(zhuān)業(yè)交叉 ?管理交叉 ?強(qiáng)調(diào)協(xié)作,醫(yī)院管理,護(hù)理院感,醫(yī)療藥事,共同條款,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審,15,,條款

7、檢查要點(diǎn)：關(guān)注 制度（職責(zé)、規(guī)程）建立 實(shí)施過(guò)程 實(shí)施過(guò)程管理 實(shí)施過(guò)程管理效果 實(shí)施過(guò)程管理效果可持續(xù)性 觀(guān)察一定時(shí)間內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化,16,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審原則 “以人為本、以病人為中心”總原則 聚焦問(wèn)題—規(guī)程設(shè)計(jì)依據(jù) 評(píng)審條款—結(jié)果評(píng)判準(zhǔn)繩 思維模式—整體、系統(tǒng)、連貫和可持續(xù)

8、結(jié)論共識(shí)—多層面、多維度、跨專(zhuān)業(yè)、邏輯,17,評(píng)審方法一：個(gè)案追蹤,18,,評(píng)審方法二：系統(tǒng)追蹤,19,評(píng)審結(jié)論,甲等 乙等 不合格 反映醫(yī)院綜合管理的依據(jù),20,,專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理 ≠ 專(zhuān)業(yè)管理技術(shù) 合法性 合規(guī)性 可及性 適宜性（決策過(guò)程而非具體技術(shù)）,21,,一、中國(guó)醫(yī)院評(píng)審二、新一輪醫(yī)院評(píng)審三、迎接醫(yī)院評(píng)審淺議四、評(píng)審體會(huì),22,評(píng)審醫(yī)院如何準(zhǔn)備？,何謂“準(zhǔn)備” 應(yīng)付準(zhǔn)備平時(shí)常態(tài)化工作（訓(xùn)練）醫(yī)

9、務(wù)科（處）長(zhǎng),23,醫(yī)務(wù)處（科）長(zhǎng)職 責(zé)？,,24,醫(yī)務(wù)處（科）長(zhǎng)職責(zé),25,醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)的思考,參加國(guó)家醫(yī)院評(píng)審的意義職業(yè)意義 ：職責(zé)所在，義不容辭學(xué)術(shù)意義（管理學(xué)術(shù)發(fā)展） （行政）能力改善 體現(xiàn)平臺(tái)，考量依據(jù),26,（一）、標(biāo)準(zhǔn)解讀,1、學(xué)習(xí) 找規(guī)律 1.1條款結(jié)構(gòu)分析,27,28,體系建設(shè),,29,,30,,31,,32,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理決策,一級(jí)：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)二級(jí)：醫(yī)療質(zhì)量與安全

10、管理委員會(huì) 倫理委員會(huì) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì) 醫(yī)院感染管理委員會(huì) 病案管理委員會(huì) 輸血管理委員會(huì) 護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)三級(jí)：科室質(zhì)量與安全管理委員會(huì),33,醫(yī)院質(zhì)量與安全管理執(zhí)行,一級(jí)：院長(zhǎng)（分管院長(zhǎng)）二級(jí)：職能科室負(fù)責(zé)人 制定制度（計(jì)劃、考核方案）

11、 定期檢查 分析結(jié)果 持續(xù)改進(jìn)三級(jí)：科主任質(zhì)量管理部門(mén)（4.1.1.2B1） 對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督,34,制度為先,知曉為底,培訓(xùn)為輔,職能督查,時(shí)間為鏡,,,,,落實(shí)為標(biāo),,制度建設(shè),35,36,,,,條款特點(diǎn)： 科室層面職能體現(xiàn)（科室管理體系） 職能部門(mén)監(jiān)管參與（職能管理體系） 動(dòng)態(tài)管理，有改進(jìn)（有時(shí)間長(zhǎng)度

12、）,39,,1.2 條款功能分析： 1.2.1 門(mén)檻類(lèi) =駕駛證 機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入 人員準(zhǔn)入 技術(shù)準(zhǔn)入 設(shè)備準(zhǔn)入,,40,,機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入：診療許可 1.6.4.1 GCP 4.3.1.1 診療項(xiàng)目符合許可 4.18.1.1 放射診療許可

13、 4.25.1.1 放射治療許可 4.13.1.1 疼痛科診療許可 4.21.1.1 介入診療許可 4.22.1.1 血透診療許可 6.1.1.1 醫(yī)院診療許可,41,,人員準(zhǔn)入：

14、執(zhí)業(yè)許可、專(zhuān)業(yè)許可 2.3.1.2急診科人員 4.7.1.4 麻醉人員 4.9.3.1 重癥醫(yī)學(xué)人員 4.18.1.2 放射資質(zhì) 4.15.1.3 藥師

15、 4.15.7.2 臨床藥師 4.16.3.1 檢驗(yàn)科人員 4.17.2.1 病理科人員 4.18.1.2 影像科人員,42,,行為許可（處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、操作權(quán)（手術(shù)）普通處方權(quán)（醫(yī)囑開(kāi)具）

16、 4.3.5.1 高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán) （手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療） 4.3.5. 2 診療資格授權(quán) 4.5.1.1 病情評(píng)估授權(quán) 4.6.1.1 ,4.6.1.2 手術(shù)資質(zhì)授權(quán)

17、 4.7.1.1 ，4.7.1.2 麻醉資質(zhì)授權(quán),43,,處方權(quán)： 3.2.1.1 普通藥物（醫(yī)囑） 4.5.2.3 抗菌藥物 4.5.2.5 激素及血液制品 4.5.2.4 腸外營(yíng)養(yǎng) 4.5.2.6 腫瘤化療藥物 3.5.1.1 麻精,44,,

18、崗位許可 急診搶救：主治 4.8.1.4 質(zhì)管人員：4.5.7.1 ，4.6.8.1, 4.7.8.1 4.8.6.1， 4.9.5.1, 4.13.5.1 4.15.8.1， 4.17.6.1,

19、 4.18.5.1 科室人員質(zhì)管培訓(xùn) 4.2.5.2 病情評(píng)估：4.5.1.1,45,,能力許可 急診人員能力 2.3.1.2 ，4.8.1.3 ，4.8.5.2 “三基”能力 4.2.3.1麻醉能力 4.7.1.2醫(yī)療技術(shù)管理 4.3.2.1,46,,設(shè)備準(zhǔn)入 大型設(shè)備配置證 6.9.3.1,47,,技術(shù)準(zhǔn)入 4.3.2.1 二三類(lèi)技術(shù)

20、 一類(lèi)技術(shù) 4.3.3.2 新技術(shù)準(zhǔn)入 4.16.1.4 新項(xiàng)目審批,48,,1.2.2 制度、診療規(guī)范、流程類(lèi)=紅綠燈、禁行線(xiàn)、單行線(xiàn)只檢查有沒(méi)有不檢查（內(nèi)容）齊不齊 不評(píng)價(jià)合理不合理確實(shí)存在，提供建議,49,,職責(zé)：做什么？制度：怎么做？流程：細(xì)化怎么做？ （規(guī)程：規(guī)范的流程）表單：數(shù)據(jù)的采集、統(tǒng)計(jì)、分析持續(xù)改進(jìn)：至少半年以上的記錄,50,,1.2.3

21、 監(jiān)管類(lèi) 科室自查 職能部門(mén)督查 強(qiáng)調(diào)量化（數(shù)據(jù)形式）,51,,1.2.4 評(píng)估，分析，改進(jìn)，有成效 時(shí)間 數(shù)據(jù)有來(lái)源，能核查 嚴(yán)格檢查 A級(jí)標(biāo)準(zhǔn),52,（二）、達(dá)標(biāo)分析,,53,,尋找本院A標(biāo)重點(diǎn)科室 藥學(xué)管理 醫(yī)院感染,54,（三）、學(xué)習(xí)全面質(zhì)量管理,全面質(zhì)量管理 質(zhì)量管

22、理形式之一（Total Quality Control TQM ） 20世紀(jì)60年代初提出 系統(tǒng)性很強(qiáng)的學(xué)科 我國(guó)1978年以來(lái)推行TQC20世紀(jì)90年代導(dǎo)入醫(yī)學(xué)界后，也在全球醫(yī)院掀起了醫(yī)院職業(yè)化管理的新思潮,55,TQM 標(biāo)志,全企業(yè)管理：強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理工作不局限于質(zhì)量管理部門(mén)，要求企業(yè)所屬各單位、各部門(mén)都與質(zhì)量管理工作，共同對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)責(zé) 全員管理：要求把質(zhì)量控制工作落實(shí)到每一名員工，讓每一名員工都關(guān)心產(chǎn)品質(zhì)量

23、全過(guò)程管理 ：對(duì)產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)程進(jìn)行全面控制,56,全面質(zhì)量管理七種工具 通過(guò)PDCA完成全面質(zhì)量管理活動(dòng) 收集和分析質(zhì)量數(shù)據(jù) 分析和確定質(zhì)量問(wèn)題 控制和改進(jìn)質(zhì)量 提升改進(jìn)能力和水平,TQM 內(nèi)容,57,相互關(guān)系圖親和圖樹(shù)狀圖矩陣圖優(yōu)先矩陣圖過(guò)程決策程序圖 活動(dòng)網(wǎng)絡(luò)圖,因果圖流程圖直方圖檢查表散點(diǎn)圖排列圖控制圖,58,PDCA 理論,質(zhì)量管理的基本方法和工具 美國(guó) “戴明環(huán)”

24、全面質(zhì)量管理：程序（流程）科學(xué)化適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序 特點(diǎn)：PDCA周而復(fù)始進(jìn)行,59,PDCA原理,P（Plan）--計(jì)劃，確定方針和目標(biāo)，活動(dòng)計(jì)劃D（Do）--執(zhí)行，實(shí)地去做，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容C（Check）--檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，注意效果，找出問(wèn)題A（Act）--行動(dòng)，對(duì)總結(jié)結(jié)果進(jìn)行處理，成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)。未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán),60,,PDCA循環(huán) 1、大環(huán)帶小環(huán) 2、

25、階梯式上升 3、科學(xué)管理方法的綜合應(yīng)用,61,三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與全面質(zhì)量管理,13 處提到全面質(zhì)量管理 19 處提到使用質(zhì)量管理工具 290 處提到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 強(qiáng)調(diào)質(zhì)量管理堅(jiān)持發(fā)展、動(dòng)態(tài)、變化思維 利用質(zhì)量管理工具，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，能夠健康、可持續(xù)、良性發(fā)展 側(cè)重執(zhí)行力，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行過(guò)程科學(xué)性、有效性,62,（四）、規(guī)范準(zhǔn)備、關(guān)注溝通,對(duì)醫(yī)院期望：注重交流申辯技巧（傾聽(tīng)、理解、互動(dòng)）以事實(shí)說(shuō)明勇于糾正避免拔高,63

26、,（五）、個(gè)案追蹤舉例,一、案例描述 追蹤患者住院病歷查找規(guī)范和流程缺陷二、檢查方法（一）采樣地點(diǎn)骨科、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科（二）采樣內(nèi)容 一個(gè)骨科患者治療經(jīng)過(guò),64,,病史摘要：案例：陳女士：79歲，320002 外傷性L(fǎng)2壓縮性骨折，入院待手術(shù) 入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病 入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉(zhuǎn)移 經(jīng)麻醉科會(huì)診后，認(rèn)為心臟問(wèn)題，建議心內(nèi)科會(huì)診，給予冠脈造影后

27、，診斷為冠脈狹窄，經(jīng)術(shù)前談話(huà)簽字后，局麻后椎體成型術(shù)，目前術(shù)后情況好，待出院。,65,,三、衡量標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2011版》個(gè)案追蹤一級(jí)：1、入院評(píng)估沒(méi)做（評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4.5.1.1，下同，沒(méi)有制度）2、入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動(dòng)脈硬化伴鈣化），沒(méi)有修改入院診斷（4.5.7.3）3、術(shù)前談話(huà)中手術(shù)方式?jīng)]有替代治療內(nèi)容（2.6.2.1, 2.6.1.1，4.6.3.1）4、術(shù)前小結(jié)未包含病情評(píng)

28、估（4.6.2.1）,66,,5、雖局麻下完成，有生命體征監(jiān)護(hù)（患者收費(fèi)記錄證實(shí)已收費(fèi)），但沒(méi)有監(jiān)護(hù)記錄單（4.7.4.1）6、肺部惡性疾病沒(méi)有請(qǐng)呼吸科會(huì)診，也沒(méi)有肺功能、血?dú)獾认嚓P(guān)肺部檢查（4.5.3.2）7、術(shù)后沒(méi)有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（4.6.7.2）8、術(shù)后沒(méi)有診療計(jì)劃（4.6.7.1）9、 麻醉科認(rèn)為該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，沒(méi)有報(bào)批重大手術(shù)審批（4.6.4.1）,67,,個(gè)案追蹤第二層：?jiǎn)T工培訓(xùn)： 1、重大手術(shù)審批培訓(xùn)：4.6.

29、4.12、全員質(zhì)量與安全教育培訓(xùn)：4.2.6.13、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)培訓(xùn)：4.2.4.34、知情同意告知培訓(xùn)：2.6.3.15、麻醉：質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)：4.7.8.2,68,,個(gè)案追蹤第三層：1、質(zhì)量安全管理制度全覆蓋：4.2.2.12、執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：4.2.2.23、科室質(zhì)量安全小組工作 4.2.5.2

30、 4.5.7.1 4.6.8.1,69,,一、中國(guó)醫(yī)院評(píng)審二、新一輪醫(yī)院評(píng)審三、迎接評(píng)審淺談四、參加評(píng)審體會(huì),70,評(píng)審員的體會(huì),這是一個(gè)工作這是一種挑戰(zhàn)職業(yè)感：為天下患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 評(píng)審員的顧慮：