住院病案質量評分表及細則(共10頁)

1、精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)住院病案質量評分表 住院病案質量評分表姓名： 科別： 床號： 住院號： 病區(qū)： 病歷內容 科室自評 醫(yī)院評分一、首頁及楣欄 （5 分）二、入院記錄 （20 分）1．首次病程錄 （6 分）2．上級醫(yī)師查房記錄（包括上級醫(yī)師首次查房記錄、上級醫(yī)師日常查房記錄） （1

2、0 分）3．一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、病重、病?；颊咦o理記錄） （12 分）三、病程記錄 40分4．圍手術期記錄（包括術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后病程記錄、麻醉術后訪視記錄） （12 分）四、 出院記錄或死亡記錄（包括死亡記錄、死亡病例討論記錄）

3、（8分）五、醫(yī)療知情同意書和委托書 （10 分）六、醫(yī)囑、輔助檢查、體溫單 （12 分）七、 其他書寫基本要求 （5 分）合計總分：100 分科室評分：分醫(yī)院評分： 分科室評定人簽名： 醫(yī)院評定人簽名： 精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)體重等情況（6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況在現(xiàn)

4、病史后另起一段予以記錄。一項內容不符合要求 0.5/項缺內容 1/項 4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 記錄有缺陷 0.5/項缺個人史或遺漏與診治相關的個人史 1/項 （1）記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史 記錄有缺陷 0.5/項缺婚育史月經(jīng)史 1/項 （2）婚姻狀況、結婚年齡、配偶健

5、康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況記錄有缺陷 0.5/項缺家族史 1/項5．個人史、 婚育史、月經(jīng)史、家族史（3）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病 缺項或家族中有死亡未描述死因 0.5/項（1）項目齊全，填寫完整。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

6、臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄0.5~1/項(2)與主訴現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院相關查體項目不充分 2/項6．體格檢查(3)專科檢查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征 2/項7．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果