住院病案質(zhì)量評(píng)分表及細(xì)則(共10頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)住院病案質(zhì)量評(píng)分表 住院病案質(zhì)量評(píng)分表姓名： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 病區(qū)： 病歷內(nèi)容 科室自評(píng) 醫(yī)院評(píng)分一、首頁(yè)及楣欄 （5 分）二、入院記錄 （20 分）1．首次病程錄 （6 分）2．上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄） （1

2、0 分）3．一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、病重、病?；颊咦o(hù)理記錄） （12 分）三、病程記錄 40分4．圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄） （12 分）四、 出院記錄或死亡記錄（包括死亡記錄、死亡病例討論記錄）

3、（8分）五、醫(yī)療知情同意書(shū)和委托書(shū) （10 分）六、醫(yī)囑、輔助檢查、體溫單 （12 分）七、 其他書(shū)寫(xiě)基本要求 （5 分）合計(jì)總分：100 分科室評(píng)分：分醫(yī)院評(píng)分： 分科室評(píng)定人簽名： 醫(yī)院評(píng)定人簽名： 精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)體重等情況（6）與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況在現(xiàn)

4、病史后另起一段予以記錄。一項(xiàng)內(nèi)容不符合要求 0.5/項(xiàng)缺內(nèi)容 1/項(xiàng) 4．既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等 記錄有缺陷 0.5/項(xiàng)缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史 1/項(xiàng) （1）記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史 記錄有缺陷 0.5/項(xiàng)缺婚育史月經(jīng)史 1/項(xiàng) （2）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健

5、康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況記錄有缺陷 0.5/項(xiàng)缺家族史 1/項(xiàng)5．個(gè)人史、 婚育史、月經(jīng)史、家族史（3）父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病 缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因 0.5/項(xiàng)（1）項(xiàng)目齊全，填寫(xiě)完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心

6、臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄0.5~1/項(xiàng)(2)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分 2/項(xiàng)6．體格檢查(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)漏寫(xiě)重要的陽(yáng)性體征、漏寫(xiě)有鑒別診斷意義的陰性體征 2/項(xiàng)7．輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果