浙江省住院病歷質量檢查評分表(2014版)

1、1浙江省住院病歷質量檢查評分表（2014版）項目分值檢查要求評分說明扣分及理由病歷首頁病歷首頁81.醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2.入院的途徑、時間、科別等填寫完整、正確。3.診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。5.手術及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時間填寫完整、正確。7.省五項填寫完整。8.其他：首頁填寫符合基本要求，其余項目填寫完整。1.患者基本信息錯誤（姓名、性別、

2、身份證號碼等）單項否決；患者基本信息錯誤（姓名、性別、身份證號碼等）單項否決；其余信息不正確或不完整扣0.5分處；2.不完整、不正確扣0.5分處；3.首頁主診斷填寫錯誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分處，入院病情未填寫扣0.5分處；4.藥物過敏、血型填寫錯誤扣1分處，其余信息錯誤扣0.5分；5.主手術操作錯誤扣2分，手術或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分處，其余項目不符合扣0.5分處；6.不完整、錯誤扣0.5分處；7

3、.不完整、錯誤扣1分處；8.項目填寫不符合基本要求扣1分，填寫不完整酌扣0.5～1分。書寫時限書寫時限入院記錄于患者入院24小時內完成。未在未在2424小時內完成單項否決。小時內完成單項否決。一般項目一般項目1書寫規(guī)范，要求10項齊全、準確。有缺項或不準確，扣0.5分項。主訴2簡明扼要，能導出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確診、再入院除外）。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導出第一診斷，扣1分；持續(xù)時間不準確扣0.5分，無近況描述扣0

4、.5分?，F(xiàn)病史61.發(fā)病情況。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資料和伴隨癥狀。3.發(fā)病以來診治具體經過及結果，如手術名稱、用藥情況等。4.發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5.記錄與本次疾病雖無緊密關系、仍需治療的其他疾病情況。1.發(fā)病的時間、地點、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分次。2.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣0.5分處。3.記錄入院前，接受

5、檢查、治療的詳細經過及效果，缺扣0.5分項。4.一般情況，缺扣0.5分處。5.如有其他需治的疾病未記錄扣0.5分項。入院記錄既往史21.既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2.手術、外傷史，傳染病史，輸血史，預防接種史。1.重要臟器疾病史缺扣0.5分器官；缺食物、藥物過敏史，扣2分，與首頁不一致扣1分。2.其他史缺扣0.5分項。3病程記錄上級醫(yī)師上級醫(yī)師查房記錄查房記錄61.主治醫(yī)師首次查房

6、記錄于患者入院48小時內完成，記錄對病史、查體有無補充、初步診斷、診療計劃。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄，對危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應記錄病情分析及具體診療意見。3.疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時組織討論，記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在主治醫(yī)師