職業(yè)病診斷機構備案表、回執(zhí)、變更表

1、－ 1 －附件 1 職業(yè)病診斷機構備案表 職業(yè)病診斷機構備案表 機構名稱（公章）： 填表日期： 年 月 日 浙江省衛(wèi)生健康委員會制－ 3 －備注： 備注：1.備案診斷類別，按照《職業(yè)病分類和目錄》 ，在相對應職業(yè)病類別后面的括號內打“√“。2.備案所需資料，資料齊備的在相對應括號內打“√“。3.相關表格可通過浙江政務服務網(wǎng)

2、或浙里辦下載。（1）持有效《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》并設有與職業(yè) 病診斷相關的科目。?是 ?否（2）具有專門科室承擔職業(yè)病診斷的組織工作，設 立職業(yè)病診斷辦公室，設主任、聯(lián)絡秘書各一名，并 明確相應的崗位職責；成立職業(yè)病診斷組，由取得 《職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證》的醫(yī)師組成。?是 ?否（3）有用于職業(yè)病診斷所需的辦公和檔案存放場所 與設施。?是 ?否（4）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應的醫(yī) 師、檢驗、放射等醫(yī)（技）師人員（附表 1、3）

3、。 ?是 ?否（5）具有與備案開展的職業(yè)病診斷類別相適應的儀 器、設備。 （附表 2、3）?是 ?否（7）建立職業(yè)病診斷質量管理體系以及相關規(guī)章制 度。 ?是 ?否所附資料清單（8）具有與職業(yè)病診斷信息報告相關的信息報送條 件。?是 ?否本單位保證上述資料的真實性、準確性、合法性，并承擔法律責任。備案單位法定代表人： 備案單