02醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)

1、附表 5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)設(shè)置單位（人）太原市尖草坪區(qū) XXX 口腔診所（章）組建負(fù)責(zé)人 XXX （章）登記號(hào)：LD2152申請(qǐng)日期 2015 年 10 月 26 日批準(zhǔn)文號(hào) 尖衛(wèi)字〔2015〕8 號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡(jiǎn) 況開(kāi)業(yè)日期 年 月 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：太原市尖草坪區(qū) XXX 口腔診所登記號(hào)（由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)） ：LD2112所有制形式 （1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

2、 （3）隸屬關(guān)系（1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市 （3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）（4）省轄市區(qū)、地轄市屬 （5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 （5）主管單位名稱(chēng)：服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員 （1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：太原市尖草坪區(qū)柴村昌盛小區(qū)11 棟 3 單元 101 號(hào)電話 傳真姓名 性別法 定 代 表 人出生日期 專(zhuān)業(yè)職務(wù) 職稱(chēng)最高學(xué)歷占地面積 127 ㎡