母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請表

1、 母嬰保健技 保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許 務(wù)執(zhí)業(yè)許可申 可申請表被申請機關(guān)申請單位地址機構(gòu)類別所有制形式遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢查助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)申 請技 術(shù)服 務(wù)項目其他提交文件目錄：（1）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件及副本（2）有關(guān)醫(yī)師的《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》（3）從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)醫(yī)師名錄、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、資格證書復(fù)印件（4）法人代表身份證復(fù)印件（5）中華人民共和國衛(wèi)生部制表 2-1 醫(yī)療保健機構(gòu)簡況 醫(yī)療保健機構(gòu)

2、簡況機構(gòu)名稱 機構(gòu)評審批準等級 級 等登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼) □□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 (1)全民 (2)集體 (3)私人 (4)中外合資合作 (5)其他 ( )隸屬 (1)中央屬 (2)省、自治區(qū)、直轄市屬 (3)直轄市區(qū)，省轄市、地區(qū)(盟)屬關(guān)系 (4)省轄市區(qū)、地轄市屬 (5)縣(旗)屬 (6)街道辦

3、事處屬 (7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))屬(8)村屬 (9)其他 ( )主管單位名稱服務(wù)對象 (1)社會 (2)內(nèi)部 (3)境外人員 (4)社會＋境外人員 ( )機構(gòu)地址電話 傳真 郵政編碼□□□□□□姓名 性別□男 □女 姓名 性別□男 □女出生年月