母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可申請表樣表

1、母嬰保健技保健技術服務執(zhí)業(yè)許務執(zhí)業(yè)許可申可申請表（表（樣表）表）（計劃生育技術服務）被申請機關：西城區(qū)衛(wèi)生局申請單位名稱：西城區(qū)新欣醫(yī)院地址：西城區(qū)廣外天寧寺西街321號機構類別：綜合醫(yī)院所有制形式：全民總床位數：300其中計劃生育病房床位數：10申請技術服務項目1、放置宮內節(jié)育器術；2、取出宮內節(jié)育器術；3、孕10周以內人工流產負壓吸引術；4、孕7周以內藥物流產術；5、中期妊娠引產術；6、緩釋系統(tǒng)避孕技術；7、各種男性絕育術；8、各種

2、女性絕育術；9、男性絕育術后的復通術；10、女性絕育術后的復通術；11、腹腔鏡技術；12、宮腔鏡技術；提交材料目錄及真實性保證：1、《行政許可申請表》；2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件；3、原《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》正、副本；4、原開展計劃生育技術服務的業(yè)務項目、技術條件、設備、技術人員配備和規(guī)章制度無改變的書面說明；如有改變需提交以下相應材料：人員變員變更需提交：更需提交：有關醫(yī)務人員的《母嬰保健技術考核合格證書》；規(guī)

3、章制度章制度變更需提交：更需提交：開展計劃生育技術服務的規(guī)章制度；如果科室、流程、服如果科室、流程、服務項務項目有目有變動變動，屬于，屬于變更范疇，更范疇，應另行另行變更手更手續(xù)。以上所提交的文件、證件及有關材料真實、可靠，復印件與原件一致，我（單位）對申請材料實質內容的真實性負責，對因材料虛假所引起的一切后果承擔法律責任。申請單位：（章）2005年10月13日填表說明1此登記書為醫(yī)療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證（計

4、劃生育技術服務）時專用。2醫(yī)療機構代碼：按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件及市區(qū)縣衛(wèi)生局的有關規(guī)定填寫。3表（一）隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。4表（一）所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填寫一個號碼。5表（一）服務對象：填寫要求同4。6表（一）法定代表人：醫(yī)療保健機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療保健機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。7表（二）：在

5、科室設置情況表的□內用劃“√”方式填報。凡在第一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級服務科目。8表（三）：在科室設置情況表中，如有相應的科室請詳細填寫各項內容。9表（四）：在每項空格中填寫相應的人數。10表（五）：此表只填寫從事計劃生育手術且取得《母嬰保健技術考核合格證書》的技術人員。11表（六）：醫(yī)療保健機構按照《北京市醫(yī)療機構計劃生育技術服務基本標準》規(guī)定的裝備標準，逐項填