簡介：第五篇泌尿系統(tǒng)疾病,第二章,腎小球疾病,學(xué)時數(shù)3學(xué)時,講授目的和要求,1、掌握原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型及各型的臨床特點2、熟悉原發(fā)性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發(fā)病機制,講授主要內(nèi)容,概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療,,入球動脈AFFERENTARTERIOLE,,,EFFERENTARTERIOLE出球動脈,腎小球基本結(jié)構(gòu),,,,,,,腎小球的作用象一個濾器（FILTER）真正的濾過膜是毛細(xì)血管袢的基底膜,,,,這是腎小球最重要的結(jié)構(gòu),,,,,被基底膜截留,毛細(xì)血管內(nèi)水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)基底膜濾出,1CELLSREDCELLS,WHITECELLSANDPLATELETS2LARGEPLASMAPROTEINSALBUMINANDLARGER,,,濾出液（水、電解質(zhì)和小分子物質(zhì)）出現(xiàn)在基底膜的外側(cè),收集到BOWMAN’SSPACE,,,BOWMAN’SSPACE（鮑曼氏囊）,,,腎小球成分疏松、起支持作用的結(jié)締組織MESANGIUM（系膜）,,,,,光鏡下正常腎小球,正常腎小球內(nèi)有三種細(xì)胞,,基底膜不同位置來區(qū)分三種細(xì)胞,,,,,正常腎小球內(nèi)的三種細(xì)胞,,,,紅細(xì)胞毛細(xì)血管襻內(nèi),電鏡下看三種細(xì)胞,,,,正常人腎小球三種細(xì)胞之一,躺在基底膜內(nèi)側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞ENDOTHELIALCELLS,,,,,,躺在基底膜外側(cè)EPITHELIALCELL上皮細(xì)胞,,人腎小球正常細(xì)胞之二,,,,躺在系膜基質(zhì)（柄）內(nèi)MESANGIUMMESANGIALCELLS系膜細(xì)胞,,,人腎小球正常細(xì)胞之三,,,,腎臟結(jié)構(gòu)功能疾病聯(lián)系,腎小球濾器正常工作的條件1足夠壓力足夠血供2沒有滲漏（LEAK）,,,,,1足夠壓力足夠血供停止濾過腎衰（RENALFAILURE,ACUTEORCHRONIC2沒有滲漏（LEAK）漏過紅細(xì)胞血尿（HAEMATURIABLOODINTHEURINE漏過蛋白蛋白尿（PROTEINURIAPROTEININTHEURINE,腎小球疾病的臨床表現(xiàn),腎小球疾病分類,病因原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性原發(fā)性腎小球病常病因不明，繼發(fā)性腎小球病系指全身性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等）中的腎小球損害，遺傳性腎小球病為遺傳變異基因所致的腎小球病（如ALPORT綜合征等）。,概述,臨床分型,急性腎小球腎炎AGNACUTEGLOMERULONEPHRITIS急進性腎炎RPGNRAPIDLYPROGRESSIVEGLOMERULONEPHRITIS慢性腎炎CGNCHRONICGLOMERULONEPHRITIS隱匿型腎炎LATENTGLOMERULONEPHRITIS腎病綜合征NSNEPHROTICSYNDROME,,原發(fā)性腎小球疾病的病理分型,一、輕微病變性腎小球腎炎MINIMALCHANGEGLOMERULONEPHRITIS二、局灶性節(jié)段性病變FOCALSEGMENTALLESIONS三、彌漫性腎小球腎炎DIFFUSEGLOMERULONEPHRITIS膜性腎病MNMEMBRANOUSNEPHROPATHY增生性腎炎PROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS硬化性腎小球腎炎SCLEROSINGGLOMERULONEPHRITIS未分類的腎小球腎炎UNCLASSIFIEDGLOMERULONEPHRITIS,腎臟病理損害1局部/彌漫（腎臟整體）,腎臟病理損害2節(jié)段/全球（單個腎小球）,原發(fā)性腎小球腎炎的組織學(xué)名稱,MEMBRANOUSGLOMERULONEPHRITIS膜性腎病,PROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS增殖性腎炎,MEMBRANOPROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS膜增生性腎炎,MINIMALCHANGEGLOMERULONEPHRITIS微小病變腎病,FOCALGLOMERULOSCLEROSIS局灶腎小球硬化,細(xì)胞數(shù)增多,基底膜增厚,細(xì)胞數(shù)增多基底膜增厚,腎小球膠原瘢痕,,腎病綜合征，沒有基底膜增厚,系膜增生性腎小球腎炎MSPGNMESANGIALPROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎ENDOCAPILLARYPROLIFERATIVEGLOMERULONEPHRITIS系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎MESANGIALCAPILLARYGLOMERULONEPHRITIS新月體和壞死性腎小球腎炎CRESCENTICANDNECROTIZINGGLOMERULONEPHRITIS,增生性腎炎,上皮細(xì)胞像新月在BOWMAN’S囊內(nèi),彌漫增生G/N,增生性腎小球腎炎細(xì)胞數(shù)增多,快速進展G/N,炎癥細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,,系膜增生G/N特殊IGA腎病,,,微小病變型腎病隸屬于輕微病變性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球腎炎和局灶性節(jié)段性腎小球硬化均隸屬于局灶性節(jié)段性腎小球病變,,病因與發(fā)病機制（ETIOLOGYANDPATHOGENESIS）,多數(shù)是免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，非免疫、非炎癥共同作用,病因,多數(shù)是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的炎癥損傷，免疫機制是始發(fā)機制,在慢性進展過程中非免疫、非炎癥機制共同參與一免疫反應(yīng)一體液免疫,,1．腎小球原位免疫復(fù)合物形成腎小球基底膜抗原植入性抗原其它腎小球抗原2．循環(huán)免疫復(fù)合物沉積免疫復(fù)合物可沉積在內(nèi)皮細(xì)胞下，基膜內(nèi)，上皮細(xì)胞下或系膜區(qū)內(nèi)。,,循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,,,免疫熒光染色，不連續(xù)的顆粒狀熒光,,原位免疫復(fù)合物形成,,,免疫熒光染色，連續(xù)的線性熒光,電子致密物沉積部位A上皮下B基底膜內(nèi)C內(nèi)皮下D系膜區(qū),,二細(xì)胞免疫二炎癥反應(yīng)炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)三非免疫因素蛋白尿；高脂血癥；高血壓等,細(xì)胞免疫炎癥細(xì)胞與炎癥介質(zhì)凝血與纖溶性腎損害非免疫機制的作用蛋白尿；高脂血癥；高血壓等,,,臨床表現(xiàn)（CLINICALFEATURE）,,浮腫（眼瞼、四肢）血尿（肉眼、鏡下）排尿異常，腰痛消化道癥狀貧血高血壓,蛋白尿正常濾過小于2～4萬DA蛋白質(zhì)通過150MG/D35G/D,腎小球濾過膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）,,分子屏障腎小球濾過屏障,電荷屏障1上皮細(xì)胞2基底膜3內(nèi)皮細(xì)胞4被濾過物質(zhì),血尿3個/HP，1ML/L。單純或伴蛋白尿、管型尿血尿來源相差顯微鏡檢查；尿紅細(xì)胞容積分布曲線,相差顯微鏡檢查紅細(xì)胞形態(tài),均一性,不均一性,掃描電鏡下紅細(xì)胞形態(tài),腎病性水腫低白蛋白下肢開始容量低RASADH腎內(nèi)因素腎炎性水腫球管失衡容量高高血壓、毛細(xì)血管通透性顏面、眼瞼,浮腫,高血壓HYPERTENSION腎血管性、腎實質(zhì)性容量依賴型、腎素依賴型CRF患者90出現(xiàn)高血壓原因①鈉、水潴留②腎素分泌增多腎實質(zhì)缺血刺激③腎實質(zhì)損害后腎內(nèi)降壓物質(zhì)分泌減少（激肽等）,腎功能損害急性及慢性腎功能衰竭,治療,（一）一般治療注意休息，避免勞累、受涼避免使用腎毒性藥物或毒物飲食療法（水鹽、蛋白質(zhì)、鉀、磷）,（二）針對發(fā)病機制的治療免疫介導(dǎo)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血液凈化療法（血漿置換、免疫吸附）非免疫介導(dǎo)ACEI、ARB、抗氧化劑,,（三）并發(fā)癥的治療貧血重組人紅細(xì)胞生成素鈣磷代謝紊亂活性維生素D3高脂血癥他汀類高血壓CCB、ACEI、ARB等,（四）腎臟替代治療,腹膜透析,血液透析,腎移植,

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簡介：水腫,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),概述,定義以體征命名指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，引起眼瞼，頭面，四肢，腹背甚則全身浮腫，嚴(yán)重的還可伴有胸水，腹水的一種病證。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),病因病機,水腫的發(fā)生主要由于水不循常道排出而致，水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化，功能障礙的一種表現(xiàn)，涉及到肺、脾、腎三焦功能1、肺主宣發(fā)，外合皮毛，主氣，司呼吸主肅降，通調(diào)水道。2、脾3、腎為水臟水腫的形成和肺、脾、腎三臟相關(guān)，而且在病理上又是相互聯(lián)系，相互影響的。如腎虛水泛，上逆于肺，則肺氣不降，先其道調(diào)水道之職，加重腎虛及水腫,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,三、證治分類一陽水1．風(fēng)水相搏證眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。證機概要風(fēng)邪襲表，肺氣閉塞，通調(diào)失職，風(fēng)遏水阻。治法疏風(fēng)清熱，宣肺行水。代表方越婢加術(shù)湯加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,2．濕毒侵淫證眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。證機概要瘡毒內(nèi)歸脾肺，三焦氣化不利，水濕內(nèi)停。治法宣肺解毒，利濕消腫。代表方麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,3．水濕浸漬證全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長。證機概要水濕內(nèi)侵，脾氣受困，脾陽不振。治法運脾化濕，通陽利水。代表方五皮飲合胃苓湯加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,4．濕熱壅盛證遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。證機概要濕熱內(nèi)盛，三焦壅滯，氣滯水停。治法分利濕熱。代表方疏鑿飲子加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,二陰水1．脾陽虛衰證身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。證機概要脾陽不振，運化無權(quán)，土不制水治法健脾溫陽利水。代表方實脾飲加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,2．腎陽衰微證水腫反復(fù)消長不已，面浮身腫，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色咣白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。證機概要脾腎陽虛，水寒內(nèi)聚。治法溫腎助陽，化氣行水。代表方濟生腎氣丸合真武湯加減。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),辨證論治,3．瘀水互結(jié)證水腫延久不退，腫勢輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。證機概要水停濕阻，氣滯血瘀，三焦氣化不利。治法活血祛瘀，化氣行水。代表方桃紅四物湯合五苓散。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),淋證,一、概述證名淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。,甘肥酒熱下陰不潔勞心過度惱怒傷肝氣火郁于膀胱,,,穢濁之邪侵入下焦,,心火亢盛移于小腸,,肝郁氣滯氣郁化火,,濕熱蘊結(jié)膀胱氣化失司,淋證,,熱博于腎流入于胞,,,溺熱痛,熱淋,熱灼陰絡(luò)迫血妄行,,濕熱煎熬煉液成石,脂不循常道,,石淋,,,膏淋,血淋,氣淋,,脾失運化積濕生熱,濕熱阻絡(luò),二、病因病機,,,久淋不愈稟賦不足年老久病勞欲過度,濕熱耗傷正氣不足,脾腎虧虛,中氣下陷,氣淋,,勞倦傷脾縱欲傷腎,,體質(zhì)虛弱脾腎不足,,,不能統(tǒng)血,陰虛火旺,絡(luò)損血溢,腎虛,勞淋,脾虛,,,血淋,,,腎氣虛衰下元不固,,膏淋,,,遇勞即發(fā),,病位腎、膀胱，與肝脾有關(guān)病理腎虛，濕熱蘊結(jié)膀胱，氣化不利病性實證濕熱、氣滯虛證脾腎不足虛實夾雜久病，熱傷陰，濕遏陽正虛邪戀正虛易感外邪,三、診斷臨床癥狀膀胱刺激征體征可有發(fā)熱（感染）小腹壓痛（膀胱炎）腎區(qū)口擊痛（腎結(jié)石、腎盂炎、腎積液等）實驗室檢查血、尿常規(guī),鑒別診斷尿短頻澀，與癃閉鑒別癃閉排尿困難，小便量少，甚至點滴全無，無尿痛血淋與血尿鑒別血尿者尿時無痛。膏淋與尿濁鑒別排尿時無疼痛滯澀。,各種淋證特殊表現(xiàn)熱淋尿時灼熱刺痛。血淋溺血而痛氣淋少腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿有余瀝。石淋小便排出砂石為主癥，尿時中斷，尿線變細(xì)，或伴腎絞痛征。勞淋病程長，小便淋瀝不已，遇勞即發(fā)。膏淋小便如米泔水或滑膩如脂膏。,四分證論治熱淋癥狀共癥熱淋特征濕熱舌脈小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色黃赤，少腹拘急脹痛。腰痛拒按，寒熱起伏、口苦、嘔惡，便秘，舌苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)辨證要點濕熱蘊結(jié)下焦，膀胱氣化失司治法清熱利濕通淋方藥八正散,石淋癥狀共癥石淋特征尿中時夾砂石，排尿艱澀，尿時疼痛，或排尿時突然中斷，尿線變細(xì)。或腎絞痛。尿中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃薄，脈弦。久病氣虛神疲乏力，面色少華陰虛五心煩熱，腰酸隱痛辨證要點濕熱蘊積，煎熬尿液，煉為砂石，梗阻尿路治法清熱利濕，通淋排石方藥石葦散,氣淋實證癥狀共癥氣滯之實證小便澀滯，淋瀝不盡，少腹?jié)M痛，情志不舒，苔薄白，脈沉弦。辨證要點情志怫郁，氣機郁結(jié)，膀胱氣化不利治療利氣疏導(dǎo)方藥沉香散,膏淋實證癥狀共癥膏淋特征濕熱實證癥狀小便混濁如米泔水，尿道澀熱疼痛，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)辨證要點濕熱下注，阻滯脈絡(luò)，脂液不循常道治法清熱利濕，分清泌濁方藥程氏萆解分清飲,勞淋癥狀共癥勞淋特征脾腎虛癥候小便不甚赤澀，但淋瀝不已，時作時止，遇勞即發(fā)，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡脈細(xì)弱。辨證要點脾腎兩虛，濕熱留戀治法健脾益腎方藥無比山藥丸,五、預(yù)防與調(diào)攝增強體質(zhì)，注意衛(wèi)生六、回顧與展望尿路感染的防治常用清熱利濕通淋藥黃柏、淡竹葉、澤瀉、車前、滑石、苡米、木通、萆薢、土茯苓、燈心草、通草、瞿麥、扁蓄、豬苓、通草、石葦、金錢草、玉米須、豬籠草、貓須草、木棉花等,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癃,閉,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癃閉是以排尿困難，小便短少，點滴出下，甚則小便閉塞不通為主癥的一種病證。常因腎和膀胱氣化失司而致。癃小便不利，點滴而短少，病勢較緩慢。閉小便閉塞，點滴全無，欲解不能，病勢較急暴。,一、概述,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,二、病因病機,濕熱蘊結(jié)膀胱氣化不利肺熱氣壅水道不利脾氣不升濁陰難以下降腎元虧虛氣不化水肝郁氣滯疏泄不及尿路阻塞阻塞水道不通,,,,,,,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,1、病史老年男性、產(chǎn)后婦女、術(shù)后2、臨床表現(xiàn)3、體征觸及小腹脹滿，叩之濁音，為膀胱以下尿路病變。無排尿感又無觸及小腹脹滿，為膀胱以上病變。4、輔助檢查尿總量，X光，CT等。,三、診斷,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,四、鑒別診斷1、淋證尿頻、急、痛為特征。每次排尿量少，而每天排尿總量正常。2、關(guān)格小便不通與嘔吐并見為特征。注意（1）泄瀉過度，水液偏滲大腸而尿少。（2）大汗、多汗，水從汗泄而尿少。（3）失血傷精，水隨血液去而尿少。,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,實證1．膀胱濕熱癥狀癃閉證候濕熱證。治法清熱利濕，通利小便。藥方八正散木通車前子萹蓄瞿麥滑石甘草梢大黃山梔燈心草,五分證論治,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癥狀癃閉證候肺熱證治法清肺熱，利水道。方藥清肺飲茯苓黃芩桑白皮麥冬車前子山梔木通澤瀉,2．肺熱壅盛,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癥狀癃閉證候肝氣郁結(jié)證治法疏利氣機，通利小便方藥沉香散沉香石葦滑石當(dāng)歸橘皮白芍冬葵子甘草王不留行,３．肝郁氣滯,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癥狀小便點滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，小腹脹滿疼痛，舌紫暗或有瘀點，脈澀治法行瘀散結(jié)，清利水道方藥代抵當(dāng)丸大黃當(dāng)歸尾生地穿山甲芒硝桃仁肉桂,４．濁瘀阻塞,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癥狀癃閉證候脾氣虛證治法升清降濁，化氣利尿。方藥補中益氣湯合春澤湯人參黃芪白術(shù)甘草當(dāng)歸陳皮升麻柴胡白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參,虛證1．脾氣不升,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,癥狀癃閉證候腎陽虛證治法溫補腎陽，化氣利尿方藥濟生腎氣丸熟地山藥山萸肉丹皮茯苓澤瀉炮附子桂枝川牛膝車前子,2．腎陽衰憊,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,1、取嚏法2、探吐法刺激喉中探吐3、外敷法熱鹽，或獨子蒜梔子泥外敷臍部。4、針灸推拿針刺足三里、中極、三陰交、陰陵泉，強刺激。體虛灸關(guān)元、氣海。按摩少腹部。5、導(dǎo)尿法插尿管,尿潴留的其他治法,2024/3/5,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件,1．鍛煉身體，增強抵抗力起居有常。2．保持心情舒暢，防七情內(nèi)傷。3．飲食有節(jié)，房事適度。4．及早治療泌尿系統(tǒng)病變。,五、預(yù)防與調(diào)攝,

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簡介：201112,易栓癥的診斷思路,北京協(xié)和醫(yī)院血液科趙永強,易栓癥由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。,VTE患者,易栓癥診斷思路,易栓癥血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞癥VTE深靜脈血栓DVT肺血栓栓塞PTE,PTE致死性或遠(yuǎn)期并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病,DVT遠(yuǎn)期并發(fā)癥,,,,時間深靜脈血栓肺栓塞,VTE患者,易栓癥臨床篩查,易栓癥診斷思路,VTE初發(fā)年齡較早40歲有VTE家族史尤其兩位或以上親屬復(fù)發(fā)性VTE少見部位顱內(nèi)、腹腔腸系膜、門脈、腎妊娠期血栓形成無誘因VTE,這些人群應(yīng)考慮存在遺傳性易栓癥,√,常見的遺傳性易栓癥,一、遺傳性抗凝蛋白缺陷1抗凝血酶缺乏AT缺乏2蛋白C缺乏PC缺乏3蛋白S缺乏PS缺乏二、遺傳性凝血因子缺陷1抗活化的蛋白C癥APCR2凝血酶原G20210A3遺傳性凝血因子FI、II、VII、VIII、IX、X、XI、VWF水平升高（高于95％正常上限值）4異常纖維蛋白原血癥5凝血因子XII缺乏,遺傳性易栓癥,三、遺傳性纖溶蛋白缺陷1異常纖溶酶原血癥2組織型纖溶酶原活化物TPA缺乏3纖溶酶原活化抑制物1PAI1增多四、血型非O型血五、遺傳性代謝缺陷1亞甲基四氫葉酸還原酶MTHFR677T（高同型半胱氨酸血癥）2富組氨酸糖蛋白增多癥,遺傳性易栓癥,抗凝蛋白缺乏,其他/未明,APCRGENETICDEFECT,FVLEIDEN凝血酶原缺陷,中國漢族亞洲其它國家,高加索人,其他/未明,抗凝蛋白缺乏,VTE患者遺傳性易栓癥的檢出率,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,易栓癥診斷思路,√,,遺傳性易栓癥常用檢測項目PT、APTT、TT、FIB、D二聚體空腹同型半胱氨酸蛋白C活性蛋白S活性抗凝血酶活性APCRFVIIIC、VWFAGFXIIFVLEIDEN凝血酶原G20210A,抗原測定,,,國內(nèi)大多醫(yī)院,,國內(nèi)部分醫(yī)院,,國外部分醫(yī)院,,遺傳性易栓癥檢測注意事項不應(yīng)在血栓急性期進行因子的功能性檢測（檢測DNA的實驗除外）急性期送測在不適當(dāng)送檢的常見原因中占425INTJLABHEMATOL2011不應(yīng)在急性期送檢的理由因消耗或急性炎癥，急性期幾種凝血成分一過性降低或升高，包括蛋白C（PC）、蛋白S（PS）、抗凝血酶（AT）和多種凝血因子。急性期初始抗凝治療無需等待檢測結(jié)果。,,遺傳性易栓癥檢測注意事項2APCR第二代檢測方法不受肝素或華法林抗凝的影響。3肝素抗凝下不宜檢測抗凝血酶和狼瘡抗凝物4華法林抗凝下不宜檢測PC和PS可于抗凝療程結(jié)束，停用華法林12周后檢測PC，46周后檢測PS。,,遺傳性易栓癥檢測注意事項5分析結(jié)果需除外獲得性影響因素,,VTE患者,易栓癥診斷思路,一、易栓疾病1抗磷脂綜合征2惡性腫瘤含隱匿性3骨髓增生性疾病4PNH5獲得性抗凝蛋白缺乏6獲得性凝血因子水平升高7急性內(nèi)科疾病CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等8炎性腸病,二、易栓狀態(tài)1年齡增加2血栓形成既往史3長時間制動4創(chuàng)傷及圍手術(shù)期5妊娠和產(chǎn)褥期6口服避孕藥及激素替代療法7腫瘤放化療8中心靜脈插管9使用造血生長因子,易栓癥臨床篩查,遺傳性易栓癥,常見的獲得性易栓癥,易栓癥臨床篩查,VTE患者,獲得性易栓癥,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥診斷思路,遺傳性易栓癥,√,一、易栓疾病1抗磷脂綜合征2惡性腫瘤含隱匿性3骨髓增生性疾病4PNH5獲得性抗凝蛋白缺乏6獲得性凝血因子水平升高7急性內(nèi)科疾病CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等8炎性腸病,VTE與抗磷脂綜合征,,,VTE合并血小板減少±依賴磷脂的體外凝血試驗?zāi)獣r間延長，需想到APSACA、LA、Β2GP1三種常用APS檢測組合也只能覆蓋80％左右的APS不能憑一次檢測結(jié)果診斷或排除APS,易栓癥臨床篩查,VTE患者,獲得性易栓癥,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥診斷思路,遺傳性易栓癥,√,一、易栓疾病1抗磷脂綜合征2惡性腫瘤含隱匿性3骨髓增生性疾病4PNH5獲得性抗凝蛋白缺乏6獲得性凝血因子水平升高7急性內(nèi)科疾病CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等8炎性腸病,VTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查,,,國外有學(xué)者提出未明原因的VTE或血栓性靜脈炎，應(yīng)常規(guī)撒網(wǎng)式篩查隱匿性惡性腫瘤，項目一般包括婦科檢查/前列腺檢查、大便潛血、痰找瘤細(xì)胞、腫瘤標(biāo)記物測定、腹部和盆腔超聲和/或CT、胃鏡、結(jié)腸鏡、乳房X射線造影等。,VTE患者是否應(yīng)進行腫瘤篩查,,,1腫瘤篩查的有些操作為有創(chuàng)性；2結(jié)果假陽性會給患者帶來精神負(fù)擔(dān)；3篩查的費用較高。因此，未明原因的VTE患者行撒網(wǎng)式腫瘤篩查的建議尚不成熟。,易栓癥臨床篩查,VTE患者,獲得性易栓癥,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥診斷思路,遺傳性易栓癥,√,一、易栓疾病1抗磷脂綜合征2惡性腫瘤含隱匿性3骨髓增生性疾病4PNH5獲得性抗凝蛋白缺乏6獲得性凝血因子水平升高7急性內(nèi)科疾病CHF、嚴(yán)重呼吸疾病等8炎性腸病,骨髓增生性疾病,,,1真性紅細(xì)胞增多癥原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化慢性髓細(xì)胞白血病2血常規(guī)及血涂片骨髓涂片/骨髓活檢染色體/融合基因JAK2V617F、BCR/ABL,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥診斷思路,易栓癥危險度分析,,遺傳性易栓癥的VTE相對危險性比較危險因素LETSLITE回顧研究前瞻研究FVLEIDEN純合子8024FVLEIDEN雜合子8137凝血酶原G20210A2819抗凝血酶缺乏50NOTDONE蛋白C缺乏3134FVIII水平升高4826纖維蛋白原水平升高4009FIX水平升高28NOTDONEFXI水平升高22NOTDONEFV水平升高1312FVII水平升高0824TAFI水平升高1716D二聚體水平升高2531同型半胱氨酸水平升高2515LETSLEIDENTHROMBOPHILIASTUDYLITELONGITUDINALINVESTIGATIONOFTHROMBOEMBOLISMETIOLOGYTAFITHROMBINACTIVATABLEFIBRINOLYSISINHIBITOR,,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,,VTE年發(fā)生率按年齡和性別,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,,,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,,,抗磷脂抗體陽性血栓發(fā)生率約3040靜脈血栓危險性比正常人高約10倍血栓類型VTEDVTPTE約占70動脈血栓缺血性腦卒中冠狀動脈血栓形成周圍動脈閉塞,抗磷脂抗體的VTE危險度,LA416倍ACA25倍Β2GPI研究的主要局限性缺乏在大宗前瞻性非選擇病例中的研究多數(shù)研究的血標(biāo)本取自血栓事件后，未排除一過性血栓后抗磷脂抗體陽性。,,INCONCLUSION,INTHISGENERALPOPULATIONSAMPLEELEVATEDANTICARDIOLIPINANTIBODYLEVELSWASNOTARISKFACTORFORSUBSEQUENTVENOUSTHROMBOSIS,,,,,,獲得性易栓癥的VTE相對危險性,,,多種易栓因素并存危險度增高存在一種以上遺傳性易栓因素FVLEIDEN蛋白C缺乏相對危險性明顯增高FVLEIDEN非OO血型與非FVLEIDENOO血型相比，血栓危險性升高23倍單獨非OO血型OR17單獨FVLEIDENOR46,,多種易栓因素并存危險度增高一種遺傳性易栓因素一種獲得性易栓因素FVLEIDEN雜合子口服避孕藥，危險度增高約34倍單純FVLEIDEN雜合子婦女危險度增高47倍單純口服避孕藥危險性增高3倍FVLEIDEN絕經(jīng)后激素替代，危險度增高約10倍，其年危險性大約為1，而健康女性僅為01,,多種易栓因素并存危險度增高,,,多種易栓因素并存危險度增高一種以上獲得性易栓因素肥胖＋絕經(jīng)后激素替代,,易栓癥危險度分析的臨床意義對于VTE患者長療程抗凝的指證一種以上危險因素不包括同型半胱氨酸升高抗凝蛋白PC、PS、AT缺乏抗磷脂抗體綜合征獲得性危險因素持續(xù)存在反復(fù)發(fā)作的VTED二聚體居高不下少見部位VTE較強血栓形成家族史,,易栓癥危險度分析的臨床意義對于VTE患者抗凝的強度低強度華法林抗凝INR目標(biāo)值15～20，適用于只有單一弱危險因素，或未找到危險因素患者。高強度華法林抗凝INR20～30，適用于單一強危險因素；多種弱危險因素；男性患者（血栓復(fù)發(fā)的危險性高于女性）；,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥危險度分析,易栓癥診斷思路,復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,√,易栓癥篩查與血栓復(fù)發(fā)預(yù)防,THEREARECURRENTLYNORANDOMIZEDCONTROLLEDTRIALSORCONTROLLEDCLINICALTRIALSTHATHAVEASSESSEDTHEBENEFITSOFTESTINGFORTHROMBOPHILIAONTHERISKOFRECURRENTVTE,JTH,2010,81191–1192,VTE復(fù)發(fā)的遺傳性危險因素,,,VTE復(fù)發(fā)的遺傳性危險因素LETS研究組初發(fā)DVT474名,年齡小于70歲,中數(shù)隨訪期73年監(jiān)測項目FVIII、FIX、FXI、纖維蛋白原、同型半胱氨酸、PC、PS、AT、FVLEIDEN、凝血酶原20210A結(jié)果纖維蛋白原升高、抗凝蛋白PC、PS、AT缺乏與復(fù)發(fā)危險性的升高有關(guān)，相對危險性分別為17和18一項在血栓家族中的隨訪研究中數(shù)隨訪期56年，抗凝蛋白缺乏者的VTE復(fù)發(fā)率最高，每年105，F(xiàn)VLEIDEN最低，每年35,,VTE復(fù)發(fā)的臨床危險因素腫瘤相關(guān)性VTE抗磷脂抗體綜合征特發(fā)性VTE年復(fù)發(fā)率可達(dá)7～10以PTE起病男性血栓家族史靜脈超聲殘留異常D二聚體水平居高不下,VTE復(fù)發(fā)的臨床危險因素,,,VTE復(fù)發(fā)的臨床危險因素,,,,,不同聲音篩查不能降低復(fù)發(fā),研究的局限性未相應(yīng)延長或加強抗凝治療只檢測常見易栓因素個體易栓因素的影響失訪,JTHROMBHAEMOST200861474–7,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥危險度分析,復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,易栓癥診斷思路,家族成員易栓癥篩查必要性評估,√,易栓癥家庭成員篩查有爭議的話題,有易栓缺陷的親屬，無血栓發(fā)作處于血栓危險階段時采用預(yù)防性抗凝，可降低VT的發(fā)生率；有易栓缺陷的女性親屬避免口服避孕藥或絕經(jīng)后激素療法，可降低VT危險性。妊娠期抗凝至少應(yīng)對高危遺傳性易栓癥者的親屬進行檢測。,BLOOD200911353145322,,,易栓癥主要指遺傳性檢測的主要不利之處,1有時會給患者帶來錯誤信息，造成精神壓力檢測結(jié)果錯誤檢測報告有誤實驗自身誤差造成誤診或漏診接受維生素K拮抗劑的患者或者維生素K缺乏癥患者診斷PC或PS缺乏時接受維生素K拮抗劑可增加AT濃度的患者排除AT缺乏時,易栓癥主要指遺傳性檢測的主要不利之處,僅憑一次檢測結(jié)果診斷PC、PS或AT缺乏用急性VTE或其他疾病時的血標(biāo)本診斷或排除任何一種易栓癥僅憑一次檢測的結(jié)果診斷抗磷脂綜合征選用了不恰當(dāng)?shù)臋z測項目。2社會歧視有遺傳缺陷者在申請醫(yī)保或壽險時可能會受到歧視。,易栓癥臨床篩查,VTE患者,遺傳性易栓癥,獲得性易栓癥,遺傳性易栓癥實驗室檢測,獲得性易栓癥實驗室檢測,易栓癥危險度分析,復(fù)發(fā)風(fēng)險評估,易栓癥診斷思路,家族成員易栓癥篩查必要性評估,抗凝治療的并發(fā)癥,維生素K拮抗劑香豆素類（華法林）凝血因子間接抑制劑肝素類凝血因子直接抑制劑,,,優(yōu)點與不足,維生素K依賴因子半衰期II72HVII6HIX24HX48HPC12HPS24H,華法林高凝并發(fā)癥,口服華法林需待循環(huán)中有功能的維生素K依賴性凝血因子被耗竭，藥物才顯效。開始起效25H達(dá)峰時間3672H維持時間4－5D,,華法林高凝并發(fā)癥,抗凝蛋白蛋白C和蛋白S受抑制早于凝血因子凝血因子充分受抑制前，體內(nèi)一過性高凝傾向,華法林高凝并發(fā)癥壞疽常累及皮膚、軟組織及肌肉，偶有致死性壞疽。90％病例為婦女，常發(fā)生在服藥2～10天后。靜脈血栓形成,預(yù)防應(yīng)與其他抗凝劑（肝素類）重疊數(shù)日至INR達(dá)目標(biāo)值（至少57日）。房顫患者,,出血最常見副作用。局部紫斑至內(nèi)臟出血。原因大多為藥物過量紫色趾甲綜合征發(fā)生在華法林治療38周后，趾甲發(fā)黑或淺紫色，邊緣脫色，伴疼痛，但不引起壞疽?？赡苡捎趧用}粥樣斑塊出血后釋出膽固醇微栓子，導(dǎo)致栓塞。,,出血并發(fā)癥,華法林出血并發(fā)癥,預(yù)防監(jiān)測與調(diào)控INR處理輕度出血單純停藥INR明顯延長、嚴(yán)重出血停藥補充凝血因子PCC、FFP中和華法林VK,對維生素K糾正華法林過量的評價仍需長期口服抗凝者盡量不用。給藥劑量和途徑靜脈給藥糾正較快，一般051MG已足夠，且可避免恢復(fù)使用華法林時出現(xiàn)一過性耐藥?？诜?25MG，一般不發(fā)生過度糾正，且無過敏和皮膚反應(yīng)。皮下注射效果相對較差，比靜注更易發(fā)生過度糾正。,,,藥代動力學(xué)個體間差異大歐亞人種間基因差異治療窗窄略微劑量不足致血栓復(fù)發(fā)，劑量偏大致出血,藥代特點與不良反應(yīng),華法林耐藥,VKOR復(fù)合物基因突變，使其不受華法林抑制，如復(fù)合物中的谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶基因突變，導(dǎo)致谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶活性降低。,肝臟過度表達(dá)CALUMENIN，抵御華法林的作用。,遺傳性,,處理增大劑量每日912MG，甚至更高劑量換用其他抗凝藥肝素類，或口服直接凝血因子抑制劑,華法林耐藥,獲得性,患者未服藥,外源性維生素K攝入增多,肝臟香豆素類抗凝藥代謝酶表達(dá)減少，如在鼠類CYP3A2MRNA表達(dá)減少。,藥物相互作用,,,,某些疾病，如腫瘤、抗磷脂綜合征。,,,合并用藥食物不同批號的藥物,藥物過量或劑量不足,影響華法林代謝的藥物,與華法林競爭與白蛋白結(jié)合的藥物阿司匹林、保泰松、水合氯醛、磺胺等，游離華法林↑，抗凝↑促進華法林與受體結(jié)合的藥物奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍等，游離華法林↓，抗凝↓CYPP450酶誘導(dǎo)劑利福平、青霉素、苯妥因那、苯巴比妥、酒精等，華法林代謝↑，抗凝↓CYPP450酶抑制劑氯霉素、紅霉素、唑類抗真菌藥、CSA、他莫昔芬、別嘌醇、多種鎮(zhèn)靜和抗抑郁藥等，華法林代謝↓，抗凝↑,影響華法林代謝的藥物,抑制華法林吸收有些調(diào)脂藥、腸內(nèi)營養(yǎng)劑蛋白成分與華法林結(jié)合，降低生物利用度原因不明硫唑嘌呤華法林劑量需增加34倍、柳氮磺胺吡啶增強華法林抗凝作用,每增減一種藥物或改變現(xiàn)用藥物的劑量均需復(fù)核INR,華法林耐藥外源性維生素K攝入增多,配方奶粉維生素K1一般在2050微克/100克奶粉；維生素營養(yǎng)藥善存20微克/片；維他利匹特150微克/10毫升；腸內(nèi)營養(yǎng)維生素K1含量一般在2050微克/100克干粉。,一次補充維生素K500微克以上可明顯中和華法林的抗凝作用。每日小量給予也會影響華法林的抗凝作用，應(yīng)注意追查INR。,妊娠服用華法林的并發(fā)癥,華法林胚胎病胎兒華法林綜合征妊娠早期（612周）易發(fā)生，發(fā)生率可達(dá)64。臨床表現(xiàn)胎兒畸形，特征性異常（鼻發(fā)育不良和/或骨骺點狀鈣化，可發(fā)生顱內(nèi)出血。,意外妊娠立即停用華法林，改用治療量的普通肝素或LMWHS。計劃妊娠受孕前或確定妊娠后改用治療量的普通肝素或LMWHS。,妊娠服用華法林的并發(fā)癥,妊娠后期可服用華法林，但盡量不用。若臨產(chǎn)前仍服用，胎兒出血的風(fēng)險較大。哺乳期服用華法林對足月兒是安全的。出生前接觸過香豆素類抗凝藥的兒童有神經(jīng)系統(tǒng)功能輕微障礙的危險，而且智商較低IQ80。,維生素K拮抗劑香豆素類（華法林）凝血因子間接抑制劑肝素類直接凝血因子抑制劑,,優(yōu)點與不足,,優(yōu)點與不足,,優(yōu)點與不足,肝素類的主要不良反應(yīng)1出血為最常見副作用，主要因藥物過量所致。監(jiān)測APTT/FXA；魚精蛋白中和。2過敏反應(yīng)偶見發(fā)熱、蕁麻疹、哮類喘、結(jié)膜炎、鼻炎、頭痛、惡心、嘔吐。過敏性血管反應(yīng)或休克少見。3長期應(yīng)用肝素可致脫發(fā)、骨質(zhì)疏松及自發(fā)性骨折。長期用藥適時過渡到口服抗凝。4血小板減少（HIT）。,,,,凝血因子間接抑制劑肝素類凝血因子直接抑制劑,香豆素類華法林,,依賴體內(nèi)的抗凝血酶，間接起抗凝作用大多有誘發(fā)HIT的風(fēng)險非口服給藥隨著分子量的減小，單一因子靶向性（抗XA）增強,,,,凝血因子間接抑制劑肝素類凝血因子直接抑制劑,與凝血因子間接抑制劑（肝素類）相比不依賴體內(nèi)的抗凝血酶無誘發(fā)HIT的風(fēng)險單一因子靶向性抗凝活性,香豆素類華法林,達(dá)比加群直接IIA抑制劑,達(dá)比加群,,XA,IIA,TF/VIIA,X,IX,IXA,VIIIA,VA,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,利伐沙班（RIVAROXABAN直接XA因子抑制劑不依賴AT,利伐沙班,,XA,IIA,TF/VIIA,X,IX,IXA,VIIIA,VA,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,,,,,第一個直接FXA抑制劑抑制游離的和與纖維蛋白結(jié)合的FXA口服，一日一次快速起效（2－4H達(dá)峰）固定劑量無需監(jiān)測不受食物影響,理想抗凝藥物應(yīng)具備的特點,,,,,,,,,不同類型抗凝藥物的優(yōu)點比較,,謝謝,

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簡介：第七節(jié)磨光、拋光工藝技術(shù),義齒的磨光、拋光是指通過機械加工和電解等方法使義齒的金屬、樹脂和瓷的表面達(dá)到高度光潔的技術(shù)。,一、影響磨光、拋光的有關(guān)因素,1機器的轉(zhuǎn)速與工作壓力在正常情況下，粗磨時的工作壓力大于細(xì)磨，細(xì)磨的工作壓力大于拋光。2磨具料的硬度被磨物體硬度低時，磨具料的硬度無需過高，以減少磨光的成本。,3磨具料的粒度根據(jù)磨光、拋光的要求選擇不同粒度的磨具料，應(yīng)先大后小，先粗后細(xì)。4磨具的形狀被磨物體的形狀復(fù)雜多變時，選用不同形狀的磨具。,二、義齒磨光、拋光的操作程序,其基本操作程序是粗磨及修整外形→細(xì)磨及平整表面→拋光電解拋光、機械拋光。1．金屬的磨光、拋光其特點是難度大，尤其是高熔合金的磨光。,1切除鑄道及噴砂噴砂機在02～08MP氣壓下。2粗磨用粒度較粗的80～100目金剛砂磨頭。3細(xì)磨用粒度較細(xì)的金屬磨頭約120～200目。,4拋光用中粒度和細(xì)粒度200～300目橡皮輪，依次拋光，要求消除所有磨痕，直至金屬表面出現(xiàn)均勻的光澤，再用布輪加拋光膏拋光。其中義齒支架應(yīng)先電解拋光，再按上面各步進行拋光。5清潔鑄件,2樹脂的磨光、拋光其特點是磨光的量大、工序復(fù)雜。磨光的設(shè)備為中速的磨光馬達(dá)。磨具為粗磨、細(xì)磨和拋光三種。1粗磨2細(xì)磨3拋光4清洗,3．陶瓷的磨光、拋光磨具為中、細(xì)粒度的氧化鋁磨頭和碳化硅橡皮輪。,第八節(jié)研磨工藝技術(shù),一、研磨的意義,其目的在于制備放置支撐臂的槽、合支托凹和套筒冠的內(nèi)冠，為活動義齒的就位和固位創(chuàng)造條件。,二、研磨的適用范圍,1需要在前后牙上制備半精密合支托凹、支撐臂和附著體的槽。2提供活動義齒固位的連接桿。3當(dāng)固定義齒無共同就位道時，通過螺釘固位，則必須通過研磨技術(shù)制備安放螺釘?shù)钠脚_或釘管。4研磨套筒冠的內(nèi)冠，為活動義齒創(chuàng)造共同就位道。5研磨根面結(jié)構(gòu)，為覆蓋義齒創(chuàng)造就位條件。,三、研磨程序,研磨并不是單指在平行研磨儀平臺上機械切削和加工義齒的過程，而是指研磨過程所包括的三個步驟用轉(zhuǎn)移桿將附著體精確地放置在義齒上的適當(dāng)位置；用平行研磨儀在加工平臺上機械切削義齒；最后對金屬進行表面加工處理。,1確定共同就位道2安放固定針3制作牙冠蠟型4研磨蠟型1采用方形刻蠟刀，用低轉(zhuǎn)速、輕壓力對蠟型進行研磨。2采用圓形刻蠟刀，連接蠟刀加溫裝置，使刻蠟在一定的溫度之下進行。調(diào)定的溫度要剛好能使蠟發(fā)生熔解。,5制作研磨塊6研磨7拋光8舌側(cè)支撐的蠟型制作在舌側(cè)支撐凹中完成舌側(cè)支撐的蠟型制作。9義齒制作,四、研磨的注意事項,一模型的固定與安裝刀具二研磨儀的轉(zhuǎn)速控制1切削蠟型時，研磨儀的轉(zhuǎn)速控制在3000RPM。2研磨金屬件的轉(zhuǎn)速應(yīng)控制在500015000RPM，也可根據(jù)研磨儀的性能作適當(dāng)調(diào)整。,三常用的研磨方法1將研磨面三等分，研磨面頸1／3必須平行，合2／3呈一定錐度。用球形研磨刀在頸緣制備環(huán)形肩臺。頸部研磨下限應(yīng)低于附著體，高于組織面05MM。2研磨面完全平行，頸部形成肩臺，肩臺與垂直面的夾角圓鈍，頸緣制備6°環(huán)形肩臺,四研磨的過程1用特制的切削刀具從蠟型的最厚處開始操作，切削整個蠟型的外表面。2鑄造合金應(yīng)盡量選用鈀含量低的合金。3除研磨附著體，還要研磨舌側(cè)支撐臂和其他固位裝置。4將制備體插入油泥中，制取鉛代型，并將其翻制在工作模型上，以防機械切削過程中代型折斷。如工作模型的石膏夠硬，也可不制鉛代型。,5研磨須朝一個方向進行，來回移動研磨會在鑄件表面形成垂直的溝或槽。6研磨過程須保持完整性，不應(yīng)在短時間內(nèi)切削研磨許多材料，也不應(yīng)研磨一半后擱置一段時間后再研磨。7研磨過程中應(yīng)不斷地在加工件表面涂布研磨油，以便冷卻加工件和研磨刀。8研磨時須加力于鑄件上，因此要手持鑄件，以免研磨件脫離。,研磨儀,第九節(jié)CAD／CAM工藝技術(shù),計算機輔助設(shè)計CAD與計算機輔助制作CAM是高科技的產(chǎn)物。1983年誕生了用CAD／CAM技術(shù)制作口腔修復(fù)體的樣機。近十年來，光電子技術(shù)、計算機技術(shù)的迅速發(fā)展，極大地促進了CAD／CAM技術(shù)的進步及其在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用。從制作單一的全冠擴展到制作嵌體、貼面、固定橋及全口義齒。,一、CAD／CAM工藝技術(shù)的特點,1它是生物醫(yī)學(xué)工程中高技術(shù)的結(jié)晶，擺脫了義齒制作繁瑣的工藝，減輕了勞動強度。2患者只需就診一次，在短時間內(nèi)即可完成修復(fù)。3自動化程度高，除牙體預(yù)備外，義齒制作過程基本實現(xiàn)自動化。4人造冠外形精確，與牙體高度密合，密合度一般小于50ΜM。設(shè)計過程自動進行，并可在屏幕上對設(shè)計進行人工調(diào)整和修改。5修復(fù)體的質(zhì)量穩(wěn)定，不受人為因素的影響。6優(yōu)化原材料使用，減少浪費。,二、CAD／CAM系統(tǒng)的原理,利用光電原理將牙體預(yù)備的三維形態(tài)以光電傳感器端采集信息，形成“光學(xué)印模”，再將光學(xué)信息數(shù)字化輸入計算機，在屏幕上顯示三維立體圖像，即光學(xué)“工作模”，然后再在圖像上確定修復(fù)體的雛形，經(jīng)仔細(xì)修改后形成“計算機蠟型”。最后計算機把這些信息作為控制參數(shù)輸入微型自動銑床，把事先固定好的一塊修復(fù)體的原材料可切削陶瓷或合金切削成修復(fù)體的形狀，完成修復(fù)體的制作。,三、CAD／CAM系統(tǒng)的修復(fù)過程,下面以全瓷冠為例闡述CAD／CAM系統(tǒng)的修復(fù)過程1牙體預(yù)備2取“光學(xué)印?！?設(shè)計全冠“虛擬模型”4修復(fù)體的銑削5著色,CAD/CAM系統(tǒng),第十節(jié)焊接工藝技術(shù),通過加熱、加壓等方式，將兩個分離的金屬連接成一個整體的方法稱為焊接。焊接的類型有三種熔化焊通過加熱，使被焊金屬自身熔化而相互連接，也稱為自身焊；壓力焊在加熱的同時加壓，使被焊金屬相互連接；焊料焊通過加熱，利用焊接材料將被焊金屬相互連接。,一、焊料焊接法,1．特點1焊料熔化焊接時只有焊料熔化，而被焊金屬處于固態(tài)，對材料性能影響小。2焊料與焊件的成分不同形成接頭3金屬的連接可以連接異質(zhì)金屬，包括金屬與非金屬的連接。,2．操作要點1焊面與焊縫的處理2焊件的固定與包理3焊前預(yù)熱4焊接中的溫度控制5抗氧化的措施,二、爐內(nèi)焊接法,1．特點1爐內(nèi)焊接具有真空密閉的焊接條件，金屬不易氧化。2焊件整體加熱均勻，溫度控制準(zhǔn)確。3主要應(yīng)用于金屬一烤瓷基底橋的焊接。,2．操作要點基本上是按照固定→預(yù)熱→焊接三個步驟進行。1固定與包理2預(yù)熱3焊接,三、激光焊接法,某些物質(zhì)原子中的粒子受光或電刺激，使低能級的原子變成高能級原子，輻射出相位、頻率、方向完全相同的光，具有顏色單純、能量高度集中、光束方向性好的特點。,1．特點1焊接速度快，加工時間十分短暫。2準(zhǔn)確性高，被焊金屬無需包埋固定，無變形。3不受電磁于擾，可直接在大氣中進行焊接，操作方便。4熱影響區(qū)小，激光焊接加熱區(qū)域小、熱量集中、受熱及冷卻快，對焊件影響小。5無噪聲、污染小。,2．操作要點1激光功率的選擇2激光光斑尺寸的選擇激光光斑直徑大小直接影響被焊金屬的焊接質(zhì)量，在一定的輸出功率下，由它決定光束功率密度，這是焊接的關(guān)鍵。焦點小能量大，焊縫窄；焦點大能量小，焊縫寬。一般修復(fù)體焊接光斑不能過大，以獲得窄而平滑、精密的焊縫。3防止氧化4個人防護,激光點焊機,四、點焊法,1．特點1屬于電阻焊接法。2利用電流通過焊件時產(chǎn)生的電阻熱作為熱源，加熱熔化焊件不加焊料進行焊接。,2．操作要點1焊接時將焊件搭接，放在點焊機上圓柱形或針形的兩電極間壓緊，通過電極在焊件的局部先加壓再通電。2斷電后在壓力作用下，冷卻凝固形成焊點，焊接完成。3點焊常用于焊接帶環(huán)和矯治器的各種附件。,小結(jié),1義齒磨光,拋光的操作程序2研磨的適用范圍3CAD/CAM工藝技術(shù)的特點,

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簡介：心系病證癲狂,,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),【概說】一、概念癲狂是指精神錯亂，神志失常的疾病。但具體的說癲和狂為兩個不同的疾病。癲證表現(xiàn)為精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，語無倫次，靜而多喜，故俗稱為“文癡”。狂證表現(xiàn)為精神亢奮，狂躁不安，喧擾不寧，罵詈毀物，動而多怒，故俗稱為“武癡”。兩者在癥狀表現(xiàn)上雖有差別,但又不能截然分開，其病理變化又互有聯(lián)系，故常癲狂并稱。,二、沿革（一）內(nèi)經(jīng)對本病的癥狀、病因病機已有較系統(tǒng)的記載，并初步提出了治療方法。在癥狀方面素問脈要精微論篇指出“衣被不斂，言語善惡不避親疏者，此神明之亂也?！彼貑栮柮髅}解篇說“病甚，則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋，所上之處，皆非其素所能也。”在病因病機方面，素問至真要大論篇指出“諸燥狂越，皆屬于火。”素問陽明脈解篇又說“陽盛則使人妄言罵詈，不避親疏而不欲食，不欲食故妄走也?！膘`樞癲狂則認(rèn)為“狂始生得之憂饑，得之大恐，得之有所大喜，”在治療方面，素問病能論篇指出“有病怒狂者生于陽也，奪其食即已。使之服以生鐵落?！膘`樞癲狂提出了針灸治療本證的方法。,（二）難經(jīng)五十九難等敘述了癲與狂的不同臨床表現(xiàn)“狂癲之病，何以別之然，狂疾之始發(fā)，少臥而不饑，自高賢也，自辨智也，自居貴也，妄笑好歌樂，妄行不休是也。癲疾始發(fā)，意不樂，直視僵仆。”難經(jīng)二十難有“重陽者狂，重陰者癲”的記載。金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病篇指出“邪哭使魂魄不安者，血氣少也。血氣少者，屬于心，心氣虛者，其人則畏，合目欲眠，夢遠(yuǎn)行而精神離散，魂魄妄行，陰氣衰者為癲，陽氣衰者為狂?！眰浼鼻Ы鹨斤L(fēng)癲第五則認(rèn)為“癲邪或有默默而不聲，或復(fù)多言而謾說，或歌或哭，或吟或笑，或眠做溝渠，噉食糞穢，或裸體露體，或晝夜游走，或嗔罵無度如斯種類癲狂之人，今針灸與方藥并主之。”嗔（CHEN抻，“恨怒”義）,（三）金元時期對癲狂的病因病機有了進一步的認(rèn)識。劉河間素問玄機原病式火類認(rèn)為“腎水主志，而水火相反，故心火旺則腎水衰，乃失志而狂越。”又說“心熱甚則多喜而為癲也，肝實則多怒而狂?！痹诹R詈中提出其治法“此陽有余,陰不足，三承氣湯加當(dāng)歸、姜棗，名當(dāng)歸承氣湯以利數(shù)行，候微緩，以三圣散吐之，后用涼隔散、洗心散、黃連解毒湯調(diào)之。”指出“吐出痰涎宿物，一掃而愈?！钡は姆òd狂亦認(rèn)為“癲為陰，狂為陽，癲多喜而狂多怒，蓋為世所謂重陰者癲，重陽者狂是也?！辈⒚鞔_提出其病機“大率多因痰結(jié)于心胸間”，治當(dāng)“鎮(zhèn)心神，開痰結(jié)。如心經(jīng)蓄熱，當(dāng)清心除熱，如痰迷心竅，當(dāng)下痰寧心狂病宜大吐下則除之?！钡は姆ɑ钐走€指出以七情調(diào)治的理論“五志之火，因七情而起，郁而成痰，故為癲癇狂妄之證，宜以人事制之，非藥后所能療也，須診察其由以平之，怒傷于肝者為狂，以憂勝之，以恐解之?！?（四）明清醫(yī)家多痰火之說，治法上亦有一定的發(fā)展。如醫(yī)學(xué)正傳癲狂癇證說“大抵狂為痰火濕盛，癲為心血不足，多為求望高遠(yuǎn)不得志者有之。癇病獨主乎痰，因火動之所作也。治法癇宜乎吐，狂宜乎下，癲則宜乎安神養(yǎng)血，兼降痰火?！弊C治要訣癲狂亦指出“癲狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心竅，當(dāng)治痰寧志?！睂τ诎d與癇的區(qū)別，古今醫(yī)統(tǒng)癲狂證認(rèn)為“古方每以癲癇并治出方，乃大誤也。蓋癲為心病而屬實者多，癇為五臟兼病而屬虛者多?！弊C治準(zhǔn)繩癲狂癇總論對此有更為詳細(xì)的說明“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語有頭無尾，穢潔不知，積年累月不愈，俗乎心風(fēng)，此志愿高而不遂所欲者有之?！薄翱裾卟≈l(fā)時，猖狂剛暴，如傷寒陽明大實發(fā)狂，罵詈不避親疏，甚則登高而歌，棄衣而走，逾垣上屋，非力所能，或與人所未嘗見之事，如有邪依附者是也。”“癇病發(fā)則昏不知人，眩仆倒地，不省高下，甚而瘛疭抽擎，目上視，或口眼喎斜，或作六畜之聲?！贬t(yī)林改錯癲狂夢醒湯則提出了“癲狂一癥，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣?！遍_創(chuàng)了瘀血導(dǎo)致本病的理論。綜上所述，歷代醫(yī)家在繼承前人的理論的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的臨床實踐，對癲、狂的病因病機、病證及其治療的認(rèn)識，不斷地得到了豐富和發(fā)展。,討論范圍西醫(yī)學(xué)中的精神分裂癥，躁狂抑郁癥，其臨床表現(xiàn)、特征、舌脈等與本病證類似者，可參考本節(jié)辨證論治。由于感染、高熱和中毒等出現(xiàn)的譫妄、狂亂、精神錯亂等癥狀，不在本節(jié)討論范圍。,【病因病機】癲狂的發(fā)生與七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦不足相關(guān)，損及心、脾、肝、膽、腎，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)和陰陽失于平秘，進而產(chǎn)生氣滯、痰結(jié)、郁火、瘀血等，蒙蔽心竅或心神被擾，神明逆亂，而引起精神失常。病因1．七情內(nèi)傷多因惱怒郁憤不解，則肝失疏泄，膽氣不平，心膽失調(diào)，氣機失司，心神擾亂而發(fā)?。换蚋斡舨唤?，水瀆失職，痰濕內(nèi)生，氣郁痰結(jié)，格塞心竅而發(fā)病；或暴（恚）怒不止，引動肝膽木火，郁火上升，沖心犯腦，神明無主而發(fā)??；或肝氣郁悖，氣失暢達(dá)，血行凝滯，致氣滯血瘀，或痰瘀互結(jié)，氣血不能上榮腦髓，神機失養(yǎng)，神明混亂而發(fā)病。如證治要訣中說“癲狂由七情所郁”思慮抑郁心脾氣結(jié)情志所傷痰蒙神竅驚恐惱怒肝膽氣逆,,,,,,,,,2．飲食失節(jié)嗜食肥甘膏梁，一方面化生痰濁，內(nèi)伏于心，傷及心神；另一方面損傷脾胃，運化失司，聚濕成痰，痰濁內(nèi)盛，或與氣滯相結(jié)，阻蔽神明，或與郁火相夾，擾亂心神，或與瘀血相伍，痹阻心竅，均致神志失常而發(fā)病。痰氣郁結(jié)癲證飲食失節(jié)痰火上擾狂證,,,,,,,3．稟賦不足即胎兒在母腹中有所大驚，或出生受阻，胎氣被擾，氣機失調(diào)，陰陽失平，以致先天稟賦不足，心神虛損，生后一有所觸，則氣機逆亂，神機失常而發(fā)病。按情志刺激之所以能引起癲狂，主要取決于兩方面的因素其一，取決于先天稟賦和體質(zhì)的強弱。也可以說是內(nèi)在的因素。如果稟賦及體質(zhì)強，雖受情志刺激亦只能有短暫的情志失暢，而不致于導(dǎo)致癲狂。反之，如先天稟賦不足，后天失調(diào)，臟器脆弱，不能正確對待外界事物和所受的情志刺激，如遇有驚駭悲恐，意欲不遂，積憂久慮，導(dǎo)致陰陽失調(diào)而發(fā)病。而稟賦不足往往是家族性的（遺傳），故癲狂證患者家族往往亦有類似的病史。早在內(nèi)經(jīng)就有“此得之在母腹中”的說法，就說明了這個問題。其二，則取決于外來的刺激的強弱，如刺激比較強烈且較持久，反復(fù)刺激，超越其耐受克制的限度，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。這兩種因素是相輔相成，互有聯(lián)系的。,二病理（一）病理因素以氣、痰、火、瘀為主，重點在痰；癲證為痰氣，狂證為痰火。由于精神上受到不良刺激，情志不暢，久之則可導(dǎo)致臟腑功能的失調(diào)，而產(chǎn)生氣、痰、火等致病因素。癲證如因意欲不遂，積憂久慮等，以致肝氣郁結(jié)，疏泄失常，則可生痰；或因憂愁思慮損傷心脾，使心脾氣結(jié)，脾失健運，聚濕生痰；痰邪又成為致病的病理因素。痰氣郁結(jié)，上逆擾心，神志被蒙，而成癲證。癲證主要由于心肝脾三臟氣機郁結(jié)，痰氣蒙心而致，故其發(fā)病較緩，癥狀表現(xiàn)多靜。,意欲不遂積憂久慮,肝氣郁結(jié)疏泄失常,痰氣郁結(jié)上逆擾心神志被蒙,憂愁思慮損傷心脾,心脾氣結(jié)脾失健運,,,,,癲證,,,,,狂證如肝氣郁結(jié)，氣郁化火；或忿郁惱怒，郁怒傷肝，使肝陽暴張，肝膽氣逆，化火灼津而成，痰火蓄結(jié)于陽明，使陽明熱盛，火熾痰壅，上擾心神，神明逆亂而發(fā)為狂證?？褡C主要是因火熾痰壅而致，火屬陽，陽主動，故其發(fā)病較急，癥狀表現(xiàn)躁狂。肝氣郁結(jié)，氣郁化火肝陽暴張，肝膽氣逆化火灼津痰火擾心狂證忿郁惱怒，郁怒傷肝,,,,,,,若癲狂病久，痰濁留戀不祛，勢必影響氣血的運行，氣血運行不暢即有導(dǎo)致瘀血的可能，故清代著名醫(yī)家王清任在醫(yī)林改錯中曾提出本病為“氣血凝滯腦氣”所致，有其獨到見解。（二）病變臟器主要在心、肝；與脾有密切關(guān)系。心主神明，情志思維活動之中心，若痰氣郁結(jié)，上擾清竅，蒙蔽心神；或痰火互結(jié)，上擾心神，神不守舍，神志逆亂；均能使心主神明的功能失常，而致精神錯亂，神志失常的癲狂發(fā)生。肝為剛臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，故情志的刺激尤易引起肝的疏泄功能失常。肝氣郁結(jié)或肝陽暴張，生痰或化火，產(chǎn)生了導(dǎo)致癲狂的病理因素。此外，脾主運化，若思慮傷脾，則脾虛氣結(jié)；或肝旺克脾，脾氣不伸，運化無權(quán)，亦能生痰。總之，由于肝、脾氣機郁結(jié)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，生痰化火，從而產(chǎn)生了氣、痰、火等病理因素，以致上逆擾心，蒙蔽心神，發(fā)為癲狂，故本證的病變臟器主要在心、肝，與脾有密切關(guān)系。（三）病理性質(zhì)初起屬實，病久多虛或虛實夾雜。,癲與狂均由痰氣郁結(jié)或痰火互結(jié)，蒙蔽心竅，擾亂神明而致，因初起患者體質(zhì)（正氣）尚盛，邪氣亦實，故病屬實。痰氣郁結(jié)癲證蒙蔽心竅擾亂神明痰火互結(jié)狂證癲證日久心脾耗傷，心虛則神耗，脾虛則氣血生化不足，導(dǎo)致氣血雙虧的心脾兩虛證；或因癲證日久不已，耗氣傷精，致脾腎陽虛，故久病多虛。心脾耗傷心脾兩虛證癲證（日久）耗氣傷精脾腎陽虛證因狂證以痰火熾盛為主，如久而不愈，火盛勢必傷及真陰，陰虛則水不制火，虛火與痰邪互結(jié)，上擾心神，表現(xiàn)為既有陰虛，又兼有痰火的火盛傷陰證，故為虛實夾雜證。火盛傷陰證狂證（日久）痰熱瘀結(jié)證,,,,,,,,,,,,,（四）癲與狂之間可互相轉(zhuǎn)化。癲證以痰氣郁結(jié)及心脾兩虛為主，表現(xiàn)為抑郁多靜，性質(zhì)屬陰，狂證以痰火上擾及火盛傷陰為患，表現(xiàn)為動而多躁，性質(zhì)屬陽。故前人概括為“重陽者狂，重陰者癲”。二者在病理變化上相互聯(lián)系，又可互相轉(zhuǎn)化。若癲證日久，痰氣郁而化火，可以轉(zhuǎn)化為狂證。狂證日久，郁火漸泄而痰氣留結(jié)，亦可轉(zhuǎn)化為癲證。,癲狂證病因病機示意圖如下思慮抑郁心脾氣結(jié)痰氣郁結(jié)癲情志所傷痰蒙神竅驚恐惱怒肝膽氣逆痰火上擾狂稟賦不足心神虛損生后一有所觸氣機逆亂神機失常,,,,,,,,,,,,,,,,,,【診查要點】一、診斷依據(jù)1．有癲狂的家族史，或腦外傷史。素日性格內(nèi)向，近期有情志不遂或突遭變故，驚恐而心緒不寧者。2．神情抑郁，表情淡漠，靜而少動，沉默癡呆，或喃喃自語，語無倫次；或突然狂奔，喧擾不寧，呼號打罵，不避親疏。3．排除藥物、中毒、熱病原因所致。4．頭顱CT、AMI及其它輔助檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。,二、病證鑒別1．癲病與郁病的鑒別兩者均與五志過極，七情內(nèi)傷有關(guān)，臨床表現(xiàn)有相似之處，然郁病以心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹悶，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有異物等以自我感覺異常，但神志清晰。癲病亦見喜怒無常，多語或不語等癥，一般已失去自控制力，神明逆亂，神志不清。癲證與郁病鑒別簡表,2．癲病與癡呆的鑒別癲病與癡呆癥狀表現(xiàn)亦有相似之處，然癡呆以智能低下為突出表現(xiàn)，以神志呆滯，愚笨遲鈍為主要證候特征，其部分癥狀可自制，其基本病機是髓減腦衰，神機失調(diào)，或痰濁瘀血，阻痹腦脈；癲病是以沉默寡言，情感淡漠，語無倫次，靜而多喜為主要臨床表現(xiàn)。,3．癲病與狂病的鑒別兩者均屬性格行為異常的精神疾病，癲病屬陰，以靜而多喜為主，表現(xiàn)為沉靜獨處，言語支離，畏見生人，或哭或笑，聲低氣怯，抑郁性精神失常為特征；狂病屬陽，以動而多怒為主，表現(xiàn)躁動狂亂，氣力倍常，呼號詈罵，聲音多亢，興奮性精神失常為特性。癲病與狂病的鑒別表,4．狂病與蓄血發(fā)狂的鑒別蓄血發(fā)狂為瘀熱交互所致，多見于傷寒熱病，具有少腹硬滿，小便自利，大便黑亮如漆等特征。不同于狂病突然喜怒無常，狂亂奔走為主癥。5．癲證與癇證亦易鑒別。癇證亦為反復(fù)發(fā)作的神志病變，發(fā)作時雙目上視，口吐涎沫，四肢抽搐，口中發(fā)出怪叫聲等，而癲證無此癥狀。,三、相關(guān)檢查癲狂病目前還沒有肯定的實驗室診斷方法。主要根據(jù)病史及臨床癥狀。癲狂病精神檢查包括以下三部分內(nèi)容1．癲?。?）癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒低落為主要特征，癥狀持續(xù)至少兩周，而且至少具有下列九項表現(xiàn)中的四項興趣喪失，精力減退，行為遲鈍，自輕自責(zé)，思維緩慢，消極自殺，睡眠障礙，食欲不振，性欲減退。（2）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)造成本人痛苦或嚴(yán)重影響本人日?；顒?。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙。,2．狂?。?）癥狀標(biāo)準(zhǔn)以情緒高漲或易激惹為主要特征，癥狀持續(xù)至少一周，而且至少具備下列九項表現(xiàn)中的三項言語增多，聯(lián)想加快，注意不能集中，有夸大傾向，自我感覺良好，活動增多，行為輕率，性欲亢進，睡眠減少。（2）嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)影響了本人的日常活動或給別人造成麻煩者。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙。頭顱CT、AM1、周圍血白細(xì)胞計數(shù)、腦脊液等檢查僅作為排除其它相關(guān)疾病。,【辨證論治】一辨證要點（一）區(qū)分癲病與狂病凡癲證靜而多喜，情感淡漠，沉默癡呆，喃喃自語，語無倫次,笑無常，奇幻多疑，不知穢潔，甚則形如木僵等，屬痰氣郁結(jié)所致?？褡C則喧擾不寧，動而多怒，歌笑不休，妄言聲高，毀物打罵，不避親疏，逾垣上屋，力大倍常；甚則不食不眠等，系陽盛痰火上擾之證。如丹溪心法癲狂中說“癲為陰，狂為陽，癲多喜而狂多怒”。一陰一陽；一則以靜，一則以動，這是癲和狂的不同特點。（二）辨病性虛實癲證以痰氣為主，表現(xiàn)為抑郁多靜、性質(zhì)屬陰?？褡C以痰火為主，表現(xiàn)為動而多躁，性質(zhì)屬陽。故前人概括為“重陽者狂，重陰者癲”。癲與狂初起屬實；病久多虛；或虛實夾雜。,二治療原則本病特點為本虛標(biāo)實、虛實夾雜。初期多以邪實為主。治當(dāng)理氣解郁，暢達(dá)神機，降（泄）火豁痰，化瘀通竅；后期以正虛為主。治當(dāng)補益心脾，育陰養(yǎng)血，調(diào)整陰陽。同時，移情易性，加強護理，不但是防病治病的需要，也是防止反復(fù)與發(fā)生意外不可忽視的措施。癲證初起為痰氣郁結(jié)理氣解郁化痰開竅。病久心脾兩虛者補養(yǎng)心脾、安神。狂證初起因痰火上擾滌痰清火、鎮(zhèn)心。病久火盛傷陰滋陰降火、寧神。,,,,,三、分型論治癲證一）痰氣郁結(jié)證癥狀主癥精神抑郁，表情淡漠，沉默癡呆，時時太息，言語無序，或喃喃自語，多疑多慮，喜怒無常，穢潔不分。兼癥不思飲食。舌脈舌紅苔膩而白，脈弦滑。,2．證機概要思慮太過，肝氣被郁，脾失健運，而生痰濁，痰郁氣結(jié)，擾蒙神竅。3．治法理氣解郁，化痰醒神。4．代表方逍遙散合順氣導(dǎo)痰湯，前方以疏肝氣解郁結(jié)為主，用于肝郁脾虛證；后方滌痰開竅見長，用于痰濁蒙蔽心竅證。,5．常用藥柴胡、白芍、當(dāng)歸疏肝養(yǎng)血。茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣。枳實、木香、香附理氣解郁。半夏、陳皮、膽星理氣化痰。郁金、菖蒲解郁醒神。,6．加減若飲伏甚者以控涎丹，臨臥姜湯送下，該方雖無蕪花逐水，但有甘遂、大戟之峻攻，白芥子逐皮里膜外之痰涎，故搜剔痰結(jié)伏飲功效甚佳，尤其制成丸劑，小量服用，去痰飲而不傷正。若痰濁壅盛，胸膈瞀悶，口多痰涎，脈滑大有力，形體狀實者，可先用三圣散取吐，劫奪痰涎，方中瓜蒂、防風(fēng)、藜蘆三味，以藜蘆藥性最為猛悍，但劫奪其痰濁效速。然應(yīng)自當(dāng)慎用。倘吐后形神俱乏，宜及時飲食調(diào)養(yǎng)。若神思迷惘，表情呆鈍，言語錯亂，目瞪不瞬，舌苔白膩，為痰迷心竅，宜理氣豁痰，散結(jié)宣竅，先以蘇合香丸，芳香開竅，繼以四七湯加膽星，郁金，菖蒲之類，以行氣化痰。若不寐易驚，煩燥不安，舌紅苔黃，脈滑數(shù)者，為痰郁化熱，痰熱交蒸，干擾心神所致，宜清熱化痰，可用溫膽湯加黃連合白金丸，取黃連清心火，白金丸手少陰藥，白礬酸咸能軟頑痰，郁金苦辛，能去惡血，痰血去則心竅開而病已。若神昏志亂，動手毀物，為火盛欲狂之證，當(dāng)以狂病論治。（白礬及郁金為白金丸，具有理氣化痰之功。這里的礬郁金，即為白礬水炮制的郁金，取白金丸之意。）,（二）心脾兩虛證1、癥狀主癥神思恍惚，魂夢顛倒，善悲欲哭，兼癥心悸易驚，肢體困乏，飲食銳減，言語無序。舌脈舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。,2．證機概要癲狂日久，脾失健運，生化乏源，氣血俱衰，心神失養(yǎng)。3．治法健脾益氣，養(yǎng)心安神。4．代表方養(yǎng)心湯送服越鞠丸，養(yǎng)心湯出自證治準(zhǔn)繩一書，由黨參、當(dāng)歸、云苓、茯神、柏子仁、炙黃芪、炒棗仁、遠(yuǎn)志、川芎、肉桂、五味子、半夏曲、炙甘草等組成。具有益氣補血，養(yǎng)心安神之功；主治由思慮過度，心氣不足所致的心悸健忘，失眠多夢，神疲乏力等心脾兩虛證；后方以行氣解郁，調(diào)暢氣機為著，適用于胸膈痞悶，飲食不消等氣、血、火、濕、食、痰六郁之證。,5．常用藥人參、黃芪、甘草健脾益氣。香附、神曲、蒼術(shù)、茯苓醒脾化濕。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)心補血。遠(yuǎn)志、柏子仁、酸棗仁、五味子寧心安神。,6．隨證加減氣虛明顯者，加黃芪；若悲傷不樂欲哭者，或哭笑無常者，可加入“甘麥大棗湯”（炙甘草、小麥、大棗）合用。若神思恍惚，心悸易驚較甚者，加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神。此外，若病久而致脾腎陽虛者，表現(xiàn)為遲鈍（呆滯）、懶動、面色蒼白、音低語減、四肢欠溫、舌淡苔薄白、脈細(xì)。治療應(yīng)以健脾溫腎壯陽為主，可在本方的基礎(chǔ)上加入附子、肉桂、巴戟天、仙茅、仙靈脾、熟地等。亦可用“壯陽湯”（經(jīng)驗方）附子、肉桂、干姜、巴戟天、仙茅、仙靈脾、川椒、黨參、黃芪、熟地、龜板、陳皮、甘草等組成。,癲病證治簡表,二狂證（一）痰火擾神證1．癥狀主癥突發(fā)狂亂無知，罵詈號叫，不避親疏，逾垣上屋，或毀物傷人，氣力愈常，不食不眠。兼癥素有性情急躁，頭痛失眠，兩目怒視，面紅目赤。舌脈舌質(zhì)紅絳，苔多黃膩或黃燥而垢，脈弦大滑數(shù)。,2．證機概要五志化火，痰隨火升，痰熱上擾清竅，神明昏亂。3．治法清心瀉火，滌痰醒神。4．代表方生鐵落飲加減。“生鐵落飲”為醫(yī)學(xué)心悟方，由生鐵落（辛，涼，無毒，平肝鎮(zhèn)驚，治癲狂）、膽星、貝母、玄參、天冬、麥冬、連翹、丹參、云苓、橘紅、石菖蒲、遠(yuǎn)志、朱砂（沖）等組成。主治痰火上擾的狂證；具有清心泄火、滌痰醒神，適用于痰熱上擾，竅蒙神昏之證。生鐵落飲用二冬，貝膽遠(yuǎn)志菖橘紅。連翹二茯玄參鉤，鐵落丹辰鎮(zhèn)滌靈。,5．常用藥龍膽草、黃連、連翹清泄心肝實火。膽星、貝母、橘紅、竹茹清滌痰濁。菖蒲、遠(yuǎn)志、茯神宣竅安神。生鐵落、朱砂鎮(zhèn)心寧神。玄參、二冬、丹參養(yǎng)心血、固心陰、活瘀血，以防火熱傷陰之弊。,6．加減若痰火壅盛而舌苔黃膩垢者，同時用礞石滾痰丸逐痰瀉火，再用安宮牛黃丸（水牛角3倍易犀角）清心開竅。若陽明腑熱，大便燥結(jié)，舌苔黃燥，脈實大者可暫用小承氣湯，以蕩滌穢濁，清泄胃腸實火。若神志較清，痰熱未盡，心煩不寐者可用溫膽湯合朱砂安神丸主之，以化痰安神。若火勢漸衰而痰濁留戀，神志不清，其狀如癲者即可按癲證論治。按狂證為痰火上擾而致，初起體實，可考慮用攻逐法，蕩滌痰濁，劫奪痰火，如“控涎丹”（大戟、甘遂、白芥子）、“龍虎丸”（牛黃、巴豆霜、辰砂、白礬、米粉），或大黃、芒硝、芫花之類。用時一定要注意只可暫用，不可長期服用，以免傷正，因藥性較峻猛，易傷胃氣，用后形神俱乏，宜以飲食調(diào)養(yǎng)；正氣虛弱者勿用。另外，亦可用辛涼開竅法，如“至寶丹”、“牛黃清心丸”等。,,（二）痰結(jié)血瘀證1．癥狀主癥癲狂日久不愈，面色晦滯，情緒躁擾不安，多言不序，惱怒不休；甚至登高而歌，棄衣而走，妄見妄聞，妄思離奇。兼癥頭痛，心悸而煩。舌脈舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，少苔或薄黃苔干，脈弦細(xì)或細(xì)澀。,2．證機概要氣郁日久，痰結(jié)日深，血氣凝滯，痰瘀互阻，神竅被阻。3．治法豁痰化瘀，調(diào)暢氣血。4．代表方癲狂夢醒湯，本方重在調(diào)暢氣血，豁痰化瘀，適用于氣血郁滯，痰結(jié)血瘀之證。癲狂夢醒湯方歌癲狂夢醒桃仁攻，香附靑柴半木通，陳腹赤桑蘇子炒，倍加甘草緩其中。,5．常用藥陳皮、半夏、膽南星理氣豁痰。柴胡、香附、青皮疏肝理氣。桃仁、赤勺、丹參活血化瘀。,6．加減若蘊熱者，加黃連、黃芩以清之。若兼寒者，加干姜、肉桂以助陽溫經(jīng)。若有蓄血內(nèi)結(jié)者送服大黃蟅蟲丸，每服6克，日服3次，以祛瘀生新，攻逐蓄血。若不饑不食者，加白金丸，以軟頑痰，祛惡血。,（三）心腎失調(diào)證1．癥狀主癥癲狂久延，時作時止，勢已較緩，妄言妄為，呼之已能自制。兼癥但有疲憊之象，寢不安寐，煩惋（惋“悶”音，通“悗”，郁悶之意。）焦躁，形瘦面紅而穢，口干便難。舌脈舌尖紅無苔有剝裂，脈細(xì)數(shù)。,2．證機概要心肝郁火，或陽明腑熱久羈，耗津傷液，火失水濟，元陽升騰莫制，神明受擾。3．治法育陰潛陽，交通心腎。4．代表方二陰煎合琥珀養(yǎng)心丹，二陰煎為景岳全書中方（生地、麥冬、玄參、棗仁、甘草、云苓、黃連、木通，煎時加燈心草或竹葉），重在滋陰降火，安神寧心，適用于心中煩躁，驚悸不寐等陰虛火旺之證，后方偏于滋養(yǎng)腎陰，鎮(zhèn)驚安神，適用于悸惕不安，智力遲鈍等心腎不足之證，（琥珀、龍齒、遠(yuǎn)志、牛黃、石菖蒲、茯神、人參、棗仁、生地、當(dāng)歸、黃連、柏子仁、朱砂、金箔）。,5．常用藥川黃連、牛黃、黃芩清心瀉火。生地黃、阿膠、當(dāng)歸身、生白芍滋陰養(yǎng)血，共奏瀉南補北之用。人參、茯神木、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、石菖蒲交通心腎，安神定志。生龍齒、琥珀、朱砂鎮(zhèn)心安神。,6．加減痰火未平，舌苔黃膩，質(zhì)紅，加膽南星、天竺黃。若心火亢盛者，加朱砂安神丸，睡不安穩(wěn)者，加孔圣枕中丹。若真陰耗傷，躁動不安者，加龜板、阿膠等以滋陰。此外，癲狂一證常有因瘀血內(nèi)阻所發(fā)者，除神志癥狀外，還可見面色晦滯、舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)瘀阻，脈沉澀等癥。治療予活血化瘀、安神定志為大法，如血府逐瘀湯、癲狂夢醒湯。,四、其他治法針灸治療癲狂奏效快，療效好，為歷代醫(yī)家所重視。因狂證多實、癲證多虛，故治狂多用瀉法，治癲多用補法。癲證（1）穴位風(fēng)府、身柱、大椎、本神。針法風(fēng)府、身柱、大椎為直刺，進針7分至1寸，徐進疾出。（2）長強穴放血?？褡C穴位鳩尾、巨闕、上脘、中脘。刺法鳩尾、巨闕向下斜刺15分，上脘直刺7分，疾入徐出。,狂病證治簡表,【預(yù)防調(diào)護】1．重視精神療法移情易性等精神療法是預(yù)防和治療癲狂的有效方法，如防止環(huán)境的惡性刺激，這對保持患者智力，活躍情緒，增加社會接觸和消除被隔離感有益。包括墻涂艷色，擺裝飾物（圖畫、花卉等），保持光線明亮，勤更衣著，鼓勵拜會親友、談心、讀報、聽收音機或看輕松娛樂性電視。病房布置家庭化，以免醫(yī)院的一切白色標(biāo)志引起患者負(fù)性情緒。組織患者參加娛樂活動。對患者治療和恢復(fù)十分有益。2．加強護理癲狂之病多由內(nèi)傷七情而引起，注意精神護理。包括情志和諧，起居、食飲、勞逸調(diào)攝規(guī)律。病人不宜從事高空作業(yè)及駕駛，操縱機械與危險性大的工作。正確對待病人的各種病態(tài)表現(xiàn)，不應(yīng)饑笑、諷刺，擾亂病人情志，要關(guān)心、體貼、照顧，對其不合理要求應(yīng)耐心解釋，對其合理要求應(yīng)盡量滿足。對重證病人的打人、罵人、自傷、毀物等癥狀，要采取防護措施，注意安全，防止意外，必要時專人照顧。對拒食病人應(yīng)尋找原因，根據(jù)其特點進行勸導(dǎo)、督促、喂食或鼻飼，以保持營養(yǎng)。,3．加強婦幼保健工作首先加強母孕期間，避免受到驚恐等精神刺激，對有陽性家族史者應(yīng)當(dāng)勸阻其不宜再生子女。同時注意幼兒的發(fā)育成長，一旦發(fā)現(xiàn)有精神異常表現(xiàn)，應(yīng)盡早找?？漆t(yī)生診治，早期治療，預(yù)后較好。,【結(jié)語】癲狂病是一種精神失常疾病，系由七情內(nèi)傷，飲食失節(jié)，稟賦不足，致痰氣郁結(jié)，或痰火暴亢，使臟氣不平，陰陽失調(diào)，閉塞心竅，神機逆亂是其病機所在。其病位在神機，與心、肝、膽、脾關(guān)系密切。癲病表現(xiàn)精神抑郁，表情淡漠，喃喃自語，語無倫次，靜而多喜少動為特征。治以理氣解郁，暢達(dá)氣機為其大法；狂病表現(xiàn)精神亢奮，狂躁不安，罵詈毀物，甚至持刀殺人，動而多怒少靜為其特征。降（泄）火豁痰以治其標(biāo)。調(diào)整陰陽，安神定志，恢復(fù)神機以治其本是為大法。同時，移情易性不但是防病治病的需要，也是防止反復(fù)或意外發(fā)生的措施，加強護理工作和婦幼保健工作，注重生活調(diào)攝，精神安慰及必要的安全措施，防止意外實屬重要，也是藥物治療以外不可缺少的一環(huán)。,【臨床備要】1．注意癲狂病先兆癥狀的發(fā)現(xiàn)癲狂病患者在發(fā)病前，往往皆有精神異常的先兆出現(xiàn)，靈樞癲狂曰“癲疾始生，先不樂?！比绫静』颊咂剿匦愿駜?nèi)向，心情抑郁，若遇有志意不遂或卒受驚恐而出現(xiàn)神情淡漠，沉默不語，或喜怒無常，坐立不安，睡眠障礙，夜夢多，飲食變化等癥狀者，均應(yīng)考慮其癲狂病的先兆，應(yīng)及時去?？漆t(yī)院就診，力爭早期診斷，早期治療。常可把復(fù)發(fā)撲滅在萌芽階段。,2．掌握病因病機規(guī)律癲狂病之病因病機學(xué)，既有病因的誘發(fā)性，又有體內(nèi)病理演化的復(fù)雜性，也有一定發(fā)生發(fā)展階段的規(guī)律性，所以應(yīng)掌握情志所傷，氣機不暢的早期氣郁為先的病機，以及在氣郁為病理的基礎(chǔ)上，體內(nèi)產(chǎn)生的氣、血、痰、火、瘀、虛的病理變化，同時這些變化又成為病邪，引起腦神為中心的精神活動異常的調(diào)控系統(tǒng)，導(dǎo)致本病的發(fā)生。如癲病病機規(guī)律為“始發(fā)于肝，并發(fā)于心，失調(diào)于臟，上擾于腦，癲病乃作”；狂病病機規(guī)律為“始于肝郁，并發(fā)心火，痰火內(nèi)熾，久傷腎水，腦神逆亂，狂勢易見?！?3．活血化瘀法在癲狂病的應(yīng)用癲狂的病因病機為氣郁痰火，陰陽失調(diào)，為歷代醫(yī)家所重視，“血瘀”在癲狂病的發(fā)病作用雖在素問調(diào)經(jīng)論中有“血有余則怒，不足則恐”的描述，認(rèn)為血有余和不足均可出現(xiàn)精神癥狀。但直到清王清任醫(yī)林改錯腦髓說明確指出“哭笑不休，罵詈歌唱，不避親疏，許多惡態(tài)，乃氣血凝滯腦氣，與臟腑氣不接，如同作夢一樣。”并運用癲狂夢醒湯治療，說明了因氣血凝滯，累及腦神出現(xiàn)的精神癥狀。近代對癲狂的病理比較重視痰火和血瘀的理論。癲狂日久，氣滯痰凝，影響血運，形成痰瘀膠結(jié)之機轉(zhuǎn)，痰為瘀之基，瘀亦能變生痰濁，痰夾瘀血，形成宿