簡介：推薦意見,2016年歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南膽石病的預(yù)防、診斷與治療,LOREMIPSUMDOLORSITAMET,CONSECTETURADIPISICINGELIT,SEDDOEIUSMODTEMPORINCIDIDUNTUTLABOREETDOLOREMAGNAALIQUAUTENIMADMINIMVENIAM,QUISNOSTRUDEXERCITATIONULLA,,膽結(jié)石，或稱膽石病，是當(dāng)今歐洲和其他發(fā)達國家重要的公共衛(wèi)生問題，影響多達20的人口。近幾十年來，由于病理生理機制研究的不斷深入，內(nèi)鏡和外科技術(shù)方面取得了顯著的成就，膽石病患者的多學(xué)科診療取得了卓越的進步。然而，對于膽石病的預(yù)防工作卻仍處于初級階段。,本指南明確規(guī)定了對于膽石病患者需運用藥物、內(nèi)鏡和外科等手段以達到預(yù)防、診斷與治療的目的，并且通過對這些可被普遍接受的方法的闡述，使醫(yī)療保健專業(yè)人員（包括醫(yī)生及其他）、患者及其他相關(guān)人員在臨床決策的制訂方面獲益。,,本指南并依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行推薦強度及證據(jù)質(zhì)量分級。證據(jù)分級如下,11膽石病的基礎(chǔ)預(yù)防,（1）健康的生活方式與飲食結(jié)構(gòu)，定期的體育活動和理想體質(zhì)量的保持可能對膽固醇結(jié)石和有癥狀膽石病有預(yù)防作用（2C）。,12一般人群膽石病的預(yù)防,（1）不推薦一般人群應(yīng)用藥物預(yù)防膽石病（2D）。,13膽石病高危人群的基礎(chǔ)預(yù)防,131體質(zhì)量迅速下降,（1）與體質(zhì)量迅速下降相關(guān)的情況（如極低能量飲食、減肥手術(shù)），可推薦暫時使用熊去氧膽酸（每天至少500MG，直到體質(zhì)量穩(wěn)定）（2B）。（2）預(yù)防性膽囊切除術(shù)不是減肥手術(shù)的常規(guī)指征（2D）。,132長期應(yīng)用生長抑素及其類似物治療,（1）對于長期應(yīng)用生長抑素及其類似物的患者，同時應(yīng)用熊去氧膽酸被認為可以預(yù)防膽固醇結(jié)石的形成（2C）。,133全腸外營養(yǎng),（1）完全腸外營養(yǎng)的患者膽泥形成的風(fēng)險增加，目前尚無預(yù)防建議（2D）。,134激素治療,（1）應(yīng)用激素替代療法的醫(yī)生應(yīng)認識到激素增加膽石病的患病風(fēng)險，目前尚無證據(jù)表明，激素替代療法可預(yù)防需藥物或手術(shù)治療的膽石病。（2D）,14復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的預(yù)防,對于復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石，尚無藥物預(yù)防建議2D,2膽囊結(jié)石的診斷,21膽絞痛,（1）出現(xiàn)膽囊結(jié)石的特征性癥狀，即右上腹或上腹部持續(xù)疼痛伴陣發(fā)性加劇，每次持續(xù)時間15～30MIN，可向右肩背部放射，通過止痛藥物可緩解，并通過病史和體格檢查進行確診（2D）。,22影像學(xué)診斷,（1）近來有膽源性腹痛的患者，需行腹部超聲檢查（1A）。（2）如臨床高度懷疑膽囊結(jié)石而腹部超聲陰性者，應(yīng)行超聲內(nèi)鏡或磁共振成像檢查（2C）。,23急性膽囊炎,（1）如出現(xiàn)發(fā)熱，右上腹出現(xiàn)持續(xù)數(shù)小時的劇烈疼痛以及右上腹疼痛伴壓痛（MURPHY征陽性），則應(yīng)懷疑急性膽囊炎（1B）。（2）如臨床高度懷疑急性膽囊炎，可行CT檢查（2D）。,31膽汁酸溶石治療,（1）不推薦單獨應(yīng)用膽汁酸溶石或聯(lián)合體外沖擊波碎石技術(shù)治療膽囊結(jié)石（1B）。,32膽絞痛治療,（1）應(yīng)選用非類固醇類抗炎藥物（如雙氯芬酸、吲哚美辛）治療膽絞痛（2B）。（2）另外也可用解痙藥（如丁基東莨菪堿），若癥狀嚴重，可用阿片類藥物（如叔丁啡）（1C）。,33抗生素治療,（1）對于輕度急性膽囊炎（無膽管炎、菌血癥／膿毒癥、膿腫或穿孔），不建議長期使用抗生素（2D）。,4膽囊結(jié)石的外科治療,41有癥狀膽囊結(jié)石患者,（1）對于有癥狀膽石病，首選膽囊切除治療（1B）。,42無癥狀膽囊結(jié)石患者,（1）無癥狀的膽囊結(jié)石患者，不推薦膽囊切除治療（2D）。,43其他患者,（1）磁化膽囊無癥狀的膽石病患者可行膽囊切除術(shù)。（2D）（2）膽囊息肉直徑1CM伴或不伴膽石病的患者，無論癥狀如何，均應(yīng)行膽囊切除術(shù)。（1B）（3）無癥狀膽石病、膽囊息肉直徑610MM和息肉生長的患者均應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)。（2D）（4）膽囊息肉伴無癥狀膽石病和原發(fā)性硬化性膽管炎的患者，無論息肉多大，可推薦行膽囊切除術(shù)（2C）。（5）伴無癥狀膽石病且膽囊息肉5MM，無膽囊切除癥狀（1B）,44術(shù)前檢查,（1）除了做腹部超聲以確定膽石病的存在外（1B），無需做其他常規(guī)檢查。是否做肝臟生化檢查應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇（2D）。,5膽管結(jié)石的診斷,51病史及體格檢查,（1）對于伴有黃疸、急性膽囊炎或急性胰腺炎的患者應(yīng)排查膽總管結(jié)石（1A）。,52實驗室和影像學(xué)診斷,（1）疑似膽總管結(jié)石患者的評估通常包含肝血清生化學(xué)檢查（2C）。（2）可疑膽總管結(jié)石時，腹部超聲為首選檢查方法（2C）。（3）膽囊結(jié)石、膽總管擴張、急性膽囊炎和高膽紅素血癥為膽總管結(jié)石的顯著預(yù)測因素（1A）。（4）高度懷疑存在膽管結(jié)石的患者應(yīng)做EUS檢查（或MRCP）以進一步作出評估（1B）。,53急性膽管炎的診斷,（1）如果患者有發(fā)熱、寒戰(zhàn)的病史，同時伴有腹痛、黃疸，應(yīng)做白細胞、C反應(yīng)蛋白和肝臟生化檢查以及腹部超聲檢查進行初步的篩查（1B）。,54急性膽源性胰腺炎的診斷,（1）患有膽囊結(jié)石和（或）膽總管結(jié)石的患者如出現(xiàn)上腹部疼痛及胰腺、肝臟生化學(xué)檢查異?？勺鳛榧毙阅懺葱砸认傺椎脑\斷依據(jù)（1B）。（2）針對疑似膽管結(jié)石的急性膽源性胰腺炎患者，可以采用EUS檢查進行膽管結(jié)石的排除診斷，其可降低經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)ERCP的風(fēng)險（2C）。,6膽管結(jié)石的內(nèi)鏡及外科治療,61無并發(fā)癥的膽管結(jié)石的治療,（1）內(nèi)鏡下括約肌切開取石是膽管結(jié)石的推薦療法（2B）。（2）如有經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在場可進行術(shù)中ERCP或腹腔鏡下膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)（1B）。（3）如果取石失敗，可進行體外沖擊波碎石術(shù)、液電碎石術(shù)或激光碎石術(shù)治療（2C）。（4）如果患者解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變可考慮做經(jīng)皮或內(nèi)鏡下（球囊內(nèi)鏡輔助）治療膽管結(jié)石（2C）。,,（5）如果內(nèi)鏡治療失敗，應(yīng)進行膽道探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)或術(shù)中行ERCP（2C）。（6）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，可選擇的治療手段有膽道探查、經(jīng)膽囊管取石或內(nèi)鏡下清掃（2B）。（7）如術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，推薦做內(nèi)鏡下括約肌切開取石（2C）。（8）在結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險較低的患者中，膽道探查后，一期縫合優(yōu)于T管引流（2C）。（9）對于同時患有膽囊結(jié)石和膽管結(jié)石的患者，應(yīng)于ERCP后72H內(nèi)盡快行LC（1B）。,62急性膽管炎的治療,（1）膽管炎的治療應(yīng)包括應(yīng)用廣譜抗生素和膽道減壓（1B）。（2）膽道減壓的時機取決于膽管炎的嚴重程度和抗生素的療效，一般在24H內(nèi)進行；對液體復(fù)蘇和靜脈應(yīng)用抗生素?zé)o應(yīng)答的嚴重膽管炎患者應(yīng)考慮緊急膽道減壓（2C）。（3）膽道減壓首選方法為內(nèi)鏡下括約肌切開；如果有括約肌切開禁忌證的，應(yīng)糾正一般狀態(tài)后再行膽管支架植入及取石術(shù)（2C）。（4）如果內(nèi)鏡下減壓失敗或有內(nèi)鏡治療禁忌證的，應(yīng)選用經(jīng)皮膽管引流（2C）。,7肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷和治療,（1）如果懷疑有肝內(nèi)膽管結(jié)石，首選手段是腹部超聲檢查，其次為MRCP（2D）。（2）無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石不一定要治療。對每個患者應(yīng)設(shè)計個性化治療方案，對有癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)采取多學(xué)科綜合治療策略（2D）。,81妊娠期膽囊結(jié)石的治療,（1）如果出現(xiàn)緊急指征，無論處在孕期哪一階段都可以進行LC（2C）。（2）各種形式的膽道探查術(shù)后出現(xiàn)無癥狀膽囊、膽管結(jié)石的患者應(yīng)在產(chǎn)后進行膽囊切除術(shù)（2D）。,82妊娠期膽管結(jié)石的治療,（1）妊娠期有癥狀膽管結(jié)石應(yīng)由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)（2C）。（2）在采取輻射暴露最小化措施的情況下，則可以使用X線檢查（2D）。,THANKS,

簡介：2016年歐洲房顫管理指南,指南的推薦等級,Ⅰ類已證實和（或）一致公認某診療措施有益、有用和有效。例如，2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南中將“所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑”列為Ⅰ類適應(yīng)證,也就是說所有現(xiàn)在有或曾有液體潴留的心衰患者都絕對有必要使用利尿劑，利尿劑可以有效地治療有體液潴留的心衰。Ⅱ類某診療措施的有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點。ⅡA類有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效。ⅡB類有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。例如，慢性心衰患者短期靜脈使用正性肌力藥物（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）為ⅡB類適應(yīng)征，可以理解為如果其他推薦程度更高的Ⅰ類和ⅡA類措施都不能達到足夠的療效時，可以短期試用靜脈正性肌力藥物。Ⅲ類已證實和（或）一致公認某診療措施無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應(yīng)用。例如，指南中提出慢性心衰患者使用鈣拮抗劑為Ⅲ類適應(yīng)征，是由于慢性心衰患者使用鈣拮抗劑，多數(shù)情況下可能增加患者死亡率，應(yīng)該避免在慢性心衰患者中應(yīng)用鈣拮抗劑。,指南的證據(jù)水平,證據(jù)水平A具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則。證據(jù)水平B具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論。證據(jù)水平C病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論。證據(jù)水平D沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究得出的證據(jù)。,1關(guān)于房顫患者的性別差異,2如何篩查房顫,3房顫分型及定義,4如何評價房顫的癥狀嚴重性改良的EHRA評分,在臨床實踐中的應(yīng)用改良的EHRA評分，用以量化房顫的相關(guān)癥狀。,5膜病相關(guān)的房顫,6合并肥胖的房顫患者,7合并呼吸疾病的房顫患者,8合并腎臟疾病的房顫患者,9房顫患者應(yīng)該完善的資料及檢查,10如何評估房顫患者卒中及出血的風(fēng)險,11房顫患者卒中預(yù)防的建議,11房顫患者卒中預(yù)防的建議,11房顫患者卒中預(yù)防的建議,12房顫患者左心耳結(jié)扎或切除的建議,13房顫患者合用口服抗凝藥物及抗血小板藥物的建議,14房顫患者心率控制的建議,14房顫患者心率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,15房顫患者節(jié)率控制的建議,16房顫的導(dǎo)管消融及外科手術(shù),16房顫的導(dǎo)管消融及外科手術(shù),16房顫的導(dǎo)管消融及外科手術(shù),17房顫與遺傳性心肌病,17房顫與遺傳性心肌病,17房顫與遺傳性心肌病,18房顫的運動鍛煉,19房顫與妊娠,20外科術(shù)后房顫治療,20外科術(shù)后房顫治療,21房撲治療,,謝謝,CHA2DS2VASC,歐洲心臟病協(xié)會ESC心房顫動處理指南（2010年版）提出了CHA2DS2VASC評分系統(tǒng)，進一步拓展了CHADS2的功能，其作為非瓣膜性房顫患者發(fā)生卒中風(fēng)險的評估方法，可確定危險因素，指導(dǎo)抗栓治療。CHA2DS2VASC評分方法,,HOLTER,HOLTER即“動態(tài)心電圖”，于1957年由美國HOLTER首創(chuàng),故又稱HOLTER心電圖，俗稱“背盒子”。往往一次心電圖難以撲捉到有效的診斷依據(jù)，但患者又有明顯自覺癥狀，所以多數(shù)情況下醫(yī)生建議她們來進行心電的動態(tài)監(jiān)測。1978年4月，我國引進HOLTER監(jiān)測技術(shù)；近年來國內(nèi)迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃存卡記錄，由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。HOLTER可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，包括休息、活動、進餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情確立診斷判斷療效重要的客觀依據(jù)。,,INR,INR是從凝血酶原時間PT和測定試劑的國際敏感指數(shù)ISI推算出來的。INR中文稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。采用INR使不同實驗室和不同試劑測定的PT具有可比性，便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。要求各實驗室使用標(biāo)有國際敏感度指數(shù)（ISI）的凝血活酶試劑，根據(jù)PT比值（PTR）和ISI值計算出每份質(zhì)評血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），計算方法如下例如用你實驗室凝血活酶測質(zhì)評血漿的PT結(jié)果為14秒用你實驗室同一凝血活酶測正常血漿的PT結(jié)果為135秒則比值為14/135104,,NOAC,新型口服抗凝藥（NOAC）指不像華法林等傳統(tǒng)抗凝藥那樣作用于多個凝血因子，而是僅抑制某一個凝血因子，其中凝血瀑布中最重要的兩個靶點分別為ⅩA和ⅡA。目前新型口服抗凝藥物特指新研發(fā)上市的口服ⅩA因子和ⅡA直接抑制劑，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有達比加群。這兩類藥物都是針對單個有活性的凝血因子，抗凝作用不依賴于抗凝血酶，口服起效快，相對于華法林半衰期較短，具有良好的劑效關(guān)系，與食物和藥物之間很少相互作用，口服使用無需監(jiān)測常規(guī)凝血指標(biāo)，可以減少或者盡量避免因用藥不當(dāng)造成的藥物療效下降或者出血不良事件，且劑量個體差異小只需固定劑量服用，對醫(yī)生及患者均極為方便。,,ACS,急性冠狀動脈綜合征（ACS）是指由冠狀動脈阻塞所引起的任何類型的癥狀。最常見的癥狀是胸部有擠壓般的疼痛，常放射至左臂或下頜角點，并伴有惡心和出汗。急性冠脈綜合征通常是由以下三種問題的引起ST段抬高型心肌梗塞（30），非ST段抬高型心肌梗塞（25），或不穩(wěn)定型心絞痛38）。,,EF,EF即射血分數(shù)（EJECTIONFRACTION）射血分數(shù)指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，用于判斷心臟功能。,,LVEF,LVEF即左心室射血分數(shù)（LEFTVENTRICULAREJECTIONFRACTION）正常值50臨床意義LVEF40為收縮期心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也是二尖瓣狹窄的手術(shù)適應(yīng)癥。,,ACEI,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI是一種抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性的化合物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶催化血管緊張素I生成血管緊張素II，后者是強烈的血管收縮劑和腎上腺皮質(zhì)類醛固酮釋放的激活劑。臨床應(yīng)用治療高血壓、治療心衰、治療腎小球疾病。副作用①與血管緊張素Ⅱ、醛固酮生成受阻有關(guān)的副作用有低血壓，一時性蛋白尿，高血鉀、竇性心動過緩、頭痛等，隨著用藥時間延長這些副作用很快消失，一般不用處理。②與緩激肽、前列腺素活化有關(guān)的副作用有血管神經(jīng)性水腫，咽不適，刺激性干咳、聲嘶、呃逆等，血管神經(jīng)性水腫要及時停藥，刺激性干咳常見，隨著用藥時間延長可減輕消失。③與藥物結(jié)構(gòu)有關(guān)的副作用?？ㄍ衅绽袔€基可引起粒細胞減少，味覺減退或喪失，過敏性皮炎，一過性蛋白尿，皮膚瘙癢、發(fā)熱等。依拉普利等第二代ACEI不含巰基沒有這方面副作用。④其他。脫發(fā)、男性乳房發(fā)育、畸胎等。,,ARB,ARB是目前最常用的高血壓一線治療藥物之一。ARB通過選擇性阻斷血管緊張素受體1AT1,阻斷了血管緊張素ⅡANGⅡ收縮血管、升高血壓、促進醛固酮分泌、水鈉潴留、交感神經(jīng)興奮等作用，產(chǎn)生與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI相似的藥理學(xué)作用。另一方面，由于ANGⅡ合成反饋性增加，血液與組織中ANGⅡ水平升高，作用于AT2,產(chǎn)生擴血管、抗細胞增殖、調(diào)節(jié)細胞凋亡等作用。,,Β受體阻滯劑,Β受體阻滯劑是能選擇性地與Β腎上腺素受體結(jié)合、從而拮抗神經(jīng)遞質(zhì)和兒茶酚胺對Β受體的激動作用的一種藥物類型。腎上腺素受體分布于大部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的效應(yīng)器細胞膜上，其受體分為3種類型，可激動引起心率和心肌收縮力增加、支氣管擴張、血管舒張、內(nèi)臟平滑肌松弛等和脂肪分解。這些效應(yīng)均可被Β受體阻滯劑所阻斷和拮抗。,,導(dǎo)管消融,導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療心律失常的方法之一。該手術(shù)是在X光血管造影機的監(jiān)測下，通過穿刺血管，把電極導(dǎo)管插入心臟，先檢查確定引起心動過速的異常結(jié)構(gòu)的位置，然后在該處局部釋放高頻電流，在很小的范圍內(nèi)產(chǎn)生很高的溫度，通過熱效能，使局部組織內(nèi)水分蒸發(fā)，干燥壞死，達到治療目的。一般來說，以下心律失?？捎眯膶?dǎo)管射頻消融來進行治療1陣發(fā)性室上性心動過速；2預(yù)激綜合癥3心房撲動和房性心動過速4特發(fā)性室性心動過速5心房纖顫6室性早搏,,HOLTER,,,

簡介：第五章英國電視事業(yè),公共廣播BBC商業(yè)廣播ITAIBAITC（ITV、第四頻道、第五頻道）英國是目前全球數(shù)字電視發(fā)展最快的國家，起點是用戶總數(shù)近2500萬，其中數(shù)字電視用戶達到1477萬。英國計劃在2012年停止模擬地面電視廣播。,英國電視年度收視率統(tǒng)計,英國電視年度收視率統(tǒng)計,公共電視英國廣播公司BBC,1．BBC概況廣電業(yè)發(fā)展最早的、最發(fā)達國家的之一廣播起步早,僅次于美國、前蘇聯(lián)192210，英國廣播公司（BRITISHBROADCASTINGCOMPANY成立，民營性質(zhì)。1927年依法歸為國有，改組為世界第一家國家公共廣播公司,電視最早1936112，BBC在亞歷山大，世界上首座電視臺，定時播出黑白電視節(jié)目。人類電視事業(yè)的開端。19361111，“不愛江山愛美人”的愛德華八世就是在溫莎堡通過BBC廣播，向英國民眾發(fā)表了他的退位聲明。,1953年由于轉(zhuǎn)播英國女皇伊麗莎白的加冕典禮，BBC的觀眾達到2000萬之多，從此以后成為了世界領(lǐng)先的廣播機構(gòu)。1955年前，獨立經(jīng)營全英廣播電視事業(yè)。,1981年查爾斯和戴安娜的皇家婚禮,BBC記者吉利根援引一名英國情報官員的話報道說，布萊爾政府為了配合美國發(fā)動對伊拉克的戰(zhàn)爭，曾授意在2002年9月公布的伊拉克大規(guī)模殺傷性武器報告中添加了薩達姆有能力在45分鐘內(nèi)發(fā)動生化武器襲擊的情報。報道播出后在英國引起軒然大波。而作為吉利根報道的消息來源、曾長期參與聯(lián)合國武器核查工作的英國前國防部武器專家凱利博士，在自己名字被公開并接受英國議會有關(guān)委員會質(zhì)詢后自殺。在凱利自殺的同一天，英國政府委任赫頓勛爵進行獨立調(diào)查。2004年1月28日，赫頓報告公布，要點如下英國廣播公司（BBC）記者吉利根指稱政府在有關(guān)伊拉克武器的情報文件中“添油加醋”是“沒有根據(jù)的”；“BBC高層對吉利根報道的審查是有問題的”；凱利博士會見記者超越了其工作權(quán)限；凱利自殺是因為失望和心理壓力過大。隨后事件繼續(xù)惡化，BBC和英國政府都被指責(zé)應(yīng)對凱利之死負責(zé)。在最后發(fā)表的赫頓報告中，吉利根和BBC高層都被指責(zé)對新聞處理不當(dāng)。事件導(dǎo)致吉利根本人、BBC總裁和BBC理事會主席的辭職。這一事件使得BBC遭遇了嚴重的困境，客觀上造成了BBC報道不實的印象。,2002年吉利根事件BBC陷入80年來最大的危機,記者吉利根BBC總裁格雷格戴克致歉,BBC前新聞總監(jiān)羅納德．尼爾等專業(yè)人士組成調(diào)查小組，經(jīng)過三個月的審議，發(fā)表了尼爾報告。該報告對吉利根事件進行了專業(yè)反省，提出改正吉利根事件中凸顯的專業(yè)瑕疵和修訂新聞專業(yè)規(guī)范的指導(dǎo)性意見。BBC新聞專業(yè)規(guī)范由一系列內(nèi)部文件構(gòu)成，主要有BBC編輯方針BBC節(jié)目政策BBC報道恐怖主義用語指導(dǎo)原則BBC直播守則BBC個人博客和網(wǎng)站指導(dǎo)方針BBC新聞人員離播行為準(zhǔn)則BBC信息安全與隱私保護規(guī)定BBC網(wǎng)站多媒體插入內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)等2005年，新的BBC編輯方針主要修訂之處在于首次明確承諾“正確比速度更重要”,1995年在BBC的屏幕上，戴安娜王妃接受了廣角鏡PANORAMA節(jié)目的采訪，第一次向公眾坦言她搖搖欲墜的婚姻，2300萬觀眾坐在電視機前收看了這個節(jié)目。權(quán)利和義務(wù)對等在享受高額執(zhí)照費收取特權(quán)時，為社會提供高質(zhì)量的公共服務(wù)OPENUNIVERSITY是歐洲電視中唯一的“電視大學(xué)”BBCJAM針對5～16歲青少年提供數(shù)字化課程教育的學(xué)習(xí)服務(wù)系統(tǒng)。這個在線服務(wù)邀請用戶進入到一個虛擬的世界里。,不拒絕娛樂憨豆先生伊斯坦德人邀你共舞,問題人員眾多、機構(gòu)龐大數(shù)字技術(shù)對年輕受眾媒介習(xí)慣的極大改變商業(yè)電視的競爭對策20世紀90年代開始，4次大規(guī)模的管理改革和機構(gòu)重組2004年底，大幅裁員，3年內(nèi)財源2900人，超過全體員工的10不再一味與商業(yè)電視進行收視率競爭，而是把焦點集中在“公共服務(wù)”的本色上數(shù)字化播出平臺的真正競爭力內(nèi)容質(zhì)量及對數(shù)字化時代受眾媒介消費習(xí)慣的掌握,如今，BBC對外使用43種語言對世界廣播，對內(nèi)，它有9個電視頻道，10個廣播頻道，4個區(qū)域性電視頻道，10個對國外播出的收益性電視頻道和公司。此外，它還擁有藝術(shù)團體、出版社、互聯(lián)網(wǎng)等多種服務(wù)。,BBC的管理機構(gòu),理事會BBC的最高管理機構(gòu)，由12人組成。理事會代表公共利益，對執(zhí)照費交納者和議會負責(zé)。執(zhí)行委員會是理事會的執(zhí)行機構(gòu)，對理事會負責(zé)。16個中心、3個委員會。最高行政負責(zé)人是總經(jīng)理，下設(shè)8位經(jīng)理，分管16個中心。,BBC的事業(yè)運營,BBC的廣播電視事業(yè)根據(jù)其財政來源不同，分為三大類。其一是靠政府撥款資助的對外廣播；其二是靠執(zhí)照費運營的對內(nèi)廣播和藝術(shù)團體等；其三是收益性對外電視頻道和公司。,BBC的產(chǎn)業(yè)經(jīng)營,BBC下屬經(jīng)營實體包括BBC環(huán)球公司、BBC制作資源公司、BBC廣播電視公司、BBC監(jiān)聽公司、BBC研究中心、BBC培訓(xùn)發(fā)展中心、BBC國際部、BBC銷售網(wǎng)站等。,概況早間節(jié)目（準(zhǔn)備上學(xué)的兒童、上班族、家庭主婦）,概況午間節(jié)目（成年人、午休人和在家的老人、主婦）,,概況下午節(jié)目（放學(xué)少年兒童、老年人、家庭主婦、下班的人）,,概況晚間節(jié)目（所有收視者）,,2．BBC的公共電視服務(wù)概況,BBC國內(nèi)主要公共電視頻道BBC1、BBC2、BBC3、BBC4、CBBC、CBEEBIES、BBCNEWS24、BBCPARLIAMENT,BBC1,是英國廣播公司的主要電視頻道，于1936年11月2日首播，制作費全來自執(zhí)照費（TELEVISIONLICENSEFEE），所以本頻道完全沒有商業(yè)廣告。高層次、高質(zhì)量的綜合頻道。風(fēng)格多樣、手法新穎、著重對國內(nèi)重大事件的報道。同時用模擬和數(shù)字播出。,2005～2006年度在所有家庭電視用戶中，第一頻道4周歲以上觀眾的15分鐘周平均到達率為79．7％，比上一年度下降了2．2％。到達率以不少于15分鐘的收視行為作為一次有效到達，平均每周至少收看過一次該頻道節(jié)目的不重復(fù)觀眾人數(shù)占觀眾總數(shù)的百分比。,電視劇增加電視劇播出力度，降低電影播出量?；臎錾角f、神秘博士、生活在火星紀實類節(jié)目行星地球在2006年3月到4月間，該節(jié)目的15分鐘周平均到達人數(shù)達到了2000萬之多。娛樂節(jié)目邀你共舞,BBC1優(yōu)秀節(jié)目介紹,經(jīng)典名著電視劇荒涼山莊BLEAKHOUSE改編自狄更斯的小說名著。在BBC1的這個版本中，優(yōu)秀的導(dǎo)演、強大的演員陣容、精彩的劇本改編等在英國電視觀眾中掀起了一股“古裝戲”的復(fù)興。采用了肥皂劇的體例。周一到周五每天播出一集，每集半小時；周末播出一個總結(jié)性的版本。將狄更斯的小說用“分期付款”的形式搬到熒屏上，每一個段落結(jié)束時總伴隨著一個扣人心弦的懸念。僅用了15集的篇幅第1集55分鐘，其余每集29分鐘左右就把狄更斯最長的一部文學(xué)作品超過60萬字安排得張弛有度、跌宕起伏。,荒涼山莊,肥皂劇伊斯坦德人EASTENDERS1985年在BBC1首播，該劇是作為獨立電視網(wǎng)加冕街的競爭產(chǎn)品誕生的。在播出后迅速成為了BBC最受歡迎的電視節(jié)目，現(xiàn)在還吸引著超過1200萬的觀眾。,娛樂節(jié)目邀你共舞STRICTLYCOMEDANCING節(jié)目的基本形態(tài)是邀請各行各業(yè)的明星與專業(yè)舞伴搭對組合，選手們一一表演國際標(biāo)準(zhǔn)舞中各個類型的舞蹈進行比賽的真人秀節(jié)目。舞蹈是節(jié)目的基本內(nèi)容，其中包括拉丁舞、倫巴舞、搖擺舞等元素。FREESTYLE是將各種類型的舞蹈混合在一起，隨心所欲進行表現(xiàn)無規(guī)范限定的最高難度的國際標(biāo)準(zhǔn)舞。棒球運動員DARREN和專業(yè)舞伴LILIA的搭檔組合奪冠。在這場決賽的播出中，BBC得到了500萬觀眾投票，也為兒童基金會籌得150萬英鎊善款。舞動奇跡、舞林大會,邀你共舞STRICTLYCOMEDANCING,舞動奇跡,紀實節(jié)目行星地球PLANETEARTH2005年中，BBC的攝影師馬克史密斯MARKSMITH用了一年的時間跟蹤拍攝了一頭雪豹在喜馬拉雅山上追蹤一頭山羊的精彩畫面。在此之前，人們從未得到過如此近距離地觀察到喜馬拉雅山雪豹的機會。,行星地球,紀錄片我們時代的孩子CHILD0FOURTIME由羅伯特溫斯頓博士主持，持續(xù)21年的宏大項目。這套片子每年播放3集3小時，探索孩子們成長過程的方方面面，是新世紀的孩子們成長的記錄，也是英國社會的寫照。,我們時代的孩子CHILD0FOURTIME,BBC2,1964年4月20日開播，混合風(fēng)格頻道，主要以嚴肅的及時性報道和大膽創(chuàng)新的喜劇和戲劇類節(jié)目構(gòu)成，同時用模擬和數(shù)字播出從2003年起，第二頻道將重點集中到凸顯公共服務(wù)特性上。措施抽調(diào)娛樂節(jié)目的投入資金、降低生活類節(jié)目的播出比例、增加藝術(shù)和時事報道的節(jié)目數(shù)量等。,紀實類專題節(jié)目一發(fā)現(xiàn)春天SPRINGWATCH由比爾歐迪BILLODDIE和凱特．翰伯爾KATEHUMBLE主持，以全新的方式帶領(lǐng)觀眾接近大自然。這是一項由BBC和英國生物氣候?qū)W系統(tǒng)聯(lián)合組織的氣候變化觀察計劃。觀察和調(diào)查的目的在于了解地球300年來的氣候變化反映在現(xiàn)實生活中的一些不為人們注意的細節(jié)，而這些細節(jié)的發(fā)生實際上卻是大自然在提醒人們春天的腳步被破壞了。這個節(jié)目極大地調(diào)動了普通人對自然科學(xué)的興趣，它鼓勵人們用自己的方式去觀察自然界，并發(fā)現(xiàn)自然變化對我們生活的影響。,職場真人秀學(xué)徒英國版學(xué)徒14個候選人、2名眼光銳利的監(jiān)督者、1個自負的百萬富翁和1個年薪6位數(shù)的高級職位。,BBC3,該頻道主要針對年輕觀眾，提供新聞、事實、音樂、藝術(shù)、科學(xué)或國際事件報道等，此外還有高質(zhì)量的創(chuàng)新戲劇、喜劇和娛樂節(jié)目。數(shù)字化播出,播出定位2003年，要求BBC3為觀眾提供大量紀實類節(jié)目中較為特殊的小眾節(jié)目，其涉及范圍包括教育、科學(xué)、宗教、道德和商務(wù)等。2005年BBC3重新分配了新聞節(jié)目的比重，并將傳播目標(biāo)集中在幫助觀眾進行“知識積累“上。,重心的轉(zhuǎn)移十分明顯地反映到播出時間上2005～2006年度BBC3播出了127小時新制作的教育節(jié)目，紀實類節(jié)目的播出量也比上一年度增長了98小時。根據(jù)調(diào)查，4周歲以上觀眾的15分鐘周平均到達率為161％，比上一年度增長了13％。BBC對第三頻道的期望是吸引16～24歲年齡段的年輕觀眾。,到達率是指針對某特定時段，符合到達條件的不重復(fù)累計計算的接觸人數(shù)占推及電視人口總體的百分比。到達率的核心是看“范圍”，也就是一個節(jié)目/頻道到底圈來了多少觀眾。累計到達率可以回答一個節(jié)目開播一段時間以來到底有多少觀眾曾經(jīng)看過。平均到達率則是每期節(jié)目有多少觀眾來看。,紀錄片與藝術(shù)快閃一歌劇FLASHMOBTHEOPERA,“FLASHMOB”是個新術(shù)語，中國人翻譯為“快閃”，意思是一群素不相識的人通過電子郵件和手機短信，臨時約定一個時間和地點，做一些瘋狂奇特的事，然后迅速散開。,這一節(jié)目嘗試用都市年輕族另類的“快閃行動”方式將歌劇帶到公共場所。首次是在2004年10月7日2000，在倫敦最繁忙的帕丁頓火車站。歌劇精彩，創(chuàng)意無限，更讓人驚嘆的是BBC3對此進行全程直播。,FLASHMOBTHEOPERA2004年倫敦火車站,,,2005年的快閃歌劇“移師“到了曼德豪購物中心。在熙熙攘攘的購物者們中間，演繹了一個當(dāng)代浮士德的經(jīng)典故事。,2005年花兒樂隊在花季王朝專輯推出后，也跟著嘗試了一次快閃行動當(dāng)時他們選擇了下班時的公車站，幾個人對好了時間，若無其事的走到等車人群的中心，在一輛公車進站時他們突然舉起牌子高喊“不枉青春年少，共享花季王朝”,BBC4,精英文化頻道，站在國際化的角度提供范圍廣、層次深的紀錄片、藝術(shù)演出、音樂、電影和專題特寫等節(jié)目，數(shù)字化播出。,紀錄片是這個頻道的主要特色之一，2005～2006年度中BBC4紀實類節(jié)目的播出數(shù)量比上一年度增加了103小時。在鼓勵和傳播精英文化方面，BBC4作出了巨大的貢獻。除了贊助紀錄片“英國格里爾遜紀錄片大獎”外，還設(shè)立了“英國非虛構(gòu)圖書獎“，該獎項的設(shè)置旨在獎勵英國境內(nèi)出版的傳記、旅游、科普以及當(dāng)代思潮等作品。2005～2006年度該頻道在兼容信號家庭用戶中，4周歲以上觀眾的15分鐘周平均到達率為61％，比上一年度增長了13,CBBC,綜合頻道，目標(biāo)受眾群是612歲的學(xué)齡兒童。每天7001900間播出。該頻道宗旨是鼓勵兒童開發(fā)已有興趣，或者培養(yǎng)新的興趣，幫助他們了解和接收周圍的事物，重點在于培養(yǎng)兒童的參與精神，數(shù)字化播出。,CBBC提供的節(jié)目內(nèi)容大致可以分為三大類一類是教育類節(jié)目、一類是新聞和天氣預(yù)報節(jié)目、還有一類是兒童節(jié)目。20052006年度兼容信號家庭聲中，4周歲以上觀眾的15分鐘周平均到達率為60％，比上一年度增長了04。,CBBC的特點之一是“寓教于樂”。善于將某一個學(xué)習(xí)的要素或者某一項生活技能作為節(jié)目重點，充分生動地展開，幫助小觀眾們理解。藍彼得BLUEPETER、身邊的新聞NEWSROUND。CBBC的特點之二是網(wǎng)絡(luò)內(nèi)容與視頻內(nèi)容的互動結(jié)合。例如身邊的新聞設(shè)立了相應(yīng)的網(wǎng)站，在這個網(wǎng)站上孩子們能夠了解節(jié)目中調(diào)查報道的背景。據(jù)統(tǒng)計，單就2005年12月全英國7～15歲的孩子里就有56％瀏覽過BBC互聯(lián)網(wǎng)上CBBC頻道的內(nèi)容。,體育節(jié)目喬尼的絕招JONNY’SHOTSHOTS,喬尼的絕招是體育欄目身邊的運動SPORTSROUND中的一個系列。身邊的運動是CBBC一檔周播的體育節(jié)目，該節(jié)目宗旨是鼓勵孩子們參加體育運動。喬尼的絕招2005年秋季在CBBC播出，一共10集。節(jié)目邀請了英格蘭著名國際球星喬尼維爾金森來到節(jié)目中充當(dāng)教練，并在全國范圍征集了8名10～14歲有橄欖球運動經(jīng)驗的兒童。,CBEEBIES,學(xué)齡前兒童頻道，每天7001900間，為5歲以下的幼兒提供本土制作的高質(zhì)量啟蒙教育及娛樂節(jié)目。在一個穩(wěn)定安全的環(huán)境中，達到寓教于樂的目的。數(shù)字化播出動畫片查理和羅拉,CBEEBIES的理念是“在玩耍中學(xué)習(xí)”，其所有節(jié)目都與英國國家基礎(chǔ)階段教育課程有關(guān)，這得到了家長們的歡迎，人們普遍普遍認同CBEEBIES是最優(yōu)秀的學(xué)前兒童電視頻道之一。天線寶寶TELETUBBIES在全球領(lǐng)域獲得了空前成功，目前出口已逾75個國家，并且被翻譯成了45種語言。,天線寶寶TELETUBBIES,,,,,圖溫尼斯TWEENIES是一個娛樂與教育并重，適合3歲到5歲兒童觀看的兒童節(jié)目。節(jié)目中的四個卡通主人公對世界充滿好奇，這檔兒童娛樂節(jié)目充滿了各種各樣的益智故事、歌曲、游戲、互動活動，在娛樂中啟發(fā)孩子們的想象力，在游戲中探索知識。該節(jié)目曾榮獲英國皇家社會獎最佳學(xué)前節(jié)目獎。,圖溫尼斯TWEENIES,BBCNEWS24,24小時新聞頻道。在BBC遍及全國乃至全世界的新聞采編系統(tǒng)的支持下，該頻道實現(xiàn)全年全天候快速、全面的播出新聞信息、觀察及分析。其特點是用其獨到的視點和專業(yè)精神為觀眾提供新聞背后的新聞。數(shù)字化播出,2005～2006年度，BBC24小時新聞頻道全年達到8760時的播出量。該頻道這一年度在兼容信號家庭用戶中，4周歲以上人群周平均15分鐘到達率也比上一年度上升了07％，達到了7．4％。,新聞報道倫敦大爆炸2005年7月7日，英國倫敦金融中心的地鐵發(fā)生6次爆炸，其中還包括一輛滿載乘客的雙層公共汽車，震驚世界。在這起突發(fā)事件中，BBC24小時新聞頻道反應(yīng)迅速。BBC24小時新聞頻道第一次獲得英國皇家電視社會獎的年度新聞頻道大獎。,BBCPARLIAMENT,英國唯一的政治頻道，實況轉(zhuǎn)播議會辯論、議員換屆和各專門委員會的聽證會等。同時還負責(zé)歐洲議會的政治報道。數(shù)字化播出20052006年度該頻道的播出時間達到8760小時。,電視劇加冕街CORONATIONSTREET,1960年12月9日在ITV首播，它是英國電視史上播出時間最長的電視劇。在英國，一代又一代的英國人每天晚上黃金時間守候在電視機前觀看這個電視劇，人們親昵地稱它為CORRIE。加冕街是一條虛構(gòu)的街道，位于虛構(gòu)中的工業(yè)城市威瑟福德，城市的原型取自英國西北部城市索爾福德，這里居住著一群忙碌的上班族，故事就圍繞著他們的生活展開。,幸福街,

簡介：非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周80G/D。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征AST、ALT、GGT、總膽紅素、PT和MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT2，有助于診斷肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)排除嗜肝病毒的感染、藥物和中毒性肝損傷等符合第1、2、3項和5項或第1、2、4項和5項可診斷酒精性肝??；僅符合第1、2項和5項可疑診酒精性肝病酒精量換算公式為G飲酒量（ML）酒精含量（）08,酒精性脂肪性肝病臨床分型診斷標(biāo)準(zhǔn),輕癥酒精性肝病肝臟生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。酒精性脂肪肝影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。酒精性肝炎血清ALT、AST或GGT升高，可有血清總膽紅素增高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎中，合并肝昏迷、肺炎、急性腎功能衰竭、上消化道出血，可伴有內(nèi)毒素血癥。酒精性肝纖維化癥狀及影像學(xué)無特殊。未做病理檢查時，應(yīng)結(jié)合飲酒史、血清纖維化指標(biāo)標(biāo)志（透明質(zhì)酸、IIIⅢ型膠原、ⅣIV型膠原、層黏粘連素蛋白）、GGT、AST/ALT、膽固醇、APO載脂蛋白A1、總膽紅素、Α2巨球蛋白、鐵蛋白、穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗等改變，這些指標(biāo)并非十分敏感，應(yīng)聯(lián)合檢測。酒精性肝硬化有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。,脂肪肝的B超診斷,肝區(qū)近場回聲彌漫性增強（強于腎臟和脾臟），遠場回聲逐漸衰減肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清肝臟輕至中度腫大，邊緣角圓鈍彩色多普勒血流顯像提示肝內(nèi)彩色血流信號減少或不易顯示，但肝內(nèi)血管走向正常肝右葉包膜及橫膈回聲顯示不清或不完整輕度第1項及第2～4項中一項者中度第1項及第2～4項中兩項者重度第1項及第2～4項中兩項和第5項者,脂肪肝的CT診斷,彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比小于或等于1輕度肝/脾CT比值≤10但大于07者中度肝/脾CT比值≤07但大于05者重度肝/脾CT比值≤05者,脂肪變,依據(jù)肝細胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度（F0～4）F075,脂肪性肝炎,依據(jù)炎癥程度把炎癥分為３級（G0～3）G0無炎癥G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)散在個別點灶狀壞死G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死增多，門管區(qū)輕～中度炎癥G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細胞，腺泡內(nèi)點灶狀壞死明顯，門管區(qū)輕至中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥,纖維化,依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，把NASH肝纖維化分為4期（S0～4）S0無纖維化S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細胞周纖維化S2纖維化擴展到門管區(qū)，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化S3纖維化擴展到門管區(qū)周圍，局灶性或廣泛的橋接纖維化S4肝硬化,非酒精性脂肪性肝病治療,最初評估1相關(guān)危險因素的存在，并證實NAFLD的診斷；2NAFLD/NASH的肝臟脂肪變性以及炎癥和纖維化程度；3代謝綜合征累及的其他器官的病變狀態(tài)；4其他，對包括家族史、環(huán)境因素、生活方式改變、服藥史、醫(yī)患之間配合等方面進行全面評估。,治療對策,1防治原發(fā)病或相關(guān)危險因素（Ⅲ）。2基礎(chǔ)治療制定合理的能量攝入以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、中等量有氧運動、糾正不良生活方式和行為（Ⅲ）。3避免加重肝損害防止體重急劇下降、濫用藥物及其他可能誘發(fā)肝病惡化的因素；,治療對策,4減肥所有體重超重、內(nèi)臟性肥胖以及短期內(nèi)體重增長迅速的NAFLD患者，多需要通過改變生活方式控制體重、減少腰圍?；A(chǔ)治療6個月體重下降每月27KG/M2合并血脂、血糖、血壓等兩項指標(biāo)異常者，可考慮加用西布曲明或奧利司他等減肥藥物，每周體重下降不宜超過12KG（兒童每周不超過05KG）；BMI40KG/M2或BMI35KG/M2合并睡眠呼吸暫停綜合征等肥胖相關(guān)疾病者，可考慮近端胃旁路手術(shù)減肥（Ⅱ1，Ⅱ2，Ⅱ3，Ⅲ）。,治療對策,5胰島素增敏劑合并2型糖尿病、糖耐量異常、空腹血糖增高以及內(nèi)臟性肥胖者，可考慮應(yīng)用二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物，以期改善胰島素抵抗和控制血糖（Ⅱ1，Ⅱ2，Ⅱ3）。6降血脂藥血指紊亂經(jīng)基礎(chǔ)治療和（或）應(yīng)用減肥降糖藥物36月以上，仍呈混合性高脂血癥或高脂血癥合并2個以上危險因素者，需考慮加用貝特類他汀類或普羅布考等降血脂藥物（Ⅱ1，Ⅱ2，Ⅱ3）。,治療對策,7針對肝病的藥物NAFLD伴肝功能異常、代謝綜合征、經(jīng)基礎(chǔ)治療36個月仍無效，以及肝活檢證實為NASH和病程呈慢性進展性經(jīng)過者，可采用針對肝病的藥物輔助治療，以抗氧化、抗炎、抗纖維化，可以藥物性能以及疾病活動度和病期合理選用多烯磷脂酰膽堿、維生素E水飛薊素以及熊去氧膽酸等相關(guān)藥物（Ⅱ1，Ⅱ2，Ⅱ3，Ⅲ），但不宜同時應(yīng)用多種藥物。,治療的監(jiān)測,1自我驗效及監(jiān)測，設(shè)置能讓患者就自己的飲食、運動、睡眠、體重及與生活質(zhì)量相關(guān)的觀察指標(biāo)，例如作簡單的圖表記錄，以供醫(yī)患之間進行評估（Ⅲ）；2原發(fā)疾病和肝病相關(guān)癥狀和體征的評估，需警惕體重下降過快（每月體重下降大于5KG導(dǎo)致亞急性NASH和肝功能衰竭的可能（Ⅲ）；3代謝綜合征的組分及其程度的實用目標(biāo)及治療控制目標(biāo)的觀察（Ⅲ）；4肝臟酶學(xué)和肝功能儲備的評估，后者可采用CHILDPUGH分級和（或）MELD評分系統(tǒng)；5影像學(xué)評估肝臟脂肪浸潤的程度及分布類型（Ⅲ）；6肝臟炎癥和進展性纖維化非創(chuàng)傷性指標(biāo)的動態(tài)觀察，包括血清纖維化標(biāo)記物以及其他相關(guān)實驗室指標(biāo)（Ⅲ）；7肝活體組織檢查評估肝脂肪變、炎癥和纖維化的改變，監(jiān)測治療的效果、安全性及評估預(yù)后（Ⅲ）；8基礎(chǔ)治療相關(guān)藥物不良反應(yīng)的臨床及實驗室相關(guān)檢查（Ⅲ）。,ALD的治療，雖然在不同的階段不盡相同，但總的治療原則大致相似，其重點在于,ALD治療的重點,恢復(fù)酒精及其代謝產(chǎn)物造成的肝臟病理損傷和代謝紊亂，避免及逆轉(zhuǎn)肝纖維化的發(fā)生。,一、戒酒（ABSTINENCE）,戒酒是ALD治療關(guān)鍵的措施之一,一、戒酒（ABSTINENCE）,戒酒可明顯提高ALD患者的生存質(zhì)量,48W左右AFL可恢復(fù)或明顯改善,一、戒酒（ABSTINENCE）,GGT和肝腫大可較快恢復(fù)至正常,可使AH的肝功能迅速好轉(zhuǎn)明顯提高AH的生存率,對于輕微AF可不繼續(xù)發(fā)展,肝硬化已充分形成且有門脈高壓和食管靜脈曲張者，戒酒也難以逆轉(zhuǎn)，但可改善活動進程減少并發(fā)癥,一、戒酒（ABSTINENCE）,一、戒酒（ABSTINENCE）,事實上，真正能夠堅持長期、徹底戒酒的病例很少。ORREGOH等對AH患者進行2年的追蹤研究表明，只有不足10的患者能堅持戒酒，其余患者均有不同程度的飲酒。,目前已在歐洲國家上市的抗乙基藥物ACAMPROSTAT，可幫助酗酒者安全有效地脫離酒精，且該藥是水溶性的，能通過血腦屏障，副作用很少，是目前公認的較為安全的戒酒藥物。,二、營養(yǎng)支持治療,營養(yǎng)支持治療是與戒酒等同的關(guān)鍵措施,VA（VETERANSADMINISTRATION）305例AH的75以上營養(yǎng)不良和消瘦,早期的營養(yǎng)支持治療不僅能夠糾正體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的減少或失衡、減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，還能夠明顯提高機體對其他藥物治療的反應(yīng)。,二、營養(yǎng)支持治療,對于ALD患者，應(yīng)提供碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪均衡的營養(yǎng)。蛋白質(zhì)應(yīng)優(yōu)先供給乳品和植物蛋白（0911G/KG體重）；脂肪的攝入要含有一定比例的不飽和脂肪酸，對于消化不良的患者，需要提供中鏈脂肪酸。,二、營養(yǎng)支持治療,二、營養(yǎng)支持治療,熱量的供給要根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況來定肥胖患者要適量減少，營養(yǎng)不良及病情嚴重者需要腸外營養(yǎng)補充。對于慢性酗酒者，有時需要靜脈輸注氨基酸尤其是支鏈氨基酸來維持正氮平衡。,二、營養(yǎng)支持治療,推薦意見的證據(jù)分級,三、藥物治療,藥物治療酒精性肝炎,STEWARTSF,DAYCPJHEPATOL200338S213,藥物治療酒精性肝硬化,STEWARTSF,DAYCPJHEPATOL200338S213,三、藥物治療,三、藥物治療,1維生素及微量元素,2水飛薊素,3S腺苷蛋氨酸（SADENOSYLLMETHIONINE,SAME）,4多不飽和磷脂POLYUNSATURATEDLECITHIN,5對抗和改善乙醇代謝的藥物,6熊去氧膽酸,7中藥治療和生物治療,三、藥物治療,1維生素及微量元素,維生素B1對于預(yù)防神經(jīng)病變及WERNICKE腦病,①攝入不足；②腸道吸收減少；③肝內(nèi)維生素代謝障礙；④疾病后期腸道黏膜屏障衰竭,慢性飲酒者，常有鋅、硒缺乏,ALD患者存在鐵的吸收增多，除非有確切證據(jù)表明鐵缺乏，鐵的補充要慎重,2水飛薊素,三、藥物治療,2水飛薊素,動物實驗以及臨床研究證實，水飛薊素為重要的抗氧化劑，具有保護細胞膜及其他生物膜的穩(wěn)定性、清除自由基、抑制肝纖維化、刺激蛋白質(zhì)合成抑制TNFΑ的產(chǎn)生等作用。推薦劑量為300500MG/D，分23次服用。,三、藥物治療,1維生素及微量元素,2水飛薊素,3S腺苷蛋氨酸（SADENOSYLLMETHIONINE,SAME）,SAME作為甲基的供體參與甲基化反應(yīng)，促進谷胱甘肽的合成，從而起到抗氧化的作用通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促進膽紅素代謝，肝內(nèi)淤膽型的ALD治療具有重要的作用。,多烯磷脂酰膽堿（PPC）是從大豆中高度濃縮提取的一種磷脂，主要活性成分為多聚磷脂酰膽堿二酰甘油，或多聚乙酰卵磷脂，是構(gòu)成所有細胞膜和亞細胞膜的重要組成部分。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性卵磷脂相同，但因它含有豐富的多種多價不飽和脂肪酸（亞油酸、亞麻酸和油酸），所以在功能上比體內(nèi)的磷脂更卓越。,生物膜主要由脂類和蛋白質(zhì)構(gòu)成，肝細胞膜的脂類占65％左右，且主要為磷脂酰膽堿。流動性是生物膜的特性之一，決定膜內(nèi)的細胞器與膜外的物質(zhì)交換，包括被動彌散和主動輸送，吞飲和排粒作用。有研究表明，生物膜的流動性最易受致病因素影響，其功能正常是細胞行使生理功能的一個重要因素，僅僅生物膜流動性異常就可造成細胞功能紊亂或破壞。,在肝臟由SAM提供甲基，由磷脂酰乙醇胺轉(zhuǎn)甲基酶（PEMT）催化，通過磷脂酰乙醇胺的甲基化而生成PPC，從而組成細胞膜的骨架。合成1MOL磷脂酰膽堿大約需要3MOLSAM，所以與其他的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)相比，其對SAM的缺乏尤為敏感。,ALEYNIKSI等用乙醇喂飼大鼠，2個月后發(fā)現(xiàn)SAM明顯降低，同時伴有GSH降低和HNE升高，表明細胞發(fā)生脂質(zhì)過氧化損傷。而同時加用PPC可明顯抑制乙醇導(dǎo)致的SAM降低，恢復(fù)GSH水平，也能升高對照組SAM和GSH，降低HNE。PPC通過提供不飽和長鏈磷脂酰膽堿而節(jié)省SAM的消耗，從而恢復(fù)SAM，補充GSH，這可能是PPC糾正乙醇導(dǎo)致的氧應(yīng)激的又一機制。,在ALD動物模型實驗中,發(fā)現(xiàn)酒精可致線粒體膜磷脂的改變。LIEBER等人通過狒狒實驗證實提供多不飽和磷脂能穩(wěn)定線粒體膜，減輕酒精引起的氣球樣變性。,PPC能夠抑制細胞色素P450IIE1的含量及活性，減少自由基的產(chǎn)生，增強過氧化氫酶、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽還原酶的活性，促進肝臟膠原的降解、抑制肝纖維化的發(fā)生。,酒精正常飲食喂養(yǎng)7年的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過程,LIEBER,CSETALGASTROENTEROLOGY19941061529,酒精PPC飲食喂養(yǎng)的狒狒中酒精性肝損傷的發(fā)展過程,LIEBER,CSETALGASTROENTEROLOGY19941061529,酒精性肝損的機制,酒精,,乙醛,免疫應(yīng)答,乙醛,,,氧化應(yīng)激,,,線粒體,,纖維化,,,星形細胞,,TGFΒ,KUPFFER細胞激活,,,GSH降低,,TNF?敏感性,,線粒體損傷,,,化學(xué)增活素氧化亞氮,細胞因子TNF?,OTHERS,類花生酸類物質(zhì)血栓素,,,,,,,,,SCHENKERS,HOYUMPAAMJLABCLINMED1999134433436,,TNF?腫瘤壞死因子?GSH谷胱甘肽TGFΒ腫瘤生長因子Β,,,,,,,,,,,易善復(fù),升高,修復(fù)肝細胞膜，減少細胞凋亡，促進肝細胞再生,抑制星形細胞增殖,抑制KUPFFER細胞,減少線粒體損傷,阻止肝纖維化進程,易善復(fù)治療酒精性脂肪肝,,ALEYNIKMKETALALCOHOLCLINEXPRES19992396100,補充PPC可減少自由基生成，降低氧化應(yīng)激，防治酒精性肝損傷,易善復(fù)對細胞色素CYP2E1含量和活性的抑制作用,易善復(fù)有效抑制腫瘤壞死因子TNFΑ,____P171?MOL/LALT、AST增高幅度相對較小ALT、AST峰值下降時,TBIL持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離無肝性腦病黃疸達高峰時,消化道癥狀緩解黃疸程度與PT分離PTA40,他倆都喝高了,酒精戒斷綜合癥,六、戒酒綜合征治療,戒酒綜合征是由于長期飲酒而突然停止所引起的以神經(jīng)系統(tǒng)改變?yōu)橹鞯呐R床癥候群，主要表現(xiàn)為四肢抖動、大汗和幻覺或妄想。對于已經(jīng)形成酒依賴的患者，戒酒時一定要逐漸遞減酒量，一般以減少前一天量的1/3為妥，或者將高度酒改為低度酒，以12W內(nèi)完全戒除為宜。,六、戒酒綜合征治療,一旦出現(xiàn)戒斷癥狀，治療主要包括①注意水、電解質(zhì)平衡，盡快糾正低血糖、低血鉀、低血鎂；②補充B族維生素，可用硫胺素每日肌肉注射400600MG，或長效維生素B1100MG/D；③為消除焦慮、緊張或過度興奮、痙攣發(fā)作等。建議使用鎮(zhèn)靜劑，常用地西泮、水合氯醛等，地西泮每日可用4060MG（我們主張2030MG為宜）靜脈推注或滴注，12個小時內(nèi)可重復(fù)給藥，直到戒斷癥狀被完全控制為止，但一定要排除肝性腦病。,謝謝,我也喝高了,,,,,祝各位吉祥如意,三亞南山寺石刻吉祥經(jīng)王炳元,

簡介：護理學(xué)發(fā)展史護理學(xué)概念和范疇,教學(xué)目標(biāo),通過本章節(jié)學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該能夠?qū)W會一、識記1能準(zhǔn)確寫出護理學(xué)形成的六個發(fā)展過程名稱；護理專業(yè)化發(fā)展的三個過程名稱；近代護理學(xué)的奠基人；護理學(xué)特點的4個名稱；護理學(xué)中人的三種范疇及服務(wù)的四個層面；人的基本需要五種分類；治療性環(huán)境的定義；健康教育的定義；促進健康的定義；促進健康行為的四種行為分類；預(yù)防的定義；護理專業(yè)五個工作范疇的名稱；1980年美國護士協(xié)會和1973年國際護士理事會提出的護理定義；護理三個核心內(nèi)涵的名稱。,教學(xué)目標(biāo)（2）,二、理解1能比較1948年和1989年WHO對健康定義的不同之處2能用自己語言的解釋護理專業(yè)化發(fā)展過程三個階段的特征和不足；護理操作前護士如何滿足服務(wù)對象的認知性需要；根據(jù)人的三種需要特點，如何做好你的護理工作；三級預(yù)防的核心概念；三個護理核心的主要內(nèi)涵3能舉例說明促進健康四種行為的具體措施；三、應(yīng)用1運用第二章第三節(jié)健康中的（二）影響健康的因素知識，分析影響健康的“生活方式、社會環(huán)境”方面的影響因素。,講課安排1課前通讀第一、二章，自測教材中的“教學(xué)目標(biāo)”和復(fù)習(xí)題，夜自修時分組交流,并遞交作業(yè)2重點講解、練習(xí)第二章護理學(xué)的概念和范疇3用圖片、視頻幫助學(xué)生理解第二章內(nèi)容中的難點4介紹、提問第三節(jié)護理學(xué)的內(nèi)容與范疇5自學(xué)第一章的第二、三節(jié)，課后小組演講歷年中國南丁格爾獲獎?wù)呦冗M事跡簡介6考前復(fù)習(xí)PPT中的教學(xué)目標(biāo),1護理學(xué)的發(fā)展史,狹義原始的、本能的、母愛般,廣義尊重人的需要和權(quán)利，改善適應(yīng)能力，預(yù)防疾病，提高健康水平,111護理學(xué)形成的發(fā)展過程,自我護理,家庭護理,宗教護理,職業(yè)護理,近代護理,現(xiàn)代護理,,出現(xiàn)醫(yī)護分工有利學(xué)科發(fā)展,識記,近代護理學(xué)的奠基人是誰,111護理學(xué)形成的發(fā)展過程,現(xiàn)代護理,,學(xué)科創(chuàng)始階段護理教育時代護理科研時代護理理論時代,科研類課程，19種護理雜志,分支學(xué)科，如護理教育學(xué)、護理管理學(xué)等,一級學(xué)科，護理博士教育,護理論文被收錄SIC,112護理專業(yè)化的發(fā)展過程,有何特征與不足,以疾病為中心的階段,以患者為中心的階段,以人的健康為中心的階段,,識記,,1977年WHO提出“_______年人人享有___________”,護理專業(yè)化發(fā)展過程,2000,衛(wèi)生保健,112護理專業(yè)化的發(fā)展過程,以疾病為中心是助手，執(zhí)行醫(yī)囑里的各項護理常規(guī)。故“見病不見人”片面性,以患者為中心是合作伙伴，應(yīng)用護理模式，實施整體護理。仍立足醫(yī)院患者的范疇,以人的健康為中心服務(wù)對象為所有人群的整個生命周期的健康。是目前護理界的理想狀態(tài),理解,12南丁格爾對近代護理學(xué)的貢獻,1自學(xué)后對照本章節(jié)教學(xué)目標(biāo)的知識點和復(fù)習(xí)題自測，夜自修分組交流,并遞交作業(yè)2課后上網(wǎng)查找中國榮獲南丁格爾獎的先進事跡,13中國近代護理的發(fā)展史,識記,2護理學(xué)的概念和范疇,21人,人,環(huán)境,健康,護理,護理學(xué)科最基本概念,人,服務(wù)對象,一、統(tǒng)一整體的人,二、人有基本需要,21人,,生理、心理、社會、精神、文化統(tǒng)一的整體,,一、統(tǒng)一整體的人（一）生心社精文統(tǒng)一體,21人,,1具有生物和社會雙重屬性,,從事創(chuàng)造性勞動,哪些人具有就業(yè)能力的，但未從事創(chuàng)造性勞動,21人,,1具有生物性和社會雙重屬性,2生理心理社會精神文化相互影響,（一）高中生多次高考落榜生的心理壓抑導(dǎo)致心血管、消化系統(tǒng)疾病，不愿去學(xué)校查看成績，閉門不出,（）精神、心理、社會適應(yīng)能力、文化素養(yǎng)等因素怎樣幫助生理缺陷者應(yīng)對不適,一、統(tǒng)一整體的人（一）生心社精文統(tǒng)一體,一、統(tǒng)一整體的人,21人,,1具有生物性和社會雙重屬性,2生理心理社會精神文化相互影響,二、統(tǒng)一整體的人（二）開放性整體適應(yīng)變化,21人,,2調(diào)節(jié)自身行為適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境變化,潮濕地區(qū)的人吃辣漁民的腳趾分開非洲、北歐人的鼻孔,,自身調(diào)節(jié)以適應(yīng)內(nèi)、外環(huán)境,,21人,（三）護理學(xué)中人的范疇,,,,,亞健康者,,健康者,護理對象人,患病者,住院治療病人在家治療病人未就診的病人,個,體,家,庭,/社,社會,區(qū),識記,,機體功能處于最理想狀態(tài),健康狀態(tài)下降未發(fā)病,21人,識記,二、人有基本需要,,精神性需要,,認知性需要,情緒性需要,社會性需要,生理性需要,,,,,,（二）基本需要的分類,,,,21人,二、人有基本需要,（三）基本需要的分類,1,2,3,為重病人喂水、喂食，灌腸排便，安置舒適體位,介紹病友間相識，交友，介紹床位負責(zé)醫(yī)生、責(zé)任護士,引導(dǎo)病人在適當(dāng)場合發(fā)泄憤怒、悲哀等情緒；如得知患不治之癥病人哭泣、恐懼等行為,,21人,二、人有基本需要,4,5,給病人實施任何一項活動，均事先說明，征得同意，乃至簽署“知情同意書”,尊重每位病人的精神需求，如在私人空間懸掛精神偶像、神像等,理解,（三）基本需要的分類,,21人,二、人有基本需要,理解,,（三）需要的特點,,需要有個體差異經(jīng)濟困難者與社會名流對治病、保健的需求不同,相互聯(lián)系、作用當(dāng)大止血停止后，會提問今后治療方案，經(jīng)費，能否再上班等信息,大致相同的基本需要對罪犯、患性病、艾滋病病人一視同仁,21人,二、人有基本需要,本節(jié)的其他內(nèi)容在護理導(dǎo)論學(xué)（下）和護理心理學(xué)講授,2護理學(xué)的概念和范疇,22環(huán)境,人,環(huán)境,健康,護理,美國護理學(xué)家韓德森定義環(huán)境,22環(huán)境,影響機體生命與發(fā)展的所有外在因素的總和,一、環(huán)境的定義,南丁格爾提出“護理環(huán)境”學(xué)說,22環(huán)境,影響生命的外界因素總和,能夠緩解和加重疾病和死亡的過程,22環(huán)境,二、環(huán)境的范圍,,（一）內(nèi)環(huán)境,（二）外環(huán)境,,自然環(huán)境,社會環(huán)境,,,陽光、空氣、水、食物、微生物,勞動條件、生活方式、人際關(guān)系、風(fēng)俗習(xí)慣,,,22環(huán)境,二、環(huán)境的范圍,（二）外環(huán)境,社會環(huán)境,,,治療性環(huán)境__________以____________創(chuàng)造的適合患者_____________的環(huán)境。,WHO,WHY,WHAT,專業(yè)人員,治療為目的,恢復(fù)身心健康,識記,2護理學(xué)的概念和范疇,23健康,人,環(huán)境,健康,護理,什么叫“健康”,理解,健康，不僅是沒有疾病和身體缺陷，,完整的生理、心理狀況,與良好的社會適應(yīng)能力,23健康,1948年WHO的定義,還要有,,1989年WHO的新概念健康不僅沒疾病，包括軀體健康、心理健康、社會適應(yīng)良好和道德健康,應(yīng)用,23健康,自學(xué)（二）影響健康的因素,重點學(xué)習(xí)和分析（4）生活方式影響健康；（2）社會環(huán)境影響健康的兩種因素,在夜自修小組交流就上述兩類影響因素，至少每類舉例3個不良影響的因素,23健康,（四）促進健康的護理活動,健康教育的定義,識記,通過有計劃、有組織、有______的系統(tǒng)教育活動，幫助個人和群體消除或減輕影響健康的________因素，_______采納有益于健康的______和__________，以預(yù)防疾病，促進_____，提高_______質(zhì)量。,評價,危險,自覺,行為,生活方式,健康,生活,23健康,（四）促進健康的護理活動,（1）健康教育的定義（2）健康教育的主要內(nèi)容（自學(xué)）,2護理學(xué)的概念和范疇,1健康教育,23健康,（四）促進健康的護理活動,識記,2護理學(xué)的概念和范疇,1健康教育,2健康促進,23健康,（四）促進健康的護理活動,2健康促進,健康促進的定義，不正確的陳述是,A是種自覺的行為B運用行政或法律手段的活動C是促進健康的一種社會行為和社會戰(zhàn)略D所有人群履行對健康的責(zé)任E社會各部門、社區(qū)、家庭和個人共同參與,√,23健康,（四）促進健康的護理活動,2健康促進（自學(xué)）,（1）健康促進的定義（2）健康促進的內(nèi)容,（自學(xué)）3促進健康的行為,識記,結(jié)合（二）影響健康因素的作業(yè)中的舉例，提出相應(yīng)的促進健康的措施,理解,23健康,一、健康的概念,二、疾病的概念,23健康,二、疾病的概念,（二）疾病的影響（自學(xué)）,護士面對住院病人和家屬,是否也應(yīng)該關(guān)心病人家屬的身心健康,23健康,二、疾病的概念,（二）疾病的影響（自學(xué)）（三）疾病譜,上世紀前半葉生物性致病,生物心理社會因素致病,23健康,二、疾病的概念,（二）疾病的影響（自學(xué)）（三）疾病譜（四）疾病的預(yù)防,通過預(yù)測和防護，盡早發(fā)現(xiàn)疾病，以降低可能造成的傷殘,如何有效預(yù)防疾病的發(fā)生,識記,23健康,理解,二、疾病的概念,（四）疾病的預(yù)防,,,,臨床前期預(yù)防重點“三查”，“三早”,臨床期預(yù)防防并發(fā)癥，減少痛苦，提高生命質(zhì)量,,,,一級預(yù)防,二級預(yù)防,三級預(yù)防,病因預(yù)防自我保健或預(yù)防措施,三級預(yù)防的核心概念,23健康,一、健康的概念,二、疾病的概念,三、健康與疾病,23健康,三、健康與疾病,1健康疾病連續(xù)相,每個個體發(fā)揮其最大的潛能，即為其最佳健康,2健康與疾病在同一個體身上可同時并存,生理方面喪失功能，但心理、社會方面是健全的,兩個人三條手臂三條腿表演的舞蹈牽手,23健康,三、健康與疾病,1健康疾病連續(xù)相,2健康與疾病在同一個體身上可同時并存,促進每個個體達到最佳健康水平幫助病人達到殘而不廢，為社會作貢獻，從而達到殘障者的最佳健康狀態(tài),為何改稱“殘障者”不稱“殘廢人”,24護理,2護理學(xué)的概念和范疇,人,環(huán)境,健康,護理,24護理,（一）NURSINGOFDEFINITION,1859年“協(xié)助患者置身于自然而良好的環(huán)境下，恢復(fù)健康”1885年“維護人們良好的狀態(tài)，免于疾病，達到他們最高可能的健康水平”,1966年“協(xié)助患病、健康的人，有利于恢復(fù)健康或健康或安詳死亡。協(xié)助個人早日能獨立恢復(fù)健康。,一、護理的概念,美護理專家韓德森,24護理,（一）NURSINGOFDEFINITION,1970年“直接服務(wù)于整體的人，促進人體適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境，使人的生命潛能得到發(fā)揮”,美國護理學(xué)家羅吉斯,保護人民健康，預(yù)防疾病，恢復(fù)健康的一門科學(xué),一、護理的概念,中國王琇瑛,24護理,（一）NURSINGOFDEFINITION,1980年“是診斷和處理現(xiàn)在的和潛在的健康問題的反應(yīng)”,美國護士協(xié)會（ANA,1973年“幫助健康的人、患者保持或恢復(fù)健康，預(yù)防疾病，、平靜死亡,國際護士理事會（ICN）,識記,一、護理的概念,24護理,（二）護理的核心內(nèi)涵,識記,,幫助,人道,照顧,滿足患者健康需求積累護理經(jīng)驗,提供服務(wù)，解決健康問題,尊重個體，注重人性，一視同仁,理解,一、護理的概念,求援人員向每一遇難者默哀致敬,尊重服務(wù)對象，滿足其合理需要護士如何滿足逝者有尊嚴地離開人間,,這樣的方式是否應(yīng)該移植到我們的尸體護理呢,,24護理,三、護理專業(yè)的工作范疇與方式,識記,24護理,三、護理專業(yè)的啊作范疇與方式,,,,,,,1個案護理,5整體護理,3小組護理,4責(zé)任制護理,是責(zé)任制護理的升華，提升患者與社會的滿意度,按護理功能分配護士，機械地執(zhí)行醫(yī)囑,以患者生心社文精需要提供最佳護理，可延伸至社區(qū)護理,專職護士為病人實施個體化護理,由主、輔護士合作按護理程序施護，8H在崗，24H負責(zé),6優(yōu)質(zhì)護理,2功能護理,（二）工作方式,各級資質(zhì)護士組成一組，組長的作用非常顯著,上課的PPT發(fā)在班級郵箱，請全體學(xué)生收看；根據(jù)護理基礎(chǔ)學(xué)第12章教學(xué)目標(biāo)“識記”層次的知識點，和復(fù)習(xí)題做課后作業(yè)；10月11日課代表收作業(yè)，交給輔導(dǎo)員唐老師批閱10月25日課代表收“中國歷屆榮獲南丁格爾獎?wù)隆毕冗M事跡介紹的PPT，通過電子郵箱發(fā)送,課后作業(yè),課后作業(yè)小組合作課堂交流,主題中國歷屆榮獲“南丁格爾獎?wù)隆钡南冗M事跡介紹,要求1小組成員分工合作完成作業(yè),主題中國歷屆榮獲“南丁格爾獎?wù)隆钡南冗M事跡介紹（2）,2以78名學(xué)生為一小組，以學(xué)號排序分組,3編寫各位獲獎?wù)撸ń刂?3年9月）的主要先進事跡,4制作圖文并茂的PPT形式匯報5PPT的文件名中國南丁格爾獎事跡2013級護理系N班N組6各組制作的PPT，末尾簽名2013級護理系N班N組小組成員姓名,課后作業(yè)小組合作課堂交流,主題中國歷屆榮獲“南丁格爾獎?wù)隆钡南冗M事跡介紹（3）,710月25日（匯報前二周），遞交PPT的電子版，發(fā)往1317854058QQCOM8于11月7，14日全體小組成員匯報，其他同學(xué)評分9匯報后遞交打印的WORD版的文字資料，小組成員簽名方能有作業(yè)的成績,感謝大家參與,

簡介：抗生素的合理選用,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院史美甫,1細菌性腦膜炎的抗生素選用,11細菌性腦膜炎的致病菌最常見的是肺炎球菌、柰瑟氏腦膜炎球菌以及在兒童中較多見的B型流感嗜血桿菌。革蘭陰性腸桿菌也可引起腦膜炎，特別是在新生兒、60歲以上老人及經(jīng)神經(jīng)外科手術(shù)的病人和免疫功能低下的病人。,注意細菌性腦膜炎病情重，來勢猛，因此在實驗室檢查未完成前，就應(yīng)立即給予抗生素治療。,,12腦膜炎治療的常用給藥方案治療腦膜炎應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素。但大多數(shù)傳染病學(xué)專家傾向于使用頭孢噻肟和頭孢三嗪。這是因為這二藥是第三代頭孢菌素類中對革蘭陽性菌作用較強的品種，而它們對革蘭陰性菌均有很強殺滅力之故。它們對成人或3個月以上兒童都適用。,13對青霉素耐藥的肺炎球菌腦膜炎1頭孢噻肟或頭孢三嗪2或用萬古霉素士利福平作為起始治療。萬古霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)較特殊，與其他抗生素?zé)o交叉耐藥性，對青霉素耐藥的G菌常對本品敏感。但本品不易透過正常人血腦屏障，僅在腦膜炎時有可能在CSF中達到有效治療濃度。利福平在CSF中濃度較高，且對肺炎球菌、腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等均有一定殺菌作用。因此二者聯(lián)用有較好協(xié)同作用。,14李司忒氏菌腦膜炎由單核細胞增多的李司忒氏菌引起的腦膜炎可用氨芐青霉素加或不加慶大霉素治療。對于免疫功能低下而遭受李司忒氏菌感染的腦膜炎危重病人常用氨芐青霉素加頭孢三嗪作為起始治療。,15綠膿桿菌感染的藥物治療151抗綠膿桿菌藥物1多肽類如多粘菌素、粘菌素，因有顯著N毒性、腎耳毒性，不作全身應(yīng)用，僅以霧化吸入治療囊性纖維化患者合并支氣管綠膿桿菌感染、燒傷創(chuàng)面感染及眼、皮膚感染；2青霉素類有替卡西林、哌啦西林、阿洛西林、美洛西林等；3頭孢菌素類頭孢他定、頭孢哌酮；4碳青霉烯類泰能；5單環(huán)Β內(nèi)酰胺類氨曲南；6氨基苷類妥布、慶大、阿米卡星、奈替米星；7氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。,青霉素類抗生素分類,1天然青霉素如青霉素G，主要對G菌具強大殺菌力。但窄譜，不耐酸，不耐酶。2口服青霉素如青霉素V鉀，耐酸可口服。3耐酶青霉素如雙氯青霉素。對產(chǎn)酶金葡菌有強大殺菌力。4廣譜青霉素如氨芐青霉素。5抗綠膿桿菌青霉素如替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等。6耐G－菌Β內(nèi)酰胺酶青霉素如替莫西林（TEMOCILLIN）對產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶的G－菌包括耐第三代頭孢菌素的大腸桿菌有殺菌作用；福米達西林（FORMIDACILLIN）對腸桿菌科細菌具高度活性，對綠膿桿菌殺菌力優(yōu)于哌拉西林，氨曲南及頭孢他定。,頭孢菌素類抗生素的抗菌特點,1、第一代頭孢如頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定。廣譜。主要對G菌有殺菌力；對G－菌效不及第二、三代頭孢，耐酶性能較差。2、第二代頭孢頭孢孟多、頭孢呋辛。廣譜。對G－菌效較強，但對G菌效不及第一代，對綠膿桿菌效較差。耐酶性能優(yōu)于第一代。腎毒性比第一代低。3、第三代頭孢如頭孢噻肟、頭孢三嗪，對G、G－菌都有強大殺菌力。是第三代頭孢中抗G－菌最強者，但對綠膿桿菌不及頭孢他定和頭孢哌酮；頭孢他定是目前第三代頭孢中抗綠膿桿菌最強者，但對G菌效較差；頭孢哌酮對綠膿桿菌作用強，但對某些G－腸桿菌活性比其他三代頭孢差。,抗G,抗G－,一代,二代,三代,四代,,,強,弱,弱,強,強,強,第四代頭孢菌素（頭孢匹羅CEFPIROME,頭孢吡肟CEFEPIME,頭孢唑蘭CEFOZORON）特點1對G、G－菌和厭氧菌顯示廣譜抗菌活性，與第三代相比，抗G菌活性增強，特別對鏈球菌、肺炎球菌及糞鏈球菌。抗綠膿桿菌作用可與頭孢他定匹敵。2血藥濃度高，透過血腦屏障能力強。3提高了對超廣譜Β內(nèi)酰胺酶（ESBLS）穩(wěn)定性，特別對產(chǎn)生染色體介導(dǎo)C類酶的細菌也有較好活性。,頭孢菌素類抗生素皮試,1詳盡詢問藥物過敏史。2凡青霉素或其它藥皮試陽性或高敏體質(zhì)者，擬用頭孢前，均須皮試。3凡青霉素過敏性癥狀明顯者，不可作頭孢皮試。4頭孢皮試須用擬投藥進行。5皮試液濃度30ΜG/01ML。6新鮮配制，4～10℃24H有效。,152“殺菌率”概念是指臨床上藥物可達到的最高血清/組織濃度除以該藥的MIC90的比值即CMAX/MIC90。“殺菌率”概念的優(yōu)點在于它把藥物血濃度與抗菌作用（MIC90）結(jié)合成單一因素，因此它可比較不同抗生素在不同組織中的作用大小?！皻⒕省薄?被認為是理想的，預(yù)示著該抗生素能消除臨床上的致病菌。泰能、頭孢他定和環(huán)丙沙星對綠膿桿菌的殺菌率都在15以上，說明它們抗綠膿桿菌作用很強，而羧芐西林和奈替米星殺菌率分別是07～036和16，達不到效果。,153假單胞菌腦膜炎的藥物治療推薦使用頭孢他定加一種氨基甙類抗生素（如妥布霉素、慶大霉素或阿米卡星）。第三代頭孢菌素包括頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢三嗪、頭孢他定、頭孢哌酮等。它們各有各的特點。前三種頭孢兼對G和G－菌有很強抗菌作用，但對綠膿桿菌活性比頭孢他定和頭孢哌酮差很多。頭孢他定是本類中抗綠膿桿菌活性最強者，但本品對G球菌的活性較差。頭孢哌酮對綠膿桿菌有較強活性，但對某些G－腸桿菌的活性比頭孢噻肟、頭孢唑肟或頭孢三嗪差。,16青霉素過敏者細菌性腦膜炎的藥物治療青霉素過敏的腦膜炎患者如頭孢不過敏可用頭孢噻肟或頭孢三嗪。如頭孢也過敏，可用氯霉素作起始治療。但如病原體屬G－腸桿菌或耐藥性肺炎球菌，用氯霉素就沒有效果，此時可用萬古霉素加或不加利福平治療。對青霉素過敏的李司忒氏菌腦膜炎患者用SMZCO治療可能有較好療效。,17兒童和新生兒腦膜炎兒童腦膜炎患者應(yīng)在抗生素治療同時，早期使用地塞米松，可減少聽覺損害和其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。新生兒腦膜炎常由B型鏈球菌或其它型鏈球菌、G－腸桿菌或單核細胞增多的李司忒氏菌引起。對小于3個月小兒，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果和敏感性試驗，許多醫(yī)學(xué)專家主張用氨芐青霉素加頭孢噻肟加或不加慶大霉素來治療。,2膿毒病綜合征的藥物治療,膿毒病綜合征的抗生素選擇根據(jù)1可能的感染來源2適當(dāng)臨床樣本的格蘭染色涂片3病人的免疫狀態(tài)4醫(yī)院內(nèi)細菌耐藥性類型5社區(qū)內(nèi)細菌耐藥性類型,21格蘭陰性菌膿毒病綜合征的藥物治療一般選用第三代頭孢菌素以及亞胺硫霉素或氨曲南來治療。亞胺硫霉素又名亞胺培南或伊米配能，屬碳青霉烯類抗生素。特點是1抗菌譜廣G和G－菌，需氧菌和厭氧菌都敏感；2殺菌力強，在8ΜG/ML可抑制98以上主要病原菌；3對綠膿桿菌有較強活性；4耐酶性能好，對Β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但對MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌等常耐藥；5本品常與西司他丁合用，后者可抑制使本品失活的腎肽酶；6本品可用于粒細胞減少者，但NS感染者不用。,氨曲南是一種單環(huán)Β內(nèi)酰胺類抗生素。它的特點1對G－菌有強大殺菌力；2對綠膿桿菌殺菌力與慶大霉素和哌拉西林接近，但低于頭孢他定；3對大部分質(zhì)粒介導(dǎo)或染色體介導(dǎo)的Β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，許多對其它抗生素耐藥的細菌對本品仍敏感；4本品肝腎毒性較小。因此本品治療許多G－菌和綠膿桿菌感染有很好療效。用于腹腔或盆腔感染時宜與甲硝唑或克林霉素合用；用于病原體未明嚴重感染或粒細胞減少伴發(fā)熱或膿毒癥患者宜與抗G菌藥合用。,帕尼培南/苯甲酰氨基丙酸（PANIPENEN/BETAMIPRON）按11復(fù)合制劑商品名克倍寧CARBENIN，抗菌譜極廣，抗菌活性強，對G－菌，G菌，需氧菌和厭氧菌均有良好抗菌活性。ADR輕微，對腸道菌群影響較小。美洛培南（MEROPENEN）不僅對某些細菌較亞胺培南稍強，而且對CNS及腎副作用大大減輕，可用于CNS感染。治療各種感染1543例，有效率862，出現(xiàn)副作用18。本品對腎肽酶穩(wěn)定，不需合用酶抑制劑。比阿培南（BIAPENEN）已完成Ⅲ期臨床。,22有生命危險的成人膿毒病推薦用第三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢唑肟或頭孢三嗪）或替卡西林/克拉維酸，或亞胺硫霉素，每種再加一種氨基甙類抗生素作起始治療。替卡西林又名羧噻吩青霉素。它對G菌的作用低于青霉素G，但對G－菌殺菌力比羧芐青霉素強數(shù)倍，對綠膿桿菌殺菌力較強，但綠膿桿菌易對本品耐藥。與克拉維酸合用后，后者可保護替卡西林不被Β內(nèi)酰胺酶破壞并增加替卡西林殺菌力和抗菌譜。主要用于G－菌包括厭氧菌所致的嚴重感染。,23疑為耐甲氧苯青霉素的葡萄菌感染推薦用萬古霉素加或不加慶大霉素和/或利福平治療。24疑為細菌性心內(nèi)膜炎在病原體知道前，就應(yīng)立即聯(lián)用青霉素G（或氨芐青霉素），萬古霉素和慶大霉素。25厭氧菌感染腹內(nèi)或盆腔感染可能由厭氧菌引起。可用1替卡西林/克拉維酸，氨芐/舒巴克坦，哌拉西林/他唑巴克坦，亞胺硫霉素，頭孢西丁或頭孢替坦，每一種加或不加氨基甙類抗生素；或2甲硝唑或克林霉素加或不加氨基甙類抗生素。,26菌血癥源于膽管時1哌拉西林或美洛西林（MEZLOCILLIN）聯(lián)用甲硝唑；2哌拉西林/他唑巴克坦或氨芐青霉素/舒巴克坦，加或不加氨基甙類抗生素。美洛西林與羧芐青霉素、替卡西林、阿洛西林同屬抗綠膿桿菌青霉素。其特點是對需氧菌和厭氧菌都有強大殺菌力?？蓮V泛用于腹部、盆腔或膽手術(shù)感染的預(yù)防。用單劑量即可預(yù)防闌尾術(shù)或結(jié)腸術(shù)感染，其療效可與甲硝唑或頭孢呋辛相當(dāng)。它在膽汁中濃度很高并對大多數(shù)膽道病原菌有殺滅作用，即使膽汁郁滯也有效。是急性細菌性膽管炎首選藥。,27中性白細胞減少的病人1當(dāng)中性白細胞減少病人懷疑為菌血癥時，建議使用頭孢他定或一種抗綠膿桿菌青霉素（如替卡西林、哌拉西林、阿洛西林或美洛西林）或替卡西林/克拉維酸或亞胺硫霉素類，每種加氨基甙類抗生素。2中性白細胞減少和發(fā)熱的腫瘤病人，用萬古霉素加上述一種藥物作為抗感染起始治療；3腫瘤病人粒細胞減少者用每日單次劑量阿米卡星和頭孢三嗪或一日多次劑量阿米卡星和頭孢他定作抗感染的起始治療，均有效。,泌尿道感染的抗菌藥物選用,急性非并發(fā)癥泌尿道感染1在感染菌未檢出前，即可用TMPSMZ三天療法治療婦女急性膀胱炎。2如TMPSMZ耐藥，用氟喹諾酮三天療法替代。3其它替代呋喃呾啶（較長療程）、一種口服頭孢或阿莫西林（常耐藥）或單劑量磷霉素,耐抗菌藥的G－桿菌泌尿道感染,（抗菌藥使用后仍反復(fù)發(fā)作或在醫(yī)院或診所中獲得）1一種氟喹諾酮2阿莫西林/克拉維酸3一種口服三代頭孢（頭孢克肟CEFIXIME,頭孢泊肟CEFPODOXIME,頭孢地尼CEFDINIR,頭孢布烯CEFTIBUTEN）或卡茚西林（CARINDACILLIN）,嚴重泌尿道感染的住院病人,1三代頭孢2替卡西林/克拉維酸3哌拉西林/他唑巴坦4亞胺培南或美羅培南以上有時加氨基甙類抗生素，尤對尿膿毒癥病人。,,1、抗生素后效應(yīng)的定義抗生素后效應(yīng)（POSTANTIBIOTICEFFECT,PAE）系指細菌暴露于抗生素，在抗生素作用下被殺滅或被抑制，但當(dāng)抗生素消除，其濃度已降到MIC之下，或降到可忽略不計時，細菌生長仍可受到持續(xù)抑制的現(xiàn)象。（圖1）,PEAKLEVELWHICHCORRELATESWITHDURATIONOFPAE,AMINOGLYCOSIDECONCENTRATION,CRITICALLEVELBELOWWHICHFULLSUSCEPTIBILITYTOSUBSEQUENTDOSESISRESTORED,,PAE,,,,,,TIMEH,FIG,1POSTULATEDTEMPORALRELATIONSHIPBETWEENDRUGCONCENTRATIONANDBACTERIALSUSCEPTIBILITYABBREVIATIONSMICMINIMUNINHIBITORYCONCENTRATIONPAEPOSTANTIBIOTICEFFECT,MIC,,,,,頭霉素類,1頭孢西丁作用與第二代頭孢相似。抗G菌性能弱，對G－菌作用強。對厭氧菌有良好作用。綠膿桿菌對本品不敏感。注意本品與多數(shù)頭孢菌素有拮抗作用，不可配伍。2頭孢替坦作用與第三代頭孢近似，對產(chǎn)酶G菌和厭氧菌有較好作用。對綠膿桿菌無效。,氟嗎寧的特點,FLOMOXEFSODIUM氟氧頭孢1對金黃色葡萄球菌（MSSAMETHICILLINSENSITIVESTAPHYLOCOCCUSAUREUS）強大的抗菌力。2對G、G－的需氧菌和厭氧菌均有廣泛殺菌力。3在各科領(lǐng)域的感染癥EMPIRICTHERAPY顯示良好的臨床效果。（注EMPIRICTHERAPY確定起炎菌之前的初期治療）4不易誘導(dǎo)PBP2’（青霉素結(jié)合蛋白2’）產(chǎn)生。5對于各種Β內(nèi)酰胺酶非常穩(wěn)定。6極易溶于水、配伍變化很少。7副作用發(fā)生為235（78病例/3,314病例）、主要的是皮疹等的過敏癥狀及腸胃癥狀。,,氟喹諾酮類抗菌藥是一類較新的合成抗菌藥。主要作用于革蘭陰性菌，抑制DNA回旋酶，使細菌細胞不能分裂而抗菌。某些品種對金黃色葡萄球菌有較好抗菌作用。,1環(huán)丙沙星（CIPRO）抗菌譜廣，抗菌作用強。對腸桿菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌等的抗菌作用優(yōu)于頭孢菌素、氨基甙類等抗生素，對耐Β內(nèi)酰胺類或耐慶大霉素的細菌也常有效。主要用于呼吸道、泌尿道、消化道、膽道、皮膚軟組織感染。注意①孕婦、哺乳婦和未成年者不宜用本品。②抗酸藥抑制本品吸收，與茶堿同服會增加茶堿不良反應(yīng)。,2洛美沙星廣譜。適用于G、G－菌和厭氧菌引起的急慢性感染，不宜用于幼兒或未成年者。3氟羅沙星廣譜。用于尿道、皮膚、軟組織感染及傷寒和旅游者腹瀉。與制酸藥和茶堿幾乎無相互作用。4司氟沙星對需氧G菌及厭氧菌的抗菌作用強。用于院外獲得性肺炎、急性化膿性鼻竇炎、泌尿道感染等。,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,3細菌耐藥性機制和對策,產(chǎn)生酶使抗生素失效（如Β內(nèi)酰胺酶使青霉素和頭孢菌素失效，乙?；D(zhuǎn)移酶使氯霉素、氨基甙類抗生素失效）；改變抗生素的靶部位，使抗生素起不到作用（如改變PBP，使青霉素不能與之結(jié)合；又如TMP的靶部位是二氫葉酸還原酶，細菌可合成敏感性較低的二氫葉酸還原酶，可不被TMP所抑制而耐藥）；降低細胞膜通透性，使抗生素不能透入菌體內(nèi)（如四環(huán)素可透入敏感細菌細胞內(nèi)蓄積而抑制細菌，如細菌細胞膜通透性降低，使四環(huán)素不能透入就耐藥）。,流出泵機制（EFFLUXPUMPMECHANISM）由于細菌內(nèi)膜降低對抗生素的通透性或存在著將抗生素從菌體內(nèi)泵出的機制，使菌體內(nèi)抗生素的量減少而產(chǎn)生耐藥。,細菌耐藥性對策,對策如下31耐酶青霉素和抗G－菌Β內(nèi)酰胺酶青霉素前者是指對金黃色葡萄球菌所產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的一類青霉素，如雙氯西林、甲氧苯青霉素等，此類細菌稱MSSA；后者是指對G－菌所產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的一類青霉素如替莫西林和福米達西林。TEMOCILLIM對臨床上許多產(chǎn)生Β內(nèi)酰胺酶的G－菌包括耐第三代頭孢的大腸桿菌有殺滅作用，但對綠膿桿菌、葡萄球菌或厭氧菌的效果差。FORMIDACILLIN對腸桿菌科細菌具高度活性，對綠膿桿菌的殺菌力優(yōu)于哌拉西林、氨曲南和頭孢他定，但對G菌和厭氧菌無效。,32抗MRSA抗生素有一類金黃色葡萄球菌可通過改變抗生素靶物質(zhì)結(jié)構(gòu)的機制而使上述耐酶青霉素?zé)o效，稱耐甲氧苯青霉素金葡菌（METICILLINRESISTANTSTAPHYLLOCOCCUSAUREUS,即MRSA）。對此類細菌可選用頭孢噻肟或頭孢三嗪；也可選用萬古霉素加或不加利福平。,33Β內(nèi)酰胺酶抑制劑是一類能同葡萄球菌或多種G－菌的Β內(nèi)酰胺酶不可逆地牢固結(jié)合，使之不能對抗生素起破壞作用的物質(zhì)。它們與抗生素聯(lián)用，可降低抗生素MIC，恢復(fù)細菌對抗生素的敏感性，增強抗生素療效。如氨芐青霉素/舒巴克坦，替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴克坦等。,Β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)方制劑1阿莫西林/克拉維酸商品名AUGMENTIN，奧格門汀，安滅菌，安美汀2替卡西林/克拉維酸商品名TIMENTIN，特美汀3氨芐西林/舒巴坦商品名UNASYN，優(yōu)立新，舒氨新，凱蘭欣,4舒他西林（SULTAMICILLIN）為氨芐西林與舒巴坦以亞甲基相連形成的雙酯，在體內(nèi)迅速分解為氨芐西林和舒巴坦5頭孢哌酮/舒巴坦商品名SULPERAZONE，舒普深，舒哌酮6他唑巴坦/哌拉西林商品名TAZOCIN,BRL42715是最新開發(fā)的強力Β內(nèi)酰胺酶抑制劑，屬PENEM類，是四種酶抑制劑中抑酶譜最廣，抑酶作用最強者。在107MOL低濃度下即可抑制青霉素酶與頭孢菌素酶99以上。體外抗菌作用研究證明本品可提高阿莫西林對大多數(shù)腸道產(chǎn)酶陰性桿菌的抗菌作用達128倍。本品與哌拉西林120制劑正在臨床試驗中。,34耐多種抗生素的格蘭陰性桿菌耐氨基甙類、第三代頭孢和氨曲南者試用亞胺硫霉素、環(huán)丙沙星可能有效；耐慶大霉素的綠膿桿菌對阿米卡星、頭孢他定、亞胺硫霉素、環(huán)丙沙星或氨曲南經(jīng)常敏感，也可試用阿洛西林，有時對妥布霉素或乙基西梭霉素也敏感。,35對多種抗生素都耐藥的腸球菌已成為嚴重問題。許多腸球菌現(xiàn)對青霉素，氨芐青霉素、慶大霉素甚至萬古霉素都耐藥。某些耐萬古霉素腸球菌可能對氯霉素，四環(huán)素或氟喹諾酮類敏感；手術(shù)中多種細菌包括耐藥腸球菌感染有時用治療其他細菌感染的抗生素可能有效。,36治耐藥腸球菌感染的新藥奎紐普司汀/達法普司?。≦UINUPRISTIN/DAFOPRISTIN）是對多種抗生素都耐藥的大多數(shù)腸球菌都有效的新藥。替考拉寧（TEICOPLANIN）是一種結(jié)構(gòu)上與萬古霉素有關(guān)的糖肽類抗生素。主要通過抑制細菌細胞壁糖肽聚合物合成，而起到殺菌作用。本品僅對G菌如葡萄球菌、腸球菌和格蘭陰性厭氧菌有效。作用比萬古霉素強而持久，特別是耐萬古霉素的腸球菌對本品敏感?？膳c氨基甙類、亞胺硫霉素或利福平聯(lián)用。,細菌和真菌重復(fù)感染,約百分之十幾病例同時有菌血癥和念珠菌血癥。此種病例多屬急重癥，易致死。此時，若將唑類抗真菌藥并用新喹諾酮類比單用唑類藥療效好，可顯著減少耐唑類藥的白色念珠菌。,治療多種耐藥菌感染的時間差沖擊療法,磷霉素3MIN內(nèi)一次IV，60MIN后將2G的SBT/CPZ在60MIN內(nèi)滴完，并Y管內(nèi)加氫考300MG/3D，約14D后即達滿意療效。MRSA等多種感染時，在SBT/CPZ后，再給予萬古霉素，7D后可達抗菌目的。,1細菌耐藥人類對策好比封神榜上三只眼與悟空斗法2細菌耐藥不一定完全是壞事3第26屆世界乒乓球賽排陣與醫(yī)生策略4無劍勝有劍劍術(shù)的最高境界,

簡介：1,北京一辦李瑞,首例成功演示乙醚麻醉,MGH,BOSTON,MA,18461016,DRWILLIAMMORTON,吸入麻醉藥的發(fā)展史,,燃燒、爆炸如乙醚、乙炔、環(huán)丙烷等毒性如氯仿、三氯乙烯、甲氧氟烷等,4,1968年由美國REGAN合成1971年WALLIN最先報道其理化、藥理、毒理1976年HOLADAY、1984年池田和之分別完成I期臨床1986年日本完成III期臨床1993年以商品名ULTANE首次在日本上市1994～1995年又先后在中國、韓國、美國等十余國上市,七氟烷（SEVOFLURANE）,吸入麻醉藥全球最常用的麻醉藥,乙醚麻醉分期,ANTOGNINIJF,ETALBRJANAESTH200289156166,,麻醉深度加深,最低肺泡有效濃度（MAC）,指在一個大氣壓下，50％個體對于超強疼痛或傷害刺激不產(chǎn)生體動反應(yīng)的最低肺泡吸入麻醉藥物濃度MACAWAKE不能對命令產(chǎn)生正確反應(yīng)MACBAR抑制交感腎上腺素和心血管反應(yīng),,麻醉深度加深,體溫升高酗酒高鈉血癥增加CNS遞質(zhì)藥物,增加MAC的因素,降低MAC的因素,年齡增長低溫低鈉血癥低血壓MAP50MMHG妊娠期低氧43MLO2/DL代謝性酸中毒,阿片類藥物氯胺酮苯二氮卓類?2受體激動劑碳酸鋰局麻藥急性酒精中毒,麻醉時間性別堿中毒。。。。。。,高血壓貧血血鉀血鎂,不影響MAC值,血/氣分配系數(shù)?B/G,麻醉藥氣體與血液達到平衡狀態(tài)時，單位容積血液中該氣體的溶解值。吸人麻醉藥可控性與?B/G反比關(guān)系?B/G越高，被血液攝取麻醉藥越多，肺泡中麻醉藥濃度上升減慢，麻醉誘導(dǎo)期延長，麻醉恢復(fù)也較慢?B/G越低表示麻醉誘導(dǎo)期被血液攝取麻醉藥越少，麻醉恢復(fù)期降低快，肺泡、血液和腦組織之間容易達到平衡，麻醉深度容易控制,,MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON,1994,血/氣分配系數(shù),,MILLERANESTHESIA4THEDCHURCHILLLIVINGSTON,1994,FGFX吸入濃度X吸入時間/液態(tài)七氟醚1ML變成氣態(tài)時的毫升數(shù)3000X2X60/18081991ML2000X2X60/18081327ML1000X2X60/1808664ML500X2X60/1808332ML,吸入麻醉藥實際消耗量與FGF有關(guān),七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢（一）單一的吸入麻醉藥具備完成麻醉的所有要素,麻醉的要素,ANALGESIA鎮(zhèn)痛AKINESIA無體動制動AMNESIA/HYPNOSIS失憶/催眠AUTONOMICREFLEXCONTROL控制自主神經(jīng)反射,WOODBRIDGEPDANESTHESIOLOGY19571853650,麻醉的目標(biāo),AKINESIAIMMOBILITY制動/無體動AMNESIA/HYPNOSIS遺忘/催眠麻醉的全部,EGEREI2ND,SONNERJMBESTPRACTRESCLINANAESTHESIOL2006202329,鎮(zhèn)痛,疼痛有意識的感知,全麻無意識,全麻過程中沒有疼痛疼痛是一個術(shù)后的問題,“疼痛是一種不愉快的感覺和情感體驗，伴隨明確或潛在的組織損傷，或以此類損傷來描述”ISAP,BONICAJJPAIN19796247–252,吸入麻醉藥,單一分子同時實現(xiàn)了失憶和制動,,七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢（二）無術(shù)中知曉,未體動、未用肌松藥患者接受強效吸入麻醉藥知曉風(fēng)險為零,DOMINOKBANESTHESIOLOGY199990105361,七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢（三）可控性強,比臂腦循環(huán)時間短,肺腦循環(huán)時間,吸入麻醉藥可被洗出,靜脈肺,丙泊酚,七氟醚,七氟醚可控性強,,,?,七氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢（四）心腦保護作用,27,七氟烷對心率幾乎無影響，不增加心臟對兒茶酚氨的敏感性，誘發(fā)心率失常的比例小于異氟烷七氟烷能保持冠狀動脈的功能，臨床無異氟烷的“冠狀動脈盜血現(xiàn)象”七氟烷對心肌細胞缺血損害有更強的保護作用七氟烷不抑制心輸出功能,壓力感受反射作用輕微，降低心輸出量CO和平均動脈壓MAP的強度較異氟烷弱,七氟烷心肌保護作用,陳紹輝黃宇光黃一寧地氟醚、異氟醚和七氟醚對腦血流速率的影響,七氟烷對腦血流速度及顱內(nèi)壓無影響,大腦中動脈的平均血流速度MEANVELOCITY,VM；,,,,,,,七氟烷適合所有類型的手術(shù),誘導(dǎo)期－潮氣量法,蒸發(fā)罐起始刻度8，氧流量68L/MIN,患者自主呼吸意識消失改輔助呼吸，濃度3545可以做回路預(yù)充速度快、平穩(wěn)、少嗆咳屏氣七氟烷常用方法,恢復(fù)期－濃度遞減法,手術(shù)結(jié)束前30MIN降低濃度，鎮(zhèn)靜水平手術(shù)結(jié)束前10分鐘，停止吸入增加新鮮氣流，促進麻醉藥洗出，6L／MIN,吸入麻醉問題與爭議,七氟醚與鈉石灰反應(yīng),影響復(fù)合物A產(chǎn)生的因素,七氟醚吸入濃度新鮮氣體流量麻醉持續(xù)時間CO2吸收劑化學(xué)成分CO2吸收劑水分含量CO2吸收罐內(nèi)溫度,實驗研究證實，全麻藥（多數(shù)吸入麻醉藥、氯胺酮、異丙酚）引起幼年發(fā)育期動物神經(jīng)元凋亡、樹突形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)毒性作用有特定時間窗（如嚙齒類動物出生后早期），并呈現(xiàn)劑量依賴性臨床研究發(fā)現(xiàn)，大手術(shù)與術(shù)后神經(jīng)行為學(xué)改變有關(guān)，但小手術(shù)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。臨床研究結(jié)果不能排除非麻醉因素影響，如合并癥、手術(shù)炎癥刺激等實驗與臨床研究也有相反結(jié)果無神經(jīng)元毒性,實驗室研究的局限性,到底是毒性作用大、還是保護作用大暴露的時間窗暴露時間長短麻醉藥的劑量循環(huán)呼吸變化,,1具備麻醉的各要素2氣體分壓梯度→無需藥代動力學(xué)模型3呼氣末濃度測定4未用肌松藥患者無術(shù)中知曉5應(yīng)用靈活可控七氟醚6藥物費用可控7。。。。。。,最佳的藥品合理的適應(yīng)證優(yōu)秀的麻醉醫(yī)師,敬請指正,

簡介：醫(yī)保支付方式改革與合理用藥,北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系史錄文SHILUBJMUEDUCN201606,背景,,,,從支付的時間看，后付是在醫(yī)療服務(wù)提供后根據(jù)服務(wù)量決定支付的費用，供方就有增加不必要費用的激勵；預(yù)付是醫(yī)療服務(wù)提供前就已確定支付的費用，供方在預(yù)付方式中承擔(dān)一定的經(jīng)濟風(fēng)險，“結(jié)余留用，超支自負”，因此其有減少成本增加收益的激勵。,不同支付方式下支付方與供方的經(jīng)濟風(fēng)險,在醫(yī)保支付方式改革中發(fā)揮藥師作用,發(fā)揮藥師作用,處方審核把關(guān)、調(diào)劑及藥學(xué)服務(wù)保障科學(xué)治療、合理用藥、安全用藥有效降低或防范藥源性疾病的發(fā)生減少單方及整個療程的藥品費用支付控制醫(yī)保基金的浪費和流失實現(xiàn)醫(yī)保費用總額的有效控制,,大背景,全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革加快推進醫(yī)保支付方式改革,藥師重點服務(wù)的四類人群,,,定義,現(xiàn)狀,,支付方式的選擇,藥事服務(wù)費是指對醫(yī)生和藥師的處方、處方審核、藥品調(diào)劑、管理等工作所應(yīng)給予的報酬，藥品價格與醫(yī)院、醫(yī)生的收入不再有關(guān)系，刺激大處方的因素也不存在了,我國社會醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)提供方的費用支付方式主要是以按項目付費為基礎(chǔ)，總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式相結(jié)合,藥事服務(wù)費的收取方式包括按人次收費、按處方收費、按藥品數(shù)量與種類收費等，其收取方式的選擇應(yīng)該考慮有利于費用控制的選擇,藥事服務(wù)費納入醫(yī)保的支付方式,建立健全藥師服務(wù)體系,藥師參與處方審核與點評,藥師參與臨床路徑實施過程的藥學(xué)監(jiān)護,藥師參與患者用藥的合理性監(jiān)管,藥師參與藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測,,藥師通過參與臨床治療，能規(guī)范用藥行為，在確保臨床用藥安全、合理、經(jīng)濟、有效的同時，體現(xiàn)了控制醫(yī)保費用的重要作用,藥師在醫(yī)?？刭M、合理用藥中的重要作用,醫(yī)保支付方式以及對合理用藥的影響,簡單方便、易于操作、易于管理，使用范圍比較廣，是很多國家醫(yī)保支付方式的基礎(chǔ)患者選擇醫(yī)療機構(gòu)自主的選擇性大，需求比較容易得到滿足醫(yī)療費用的測算比較直觀,,按服務(wù)項目支付屬于事后支付，對醫(yī)療服務(wù)提供方行為的約束力很弱給醫(yī)生的過度用藥行為創(chuàng)造了條件容易誘導(dǎo)患者醫(yī)療需求，導(dǎo)致重復(fù)檢查、大處方以及高精尖醫(yī)療技術(shù)和儀器設(shè)備的使用,優(yōu)點,,缺點,,,,按照勞動保障部關(guān)于加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知（勞社部發(fā)［1999］23號），按服務(wù)項目付費是指對醫(yī)療服務(wù)過程中所涉及的每一服務(wù)項目制定價格，參保人在享受醫(yī)療服務(wù)時逐一對服務(wù)項目付費或計費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向參保人或者定點醫(yī)療機構(gòu)依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費用。,按服務(wù)項目付費,按床日付費指按預(yù)先確定的住院日費用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每天的費用，按預(yù)定的每次費用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人的費用。,實行此種支付方式，優(yōu)點在于鼓勵供方降低住院日和每門診的成本，但對于縮短平均住院日和減少門診次數(shù)的作用較弱。,從合理用藥角度看，按床日付費方式對于醫(yī)生的過度用藥行為約束力度很強，能夠較好的促進地合理用藥行為，但也存在藥品提供不足的可能性。,按床日付費,按病種付費,在按病種付費的支付方式下，供方會主動釆取成本控制的措施通過自我約束合理用藥行為，對防范道德風(fēng)險有很強的約束力避免了醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復(fù)項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治其缺陷在于為了控制成本而少提供藥品或因診斷失誤而導(dǎo)致患者不合理用藥,通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)（這個標(biāo)準(zhǔn)是合情、合理、合法的醫(yī)療成本消耗），簡而言之，就是明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢，社保機構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用。,,,容易導(dǎo)致吃大鍋飯，醫(yī)療機構(gòu)的收入不與服務(wù)收入掛鉤，降低了醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)人員的積極性和服務(wù)質(zhì)量,“按人頭付費”結(jié)合首診制的推行，使參保人員不能自主選擇醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，容易產(chǎn)生抵觸情緒,按人頭付費方式是指醫(yī)保機構(gòu)按照預(yù)先確定的每個服務(wù)人口的付費標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療機構(gòu)簽約服務(wù)的參保人員數(shù)，向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，但是不再考慮實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。,各社區(qū)服務(wù)機構(gòu)之間引入了競爭機制，能刺激醫(yī)療機構(gòu)降低服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量,斬斷了服務(wù)收入與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)生的收入的聯(lián)系，能破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾，促進了藥物的合理使用,按人頭付費,優(yōu)點,缺點,醫(yī)院醫(yī)保預(yù)付額度確定后，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，保險機構(gòu)不再追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負；如果出現(xiàn)結(jié)余，則結(jié)余由醫(yī)院留存,指醫(yī)保部門在對醫(yī)療機構(gòu)進行評估后，預(yù)算出醫(yī)療機構(gòu)下一年度醫(yī)療費用規(guī)模，并以此為標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)保基金應(yīng)支付的醫(yī)療費額度。,醫(yī)院必需根據(jù)上級醫(yī)保部門每年預(yù)付的醫(yī)保總額指標(biāo)，通過加強管理約束醫(yī)院醫(yī)療費用的增長，保證當(dāng)年醫(yī)院實際執(zhí)行的醫(yī)?？傤~規(guī)模不超支。,,,,定義,具體要求,盈虧自負,,,總額預(yù)付,總額預(yù)付,由后付制逐步向預(yù)付制轉(zhuǎn)變,單一的支付方式均具有各自的長處與局限性而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚長避短也將是未來支付方式的改革目標(biāo),現(xiàn)階段我國較為成功的案例都是多種支付方式的混合例如牡丹江市的“總額控制下的病種付費結(jié)算”、葫蘆島市的“按病種支付與按服務(wù)項目支付相結(jié)合”、鎮(zhèn)江市的“總額預(yù)算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，都取得了顯著成效。使用混合支付方式的問題也是顯而易見的，即對保險方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。,由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展,從傳統(tǒng)的被動支付向管理型支付方向發(fā)展,,醫(yī)保支付方式改革以來，各地普遍采用了按病種付費、總額預(yù)付制等一系列支付方式，正在逐步向管理型支付發(fā)展針對需方設(shè)立了醫(yī)保費用報銷起付線、需方支付比例及封頂線等；針對供方的總額預(yù)算控制、按病種付費等，總額預(yù)算控制中，蘇州、無錫地區(qū)對定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算超支部分分段給付；單病種付費中，若實際醫(yī)療費用高于按病種結(jié)算費用，超出部分的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)；把費用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟利益結(jié)合起來，逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，風(fēng)險共擔(dān)，協(xié)調(diào)發(fā)展，建立成熟的支付體系，將直接促進藥物的合理使用。,逐步實現(xiàn)分類支付,醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是支付方式改革能否成功的重要因素蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算，其價格形成由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保者，在專業(yè)信息對等、基線數(shù)據(jù)公開的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成，患者的權(quán)益得到保護和體現(xiàn)，價格也得到了醫(yī)療機構(gòu)的認可，值得借鑒應(yīng)盡快構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商和商業(yè)保險機構(gòu)談判機制，以共贏為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標(biāo)，通過搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺，使醫(yī)保預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化、分配過程透明化進一步加強，預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性進一步提高。強化醫(yī)院的參與，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用，促進合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施。,建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制,加快衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè),完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐信息化滯后會阻礙支付方式改革，各地醫(yī)保管理要逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接在實現(xiàn)“異地結(jié)算”、“一卡通”基礎(chǔ)上，逐步為實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。,完善衛(wèi)生政策配套,醫(yī)保支付方式改革涉及衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，需要多種配套措施支撐完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系；完善公立醫(yī)院補償機制加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，使價格真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本；建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一規(guī)范診療行為和評價標(biāo)準(zhǔn)，有力支持了江蘇地區(qū)醫(yī)保支付方式改革；建立動態(tài)的醫(yī)保定點協(xié)議管理，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭；加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次；醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與服務(wù)質(zhì)量提高，促進醫(yī)院合理用藥。,謝謝,

簡介：GA2LEN,GLOBALALLERGYANDASTHMAEUROPEANNETWORK,簡介,2005年啟動，旨在整合歐洲科研和臨床機構(gòu)，避免資源分散和浪費；增加歐洲過敏和哮喘科研項目的網(wǎng)絡(luò)化第六個歐盟科研技術(shù)開發(fā)卓越網(wǎng)絡(luò)框架計劃項目階段逐漸建立耐用的基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展與實施指南,,過敏性疾病過敏性鼻炎、哮喘、鼻結(jié)膜炎、消化道癥狀、蕁麻疹和濕疹已成為全球最常見的慢性疾病之一在歐洲位列第一；BOUSQUETJ,KHALTAEVNGLOBALSURVEILLANCE,PREVENTIONANDCONTROLOFCHRONICRESPIRATORYDISEASESACOMPREHENSIVEAPPROACHGLOBALALLIANCEAGAINSTCHRONICRESPIRATORYDISEASESWORLDHEALTHORGANIZATION,GENEVA,ISBN97892415634682007148,,歐洲過敏性疾病發(fā)病率持續(xù)增長，目前1/3的兒童患有過敏性疾?。还烙嫷?015年約一半的歐洲人將遭受過敏性疾病折磨；根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，在所有的過敏領(lǐng)域存在診斷不明確和治療不足的問題，還有部分病人未接受治療；一些過敏可能是致命的。,,過敏性疾病患者社會生活、工作和學(xué)習(xí)常受到影響B(tài)OUSQUETJ,VANCAUWENBERGEP,KHALTAEVNALLERGICRHINITISANDITSIMPACTONASTHMAJALLERGYCLINIMMUNOL2001108SUPPL5S147–S334BOUSQUETJ,KHALTAEVN,CRUZAA,DENBURGJ,FOKKENSWJ,TOGIASAETALALLERGICRHINITISANDITSIMPACTONASTHMAARIA2008UPDATEINCOLLABORATIONWITHTHEWORLDHEALTHORGANIZATION,GA2LENANDALLERGENALLERGY200863SUPPL86S8–S160WALKERS,KHANWASTIS,FLETCHERM,CULLINANP,HARRISJ,SHEIKHASEASONALALLERGICRHINITISISASSOCIATEDWITHADETRIMENTALE?ECTONEXAMINATIONPERFORMANCEINUNITEDKINGDOMTEENAGERSCASECONTROLSTUDYJALLERGYCLINIMMUNOL2007120381–387,,許多過敏性疾病患者表現(xiàn)為合并癥或在疾病的發(fā)展過程中患病5；合并其他疾病增加了疾病管理和治療復(fù)雜性以及費用；隨著過敏性疾病在勞動人群年齡段中的發(fā)病率已超過35，目前最重要的是考慮歐盟醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的治療費用和由于治療不足所導(dǎo)致的社會經(jīng)濟支出；,,衛(wèi)生系統(tǒng)的直接支出與疾病病期明顯相關(guān)；過敏性鼻炎的治療費用平均每天低于3050歐元，持續(xù)性嚴重的過敏性哮喘平均治療費用每天超過30歐元6；早期治療可避免疾病發(fā)展，因此從經(jīng)濟學(xué)的角度來看是個重要的問題，然而，在許多歐盟成員國，過敏性鼻炎仍未為看做一種眼中的疾病，并未納入醫(yī)保,,導(dǎo)致遠不足一半的過敏性鼻炎人群得到正確診斷和治療；這種情況具有嚴重的社會經(jīng)濟影響；過敏性鼻炎與普通感冒相似，使高達喔0的患者注意力和學(xué)習(xí)受到影響；因此這種疾病對工作效率具有嚴重的影響7單純過敏性鼻炎所導(dǎo)致的非直接損失遠高于預(yù)期值8；,,GA2LEN和EAACI最新數(shù)據(jù)顯示僅僅因過敏性鼻炎誤工時間所導(dǎo)致的經(jīng)濟損失1000億歐元9。根據(jù)這份數(shù)據(jù)和最新研究，50歐元每天的治療費用平均可以節(jié)省超過50歐元每天的誤工時間；過敏性疾病和哮喘是唯一的非傳染性重大疾病，常于早年發(fā)病并持續(xù)終身。,,過敏性疾病對學(xué)習(xí)的影響無法模型化,GA2LEN的作用,得到歐盟授權(quán)，不僅承擔(dān)建立便于過敏科研的可持續(xù)的基礎(chǔ)設(shè)施，還要確保建立系統(tǒng)的宣傳策略；創(chuàng)建了集中式結(jié)構(gòu)安全通訊的靈活的網(wǎng)絡(luò)平臺、管理網(wǎng)絡(luò)和綜述不同GA2LEN成員的多個學(xué)術(shù)資產(chǎn)的辦公室，確保他們研究成果的最優(yōu)同步化,,創(chuàng)建這些基礎(chǔ)設(shè)施十分復(fù)雜許多技術(shù)和法律問題尚未得到解決，一個全新的信任氛圍尚未建立；由于數(shù)據(jù)和知識是每個研究者的主要資產(chǎn)，因此整合不同研究者的數(shù)據(jù)毫無疑問對于提升社會知識尤其有益，但是關(guān)于知識產(chǎn)權(quán)問題仍是一項敏感的話題；這是網(wǎng)絡(luò)為什么要完全了解這些疾病的所有方面。,,整個基礎(chǔ)設(shè)施現(xiàn)在已經(jīng)建立，可以用于歐盟其他過敏研究計劃，最終通過促進研究進程節(jié)約公款。,,GA2LEN進行的活動涵蓋過敏的所有方面，包括基礎(chǔ)、臨床、轉(zhuǎn)化、流行病學(xué)研究和將研究成果變成專業(yè)人士的臨床指南和患者及大眾的科普知識；如果研究者想要了解過敏性疾病的病因及期終身發(fā)展病最終明白如何更有效地治療，減少過敏相關(guān)的社會經(jīng)濟負擔(dān)，那么協(xié)調(diào)涉及不同生活環(huán)境和生活方式患者的研究是最基本的；,,新的研究問題存在于過敏性疾病和哮喘中，其中部分已經(jīng)被GA2LEN多考慮到1；包括非過敏性鼻炎12、藥物過敏13和慢性鼻竇炎14,目前的GA2LEN網(wǎng)絡(luò),GA2LEN是一個多學(xué)科的研究網(wǎng)絡(luò)1517，它的任務(wù)就是解決過敏性疾病所有方面的問題，在公眾、患者、衛(wèi)生專業(yè)人士和政策制定者中創(chuàng)建過敏性疾病的一個更好的理解，研發(fā)臨床護理的最高標(biāo)準(zhǔn)，最終減少歐洲過敏和哮喘患者和社會負擔(dān)。,,宗旨由科研和臨床機構(gòu)創(chuàng)建，用于整體解決過敏和哮喘問題從基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)化研究到臨床實踐的實施，其目的在于為統(tǒng)一的過敏和哮喘患者的臨床護理設(shè)置最高標(biāo)準(zhǔn)，提高歐洲研究的質(zhì)量和相關(guān)性，向?qū)I(yè)人士、患者和政策制定者宣傳最佳的實踐和知識；了解過敏性疾病的相關(guān)因素和機制將有助于研究出更好的衛(wèi)生護理方法，改善超過8千萬歐洲過敏患者的生活質(zhì)量。,GA2LEN成員,27個研究中心和60個合作中心25個國家的500名研究者從基礎(chǔ)研究到臨床指南的九個研究主題歐洲變態(tài)反應(yīng)學(xué)和臨床免疫學(xué)學(xué)會歐洲過敏和呼吸道疾病患者聯(lián)合協(xié)會兩家中小型企業(yè),GA2LEN的成果,該網(wǎng)絡(luò)的組建是為了增加歐洲過敏和哮喘研究計劃的網(wǎng)絡(luò)化，是GA2LEN成為過敏領(lǐng)域的世界領(lǐng)導(dǎo)者；除此之外，已經(jīng)開始進行研究，第一批論文已經(jīng)發(fā)表；其成果大致可以分為如下幾組項目階段建設(shè)的可持續(xù)的基礎(chǔ)設(shè)施；項目相關(guān)的研究成果和以這些新的基礎(chǔ)設(shè)施為基礎(chǔ)的成果。,GA2LEN的基礎(chǔ)設(shè)施,GA2LEN由所有合作者具有平等投票權(quán)的委員會民主管理；在哥哥大會之間，執(zhí)行委員會使工作流程系統(tǒng)化和作出必要的決策；日常工作流程由GA2LEN辦公室雇傭的職員管理，受秘書長監(jiān)管；GA2LEN是一種注冊商標(biāo)，極影創(chuàng)建其自身法人實體GA2LENEV來確保在歐盟承諾的持續(xù)時間內(nèi)的持續(xù)獨立性；,,然而，GA2LEN建立的基礎(chǔ)設(shè)施沒有額外資金將不能長時間自立，至少部分依賴其在將來的研究計劃中的作用；建立經(jīng)久耐用的基礎(chǔ)設(shè)施主要基于如下平臺安全的數(shù)據(jù)和知識交流和存儲的安全網(wǎng)絡(luò)平臺安全的SHAREPOINTIT平臺簡化合作，無數(shù)據(jù)丟失，不受區(qū)域限制的；,,臨床試驗平臺新設(shè)施確保更高質(zhì)量的臨床試驗管理平臺在財務(wù)、人力資源和會計方面支持合作者辦公室支持平臺在合作者中同步化研究工作，避免不必要的研究工作,項目相關(guān)的研究工作,質(zhì)量管理過敏臨床護理和診斷流程的標(biāo)準(zhǔn)如皮膚點刺試驗17已經(jīng)發(fā)表；提高方法標(biāo)準(zhǔn)的多想意見書已經(jīng)有工作組成員發(fā)表，大多數(shù)是與EAACI合作,,阿司匹林激發(fā)試驗19特異性斑貼試驗20）特異性皮炎中對食物的濕疹樣反應(yīng)21體育活動中運動誘發(fā)的哮喘22,23，與歐洲呼吸病學(xué)會ERS非特異性激發(fā)試驗,GA2LEN流行病學(xué)調(diào)查,這是一項由GA2LEN成員和部分合作中心實施的一項研究，目的是評價過敏性和呼吸道疾病的患病率；它將用于評價包括嚴重哮喘和嚴重上呼吸道疾病SCUAD在內(nèi)的多種疾病的患病率和對生活質(zhì)量的影響；這項研究擴展了歐洲社區(qū)呼吸系統(tǒng)健康調(diào)查方法，使得研究范圍更廣泛，包括慢性鼻竇炎在內(nèi)的其他疾?。?,該研究還將預(yù)測歐洲過敏性疾病和哮喘的流行趨勢和嚴重程度；GA2LEN合作的研究在網(wǎng)絡(luò)工作找到了合適的方法，便于更好了解撲熱息痛或硒使用與哮喘之間的關(guān)系25,26,GA2LEN出生隊列研究,這項研究在世界上是獨一無二的，尤其是其創(chuàng)新性和將其范圍擴大到歐洲以外；該研究嘗試整合許多歐洲出生隊列研究數(shù)據(jù)，在單一數(shù)據(jù)庫中處理哮喘和過敏性疾病，便于分析多個危險因素和嚴重疾病27,28；匯集了來自9個國家20個中心的24項出生隊列研究中的約41420名參與者，考慮了20項風(fēng)險和保護因素；,,完成了以飼養(yǎng)寵物和過敏性疾病為重點的第一集中分析；該研究檢測了對出生隊列研究匯集數(shù)據(jù)進行薈萃分析的可能性，出生隊列研究數(shù)據(jù)將于2009年發(fā)表29；今年晚些時候?qū)⒓{入來自非歐洲國家的出生隊列研究；該研究將為個人出生隊列無法解釋的問題提供理論基礎(chǔ)。,性別,大量研究顯示喘息和哮喘的流行性中存在性別差異；一項分析了已發(fā)表的關(guān)于兒童和青少年哮喘發(fā)病率和流行性性別差異的研究結(jié)果的綜述，明確了目前的觀念，確定了新的研究需求30；該綜述顯示性激素在過敏性免疫反應(yīng)尤其是哮喘的發(fā)展和結(jié)果中發(fā)揮重要作用，有助于GA2LEN流行病學(xué)調(diào)查問卷的制定。,GA2LEN營養(yǎng),一項綜述報道了關(guān)于過敏免疫反應(yīng)尤其是哮喘與營養(yǎng)之間的相互作用的研究。該綜述提出了一個與國際營養(yǎng)研究相關(guān)的嚴重的方法論問題，關(guān)于食物頻率問卷項目如何能夠被挑選出來提供足夠多的關(guān)于各種各樣的飲食信息；GA2LEN食物頻率問卷已經(jīng)制定出來并被成功用于代表5個國家的不同飲食研究；有助于GA2LEN流行病學(xué)調(diào)查問卷的制定31。,GA2LEN挑戰(zhàn),病毒感染是嚴重哮喘惡化的最常見的原因32；然而，迫切需要收集跨中心的重復(fù)性高的兒童鼻腔樣本；在這方面的一個重要問題是患者的不適，尤其是兒童對試驗的接受程度。一些GA2LEN中心進行了一項初步研究證實該方法論，一項擴展研究正在進行中。,調(diào)節(jié)T細胞,調(diào)節(jié)T細胞在過敏原的免疫耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用；認為T調(diào)節(jié)細胞對引發(fā)致病反應(yīng)的其他亞型T細胞如TH1和TH2具有免疫抑制和調(diào)節(jié)作用；一個GA2LEN工作程序包綜述了目前關(guān)于T調(diào)節(jié)細胞在針對過敏原的過敏和正常免疫反應(yīng)中的作用的研究證據(jù)；研究顯示過敏患者體內(nèi)過敏原特異性T調(diào)節(jié)細胞減少，特異性免疫治療似乎可以增加這些細胞數(shù)量；該研究還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)蜂人對蜂毒耐受與產(chǎn)生IL10的TR1細胞數(shù)量增加和多種抑制因素的使用有關(guān)33；,,此外，“歐洲T調(diào)節(jié)細胞調(diào)查”是用來評價血液中T調(diào)節(jié)細胞存在的一個常用的方案；該調(diào)查還為進一步的分析提供數(shù)據(jù)；一項方案的產(chǎn)生需要在一個有經(jīng)驗的實驗室中進行證實SIAF,DAVOS,SWITZERLAND,然后支持所有其他中心的實驗室；該方案涉及了整個流程引物的定義、包括細胞培養(yǎng)的試驗和材料、試劑和單獨的興趣基因的確認數(shù)據(jù)。,污染,環(huán)境流行病學(xué)集中于一般環(huán)境中與人類健康相關(guān)的暴露因素34；最近，歐洲許多研究將城市內(nèi)空氣污染對比與不同的健康節(jié)點聯(lián)系起來，包括成人隊列研究中的患病率、兒童橫斷面和隊列研究中的呼吸系統(tǒng)發(fā)病率；這些研究中許多已經(jīng)運用NO2對比作為主要的暴露變量，這提出了一個問題這種聯(lián)系對于NO2是否獨一無二，或NO2是否能夠充當(dāng)主要源于交通燒污染物的復(fù)雜混合物的替代物3537。,職業(yè)暴露,職業(yè)暴露對歐洲成人鼻炎和哮喘具有相當(dāng)大的影響38,39；新的職業(yè)過敏原和刺激物已經(jīng)被確定,包括清潔劑40,需要制定防范策略38此外，GA2LEN和歐洲其他研究者網(wǎng)絡(luò)正在制定集中于諸如衛(wèi)生護理職業(yè)和清潔工人等特異性職業(yè)的方案；不僅皮膚科醫(yī)生和心胸內(nèi)科醫(yī)生，還有兒科醫(yī)生應(yīng)該意識到職業(yè)暴露對哮喘和過敏的影響；后一組對于過敏青少年的職業(yè)性哮喘和過敏史最重要的，正如GA2LEN研究顯示，過敏性青少年選擇工作時并沒有將他們的疾病考慮在內(nèi)41；,,此外，尤其是早期職業(yè)暴露對于職業(yè)性過敏和哮喘42的發(fā)生發(fā)展十分重要；到目前為止，關(guān)于青少年人群的研究數(shù)量有限；部分原因是青少年有研究需要跨學(xué)科的兒科和成人流行病學(xué)專家的參與；并不是所有的伴IGE免疫反應(yīng)的個體都對吸入性過敏源有癥狀表現(xiàn)43；在大眾人群中的流行病學(xué)研究顯示無癥狀性致敏個體占歐盟人群的15204446；,,理解IGE致敏個體出現(xiàn)臨床癥狀的原因至關(guān)重要；全球過敏和哮喘歐洲網(wǎng)絡(luò)成員已經(jīng)研究了樺樹和墻草屬致敏個體中IGE和癥狀之間關(guān)系的潛在機制；通過與大眾人群對比，入選患者進行鼻粘膜激發(fā)試驗，但部分患者致敏，但未出現(xiàn)癥狀；因此，研究對象的招募比預(yù)期中的要慢；,哮喘和鼻炎的重塑,過敏性個體支氣管重塑范圍比鼻粘膜重塑范圍廣；GA2LEN成員在其發(fā)表的一篇綜述中討論了這些變化的原因47；為了評價促炎與促重塑介質(zhì)和哮喘控制與其嚴重性之間的關(guān)系，GA2LEN進行了一項超過1年隨訪的縱向臨床研究；結(jié)果顯示部分生物學(xué)指標(biāo)FENO,嗜酸性粒細胞,IL8與重度哮喘患者隨訪1年內(nèi)惡化發(fā)生的次數(shù)呈正相關(guān)48；該研究提示有必要進行大規(guī)模的前瞻性研究來證實檢測特異性生物指標(biāo)來評價哮喘患者亞臨床氣道炎癥和疾病控制的重要性。,GA2LEN慢性鼻竇炎,許多包括美國CDC在內(nèi)的報道顯示鼻竇炎與過敏性鼻炎一樣常見，導(dǎo)致相當(dāng)大的成本；事實上，慢性鼻竇炎的真實流行性尚不清楚；GA2LEN計劃利用流行病學(xué)研究來評價慢性鼻竇炎的真實流行性；8個國家9個耳鼻喉GA2LEN中心已經(jīng)實施臨床研究方案；目前常用的數(shù)據(jù)庫包括1200例慢性鼻竇炎病例；擴大進行這項研究的中心數(shù)量似乎具有重要意義，需要在臨床和生物學(xué)基礎(chǔ)上確定慢性鼻竇炎和鼻息肉表型及其表型背后闡述的機制，,GA2LEN研究,挪威奧斯陸和瑞典卡羅林斯卡開展了一項兒童嚴重哮喘研究方案，旨在招募并隨訪嚴重哮喘兒童，試圖更好地明確這些患者的表型和自然病程；,GA2LEN奧林匹克研究,為了評價過敏性疾病和預(yù)測比賽過程中的結(jié)果，一些GA2LEN中心已經(jīng)招募了參加2008年北京奧運會的運動員50；經(jīng)過分析研究結(jié)果，這有望為將來更廣泛的奧林匹克運動研究打下基礎(chǔ)；此外，由于部分運動員發(fā)展成持續(xù)性氣流受限，因此患者縱向隨訪研究非常重要。,生活質(zhì)量,過敏性疾病患者生活質(zhì)量降低；兩篇綜述概述了調(diào)差過敏性鼻炎和哮喘51,52生活質(zhì)量的臨床試驗；這些研究有助于設(shè)計心得試驗。,嚴重哮喘,GA2LEN嚴重哮喘組是BIOAIRFP5計劃的繼續(xù)；由于發(fā)達國家可以得到和負擔(dān)得起治療哮喘的有效藥物，因此治療反應(yīng)用于嚴重哮喘分類，然而在發(fā)展中國家，由于藥物難以獲得或負擔(dān)不起，哮喘的嚴重性就以不同的結(jié)果為基礎(chǔ)，所以嚴重哮喘的全球定義目前尚不清楚；,,此外，哮喘的嚴重性和控制是也是需要全球定義的不同的名詞；迫切需要對嚴重和未控制哮喘做一個全球定義；這將有助于填補知識空白，促進知識的轉(zhuǎn)化轉(zhuǎn)化為臨床指南和政策和宣傳；,臨床試驗,GA2LEN進行了兩項隨機雙盲安慰劑對照臨床試驗53,54；由于過敏性鼻炎的表型以前從未被研究過，所以間歇性過敏性鼻炎的研究至關(guān)重要；這將影響過敏性鼻炎指南的制定53。,基因和生物銀行,在關(guān)于遺傳學(xué)、基因組學(xué)和后基因組學(xué)的研究工作中，研究工作集中于與網(wǎng)絡(luò)化基因集合相關(guān)的方法論和改善組學(xué)方法的生物學(xué)抽樣；關(guān)于得益于歐盟MOLPAGE項目輸入的生物資源中的質(zhì)量管理和分析抽樣問題的工作已經(jīng)被人實施；已經(jīng)組織了研討會和培訓(xùn)；,,發(fā)表了一篇關(guān)于追蹤生物集合支持合作的實用性建議的文章56；目前正在建立一種以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的工具在法律需求方面幫助研究者交換生物學(xué)材料HUMANSAMPLEEXCHANGEREGULATIONNAVIGATOR；準(zhǔn)備聯(lián)合歐盟BBMRI項目BIOBANKINGANDBIOMOLECULARRESOURCESRESEARCHINFRASTRUCTURE繼續(xù)該計劃；,,已經(jīng)開始探索研究哮喘嚴重性的基因組學(xué)；已經(jīng)建立了非常全面的用于關(guān)聯(lián)研究的薈萃分析的數(shù)據(jù)庫，最近全基因組關(guān)聯(lián)研究結(jié)果的一致性源自歐盟GABRIEL計劃，提示該方法具有互補性，能夠進行研究用于其他表型；關(guān)于后基因組學(xué)呼吸道流行病學(xué)II的高水平國際性研討會一個跨學(xué)科的挑戰(zhàn)，最近由ERS共同組織，已經(jīng)認可遺傳學(xué)家、流行病學(xué)家、臨床醫(yī)生、免疫學(xué)家和統(tǒng)計學(xué)家來探討將來跨學(xué)科研究的方向。,指南和一致性意見,ARIA與GA2LEN和ALLERGEN合作】ALLERGICRHINITISANDITSIMPACTONASTHMA是與世界衛(wèi)生組織合作實施的倡議，提出了首個關(guān)于過敏性鼻炎管理的以證據(jù)為基礎(chǔ)的文件；以前未被考慮的關(guān)于過敏性鼻炎的新的方面的不同的論文對其進行了更新可選和補充醫(yī)學(xué)57、運動58或正在更新哮喘和鼻炎之間的聯(lián)系59、藥物治療60,61、環(huán)境控制62、免疫治療63；,,大部分論文作為GA2LEN的一部分發(fā)表；ARIA2008更新收集了2001年到2007年的信息，與GA2LEN和ALLERGEN合作發(fā)表整篇文件已經(jīng)被翻譯成中文、日語、西班牙語和越南語；概要也被翻譯成25種以上語言；由于大多數(shù)過敏性鼻炎患者在這種情況下進行咨詢，因此初級護理人員應(yīng)該了解ARIA指南64,65；袖珍指南已經(jīng)與世界家庭醫(yī)生組織、國際基層醫(yī)療呼吸小組和患者組織EFA共同發(fā)表66。,蕁麻疹指南,正如GA2LEN提出的一樣，過敏和皮膚應(yīng)該代表一種跨學(xué)科方法67蕁麻疹指南已經(jīng)由EAACI和歐洲皮膚I性病學(xué)聯(lián)合會68,69共同提出；這是2004年一次關(guān)于第二次蕁麻疹的國際共識會議達成的共識；2008年11月實施了一項新的共識,

簡介：,時尚文化研究高跟鞋,高跟鞋簡介,高跟鞋是指鞋跟特別高的鞋，會使穿此鞋的人的腳跟明顯比腳趾來得高。高跟鞋有許多種不同的款式，尤其是在鞋跟的變化上更是非常多，如細跟、粗跟、楔型跟、釘型跟、槌型跟、刀型跟等。高跟鞋除了增加高度，更重要的因素是可以增進誘惑力。高跟鞋使女人步幅減小，因為重心后移，腿部就相應(yīng)挺直，并造成臀部收縮、胸部前挺，使女人的站姿、走姿都富有風(fēng)韻，裊娜的韻致應(yīng)運而生。,歷史由來,高跟的前輩起源于唐朝之前李白的某篇古文中有提及，古人登山的履是一種類似于高跟鞋的鞋子，可以讓人在登上時更輕松。,14世紀最早的高跟鞋可追溯到中國明朝時期，為明朝時新的女鞋，于鞋底后部裝有4厘米至5厘米高的長圓底跟，以絲綢裱裹。北京定陵出土的尖足鳳頭高跟鞋，制作十分講究。北京定陵曾出土尖翹鳳頭高底鞋，鞋長12厘米，高底長7厘米，寬5厘米，高45厘米。大多認為高跟鞋源于西方，中國的高跟鞋早于西方100年之久。,15世紀法國宮廷服裝師發(fā)明了高跟鞋。自那以后，鞋跟的高矮寬窄雖不時有變，但對高跟鞋的狂熱卻歷久不衰。因為“鞋子與女人一同分享經(jīng)歷，不論你處于人生的哪一個階段，無論身材肥胖或纖瘦，鞋子永遠跟你在一起?！?6世紀其實，高跟鞋最初的出現(xiàn)，是為了方便人們騎馬時雙腳能夠扣緊馬鐙。直到16世紀末高跟鞋才成為貴族的時尚玩意。據(jù)說身材矮小的路易十四為了令自己看來更高大、更威武、更具自信和更具權(quán)威，于是就讓鞋匠為他的鞋裝上4吋高的鞋跟，并把跟部漆成紅色以示其尊貴身份。,傳說法國國王路易十四，為了令自己看來更高大、更威武、更具自信和更具權(quán)威，于是就讓鞋匠為他的鞋裝上4寸高的鞋跟，并把跟部漆成紅色以示其尊貴身份。由此發(fā)明了高跟鞋。,關(guān)于高跟鞋是路易十四發(fā)明的傳說，應(yīng)該是不靠譜的，路易十四生于1638年，而在凡代克1635年完成的布上油畫查理一世行獵圖中，查理一世的腳上已經(jīng)穿著高跟鞋了。,17世紀高跟鞋開始成為男女時裝的一個重要元素。這時的高跟鞋有3吋高，鞋身相當(dāng)細長，鞋跟與鞋底連成一體，若你有機會走到17世紀的街上，你會發(fā)現(xiàn)街上所有行人都穿著相同款式的鞋子，因為當(dāng)時的造鞋技巧只能造出一款高跟鞋的樣式。,18世紀由17世紀末開始，人們開始嘗試制造纖細的鞋跟，可惜支撐力不足，唯有加寬鞋跟的頂部以連接鞋底，到了18世紀后期高跟鞋的高度漸漸回落，取而代之是加上絲帶及蝴蝶結(jié)的鞋子。,19世紀可愛的MARYJANE鞋款首次推出，這個款式在19世紀流行了長達50年之久，當(dāng)時的造鞋技術(shù)已相當(dāng)成熟，流行以不同用料如緞子、絲綢及皮革來造鞋，款式亦更加多元化。,20世紀的高跟鞋,20年代－－涼鞋與高跟結(jié)合當(dāng)年女性對服飾抱有更新更開放的態(tài)度，而道德規(guī)范亦稍松，設(shè)計師開始嘗試把“裸露”的涼鞋與高跟鞋結(jié)合，成為優(yōu)雅的晚宴高跟涼鞋。,30～40年代－－露趾被視為不雅隨著露趾高跟鞋的成功，露跟鞋亦開始流行。期間，潮流雜志曾唾棄這嶄新的鞋款，認為當(dāng)眾露趾露跟缺乏修養(yǎng)，當(dāng)然面對女性渴望解放的欲望，這個說法很快便站不住腳了。,50年代至今－－高跟鞋的蛻變高跟鞋歷史中最重要的時期，早期的高跟鞋因造鞋技術(shù)及用料的限制，鞋跟只能造成漏斗狀，即跟部自鞋底開始收窄，到底部再擴大。鞋跟后來雖可發(fā)展成筆直，卻依然欠缺線條美。直至50年代的鋼釘技術(shù)改革了高跟鞋，設(shè)計師才能設(shè)計出現(xiàn)今女士又愛又恨的尖細鞋跟。,高跟鞋對于女人的重要性,一個不修邊幅的女人可能會穿旅游鞋、拖鞋，但穿高跟鞋的女人絕對精神。高跟鞋和絲襪使得美麗經(jīng)歷了本質(zhì)的轉(zhuǎn)換，穿高跟鞋對女人的重要性絕不亞于在臉上抹脂粉，以前需要從頭做起的事現(xiàn)在從腳做起，意義是極其重大的。,高跟鞋與性感有關(guān)嗎,被譽為“高跟鞋之帝”的MANOLOBLAHNIK會斬釘截鐵地告訴你“當(dāng)然”高跟鞋的意大利文是STILETTO，即一種刀刃很窄細的匕首。對女人來說，高跟鞋就像是一把尖銳、性感、致命的匕首，讓女人征服男人。古代的中國高跟鞋從纏足開始，表現(xiàn)當(dāng)時強勢的大男人主義，當(dāng)男人看到裹小腳女人走路搖搖欲墜，甚至需要被攙扶，也就滿足了男人想要約束女人行動的占有欲。,到了現(xiàn)代，高跟鞋對女人更是性感的代言詞。鞋跟越來越細，越來越高，一旦穿上高跟鞋，胸型自然挺立，臀部弧度會更加緊翹，視覺上強化了女性特質(zhì)，顯示出前凸后翹的曲線，自然有女人味。不過這種性感的女人味，只是高跟鞋中的一種細跟尖頭高跟鞋特有的專利。玩性感，要選對合適的鞋子。,直至1213世紀，日本才有了日本式樣的草鞋、木屐（以麥秸、木頭和皮革為原料制成）和夾腳趾拖鞋。在多雨、潮濕的地區(qū)，婦女特別喜愛穿木屐，因為不僅可充作雨鞋，而且既結(jié)實耐穿又廉價方便。于是在很長一段時間里，木屐似乎成為日本婦女的代名詞。,高跟鞋的靈魂,高跟鞋大多由動物的皮制成，這些低等動物被宰殺、剝皮、裁剪，制作成高跟鞋后被女性玉足踩在腳下，這一過程輕松地調(diào)動了男性對女性的天生崇拜情結(jié)。資深戀物癖者常常幻想自己變成女人腳下被宰殺的低等動物－－自己的皮被制成高跟鞋的鞋幫，舌頭被壓成高跟鞋內(nèi)部腳底部位的皮墊，骨頭被打磨成高跟鞋的后跟，毛發(fā)被織成女性的絲襪,高跟鞋的傳說,15世紀的一個威尼斯商人娶了一位美麗迷人的女子為妻，商人經(jīng)常要出門做生意，又擔(dān)心妻子會外出風(fēng)流，十分苦惱。一個雨天，他走在街道上，鞋后跟沾了許多泥，因而步履艱難。商人由此受到啟發(fā)，立刻請人制做了一雙后跟很高的鞋人。因為威尼斯是座水城，船是主要的交通工具，商人認為妻子穿上高跟鞋無法在跳板上行走，這樣就可以把她困在家里。豈料，他的妻子穿上這雙鞋子，感到十分新奇，就由傭人陪伴，上船下船，到處游玩。高跟鞋使她更加婀娜多姿，路見之人都覺得穿上高跟鞋走路姿態(tài)太美了，講求時髦的女士爭相效仿，高跟鞋便很快盛行起來了。,另一說是法國國王路易十四，特制了高跟鞋，以抬高王者的高度。按時下的說法，他身材矮小，屬于“三等殘疾”。前一說是美麗的不經(jīng)意流露；后者虛榮的成分太濃，雜以政治因素，只能損傷眼球。,,高跟鞋對女性的意義,高跟鞋多姿多彩，美觀亮麗，女人天生愛美，高跟鞋是女性整體美的不可缺少的要素。雖然，高跟鞋穿起來不如休閑鞋舒服，但是，女人還是趨之若騖，為什么就是因為高跟鞋扮靚了女性，高跟鞋暗含了女人天性中的浪漫、神秘、優(yōu)雅、高貴的氣息，使女人情動于衷，高跟鞋的存在價值可見一斑。,,挺拔好體態(tài)穿上高跟鞋，女人自然挺胸翹臀，身體曲線得到充分展露。窈窕好身材毫無疑問、顯而易見，高跟鞋讓女人顯高了，身材也因之變得更美妙。修飾小腿美麗線條高跟鞋尤其是這幾季流行的尖頭鞋，會更完美地塑造從小腿到腳尖的流暢線條，擁有纖細而圓潤的感覺。,好身材,,引起購物欲望比起憨憨笨笨的運動鞋、休閑鞋來，高跟鞋無疑是鞋中的美女，從鞋面到鞋跟，設(shè)計搶眼的配色和精細的做工，都引起女人天生的購物心理?，F(xiàn)在喜歡收藏鞋子的女人越來越多，看看她們的藏品吧，80都是高跟鞋。把玩美麗平底鞋舒服自在，可女人偏偏愛穿不太舒服的高跟鞋。在嗒嗒嗒的腳步聲中，女人練就越來越高超的平衡能力，把美麗越來越嫻熟地把玩于手中，對于自己，也越來越有信心。,好心情,醫(yī)學(xué)知識高跟鞋與腰痛,穿上這類高跟鞋后，人體負重力線大大改變，骨盆前傾，腰部后仰。過度的腰部后伸使背肌收縮繃緊，腰椎小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊處于緊張狀態(tài)，長期下去，關(guān)節(jié)囊和腰背肌即發(fā)生勞損，引起腰痛。腰臀部疼痛常朝輕暮重，勞累后、天陰時癥狀加劇，坐時間長，腰似乎要斷，用手捶擊可有好轉(zhuǎn)。癥狀持續(xù)一段時間后可以減輕以至消失，但常常再次發(fā)作，難以痊愈。凡此種種，都是腰肌勞損的表現(xiàn)。,穿著高跟鞋站立和行走時，重量會集中在腳前掌的第1至第3跖骨頭處，同時，這些腳趾還受到鞋尖的擠壓，出現(xiàn)雞眼，跖骨之間還會形成神經(jīng)瘤，從而出現(xiàn)頑固而反復(fù)的疼痛癥狀。長期穿著高跟鞋，還會引致足部肌肉無力而形成扁平足鞋尖的擠迫，形成或者加重拇外翻畸形，引來拇囊炎、錘狀趾等一系列疾患。,,,,,,,,,,1、對足部的危害,骨科醫(yī)生介紹說，他曾經(jīng)為一個女孩動過手術(shù)，因為她穿著一雙鞋跟特別尖細的高跟鞋，走路時扭傷而引起跖骨骨折。該醫(yī)生說，跖骨頭塌陷與高跟鞋有直接關(guān)系，當(dāng)后跟抬高時，前腳掌就要負擔(dān)全身的重量，久而久之，就會造成跖骨頭塌陷,,,,相關(guān)增高鞋也是打出了雙重力支撐結(jié)構(gòu)的廣告。這也是為了緩解腳掌處的壓力,穿著高跟鞋后，身體重心前移，足尖負重增大，硬將大致為方形的飽滿的足前部擠進錐形的窄小的鞋尖內(nèi)，使雙足備受折磨，容易誘發(fā)足部病。這些病變除了引起足部情人疼痛、麻木等不適感覺外，也可通過反射機制涉及腰部，引起腰痛,,可以選擇赤足運動，能加強足底肌肉力量；穿合適的鞋子，在第1、2指間夾棉墊，夜間在拇指內(nèi)側(cè)縛夾板等保守治療。如果癥狀嚴重，疼痛難忍影響日常生活，則需手術(shù)治療。,避免長時間穿尖頭高跟皮鞋是預(yù)防拇外翻的主要措施；控制飲食，減輕體重是預(yù)防拇外翻的必要措施。醫(yī)生推薦鞋跟在15厘米之間5厘米以下的鞋跟不會影響步態(tài)，太平的鞋底也不好，應(yīng)該至少有1厘米左右的鞋跟。,,,分趾襪將五個腳趾隔離分開，使腳趾之間經(jīng)常處于干爽狀態(tài)，不給細菌賴以生存的條件，能有效地預(yù)防腳氣、灰趾甲等腳病的發(fā)生。,醫(yī)生說，穿高跟鞋和瘦型鞋的人，腳趾會受到擠壓，這個部位的血液循環(huán)不暢，嚴重時會導(dǎo)致頭部的血液循環(huán)不暢，進一步使攝食神經(jīng)中樞的供血不足，從而引起厭食。,穿高跟鞋的后果不僅是“傷筋動骨”，它還有可能是患上厭食癥的罪魁禍?zhǔn)住，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腳是人的“第二心臟”和“第二個大腦”，食欲好壞與腳有很大關(guān)系。,2、對踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的危害穿著高跟鞋行走時，由于膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的活動度受到一定影響和受力不均勻，比穿平底鞋更易發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷膝關(guān)節(jié)負荷壓力明顯增加，使退行性骨關(guān)節(jié)病提前發(fā)生。,,,,,,,退化性膝關(guān)節(jié)炎,日前，美國科學(xué)家提出警告，喜歡穿高跟鞋的女性，未來可能讓自己陷入退化性膝關(guān)節(jié)炎的折磨中，無論是寬跟鞋或細高跟鞋。,根據(jù)統(tǒng)計，穿著高跟鞋且經(jīng)常爬樓梯的女性，膝關(guān)節(jié)負荷壓力是體重的三倍穿著高跟鞋下樓梯時，更可增加七至九倍，若因出席正式場合，不得不穿上高跟鞋時，專家建議女性朋友盡量避免蹲跪或爬樓梯，也不要選擇對膝關(guān)節(jié)沖擊力較大的活動，，都能有效避免退化性膝關(guān)節(jié)炎提前發(fā)生一雙低跟或平跟鞋，更有助于保護膝部軟骨，遠離疼痛的折磨。,醫(yī)生解釋說，常穿高跟鞋的人，小腿肌肉會縮短，肌腱會增厚，這些肌肉變形的原因就在于高跟鞋減少了膝蓋和腳踝之間的空間。那么，什么樣的頻率算是“常穿高跟鞋”呢醫(yī)生說，根據(jù)取樣統(tǒng)計，每周有四五天都穿高跟鞋，鞋子高度超過55厘米，并保持這個習(xí)慣超過1到2年的女性，就會出現(xiàn)小腿肌肉縮短的癥狀。英國有研究人員證實，這類女性小腿萎縮的程度會高達15％。要命的是，一旦女性的小腿肌肉變短，踝部的運動就會受到限制，之后走路和奔跑速度都會受到很大影響。這種對小腿肌肉的傷害是永久性的、不可逆的。,小腿肌肉發(fā)生萎縮,常穿高跟鞋，換平底鞋會腿痛,掂著腳的時候跟腱最吃力，而穿上高跟鞋走路，那不是一直被動的掂著腳嗎鞋跟越高越吃力，對跟腱的影響也越明顯脫了高跟鞋之后會有整個人都要往后倒的感覺這就是跟腱持續(xù)收縮的結(jié)果，除了急性扭傷，除了造成跟腱退變，甚至?xí)懈鞌伩s的情況,對跟腱的傷害,,,3、對腰椎的危害其實，穿著高跟鞋對腰椎的損害更加嚴重，由于這種損害的發(fā)生和發(fā)展比較緩慢，更容易被人們忽視。任何原因?qū)е录怪w失衡，都會引起腰部的病痛。。,,,腰痛和頸椎病發(fā)病的主要原因是脊柱的彎曲過大。因為脊柱是由多個椎骨連接而成的，兩個椎骨的接觸面近乎為平面。姿態(tài)挺拔時，椎骨之間是面與面的接觸，受力得到分散，不易損傷；而脊柱彎曲時，椎骨間的接觸面變小，受力趨于集中，甚至集中到一個點，壓強迅速增大，這樣很容易損傷椎骨。,穿上高跟鞋后，骨盆向前傾，重力線前移。為了維持穩(wěn)定，勢必采取挺胸、翹臀和腰向后伸等姿勢重新建立平衡，固然，成熟女性的曲線因此姿勢得到最佳展示使人的重心過度前移，必然造成骨盆前傾，脊柱彎曲增大，腰椎和頸椎受力的集中，容易造成損傷，這種損傷的積累最終將導(dǎo)致腰痛和頸椎病的發(fā)生。,,,重心的后移,買高跟鞋時最好選擇防水臺比較高的鞋子，從而減少鞋跟的相對高度。穿高跟鞋走路的時候盡量保持姿勢挺拔，避免身體前傾。,,,,4青春期的少女不宜穿高跟鞋,,,,,,,女青年穿上高跟鞋，重心前移，挺胸收腹，顯得健美、輕盈，風(fēng)姿綽約。但是并非每一個女青年都適合穿高跟鞋，尤其是20歲以前的青春期少女更不宜穿高跟鞋。,處于青春發(fā)育階段的少女，骨結(jié)構(gòu)中軟骨成分較多，骨組織內(nèi)含水分和有機物多，無機鹽少。骨質(zhì)柔軟，極易變形。女孩子過早地穿高跟鞋會引起骨盆和足部形態(tài)發(fā)生變化。骨環(huán)的結(jié)合過程一般從7歲開始，到25歲基本定形。骨盆是人體傳遞重力的重要結(jié)構(gòu)，穿平底鞋時，全身重量由全足負擔(dān)穿高跟鞋時，全身重量主要落在腳掌上，這樣就破壞了正常的重力傳遞負荷線，使骨盆負荷加重，容易引起骨盆口狹窄，給成人后的分娩帶來困難。另外，穿高跟鞋還有可能使骨盆發(fā)生不易覺察的轉(zhuǎn)位，影響骨環(huán)的正常結(jié)合，導(dǎo)致骨盆畸形。,5間接傷害,重心不穩(wěn)，易摔倒。一旦摔倒，不易迅速站起,夏日，駕車，高跟鞋，剎車和你,超強悍的高跟鞋創(chuàng)意,SUPERHIGHHEELEDSHOES,折紙高跟鞋,靈感來源于折紙，只不過設(shè)計師還將各式顏色添加到這款高跟鞋上，讓它呈現(xiàn)出一種怪誕的感覺。,骸骨高跟鞋,時尚界對高跟鞋的熱衷，簡直到瘋狂的程度，這一系列秋冬骨骸高跟鞋，遠處看去，有點像是腳后跟的肉沒了，剩下骸骨在那里支撐著。（要是大晚上就別穿著它出去了啊，大街上高血壓、心臟不好的看到了，心跳很難按正常速率運轉(zhuǎn)的_）,簡約高跟鞋,極簡風(fēng)格，一次成型，宛若輕盈的飄帶這款高跟鞋的造型與女性秀雅的雙腳相互呼應(yīng)，更加襯托出她們不俗的氣質(zhì)。,警車高跟鞋,這款高跟鞋的設(shè)計靈感來自于意大利名車造型，流線型的鞋身兩側(cè)還有對稱的反光鏡，鞋頭處配備了保險杠。鞋子的兩側(cè)印有警察的英文字樣，腳跟處還有白色的報警呼叫電話。腳后跟的設(shè)計更是精致，汽車尾燈、排氣管、排熱孔一個都不少，五盞警務(wù)燈和一個警察英文字樣的LED燈飾顯得非常耀眼。鞋底和鞋頭兩側(cè)還有一組數(shù)字象征著警車號碼，造型十分逼真。,驚艷的高跟鞋浴缸,讓浴缸擁有了高跟鞋的完美線條，這浴缸讓女生們永遠都忘不掉。關(guān)鍵的是出水口的設(shè)計。太COOL了，完美整合了高跟鞋的外形。,電影高跟鞋,西班牙鬼才導(dǎo)演佩德羅阿爾莫多瓦發(fā)揮拉丁式激情的作品，故事曲折離奇，娛樂性甚高。女主角維多利亞阿布來爾是佩德羅愛將，她飾演電視主播蕾貝嘉，跟她的明星母親之間有一種愛恨交纏的感情。為了證明她勝過母親，故意嫁給曾與母親熱戀的電視記者。不料兩個舊情人竟重燃愛火，蕾貝嘉一怒之下殺死丈夫，并在播報新聞時坦承自己是兇手。另一方面，年輕法官追查一宗玻璃圈謀殺案而假扮人妖在酒吧中表演，因此曾跟蕾貝嘉有性接觸。后來，他負責(zé)審理她的殺夫案，形成微妙沖突，而蕾貝嘉和母親的關(guān)系最后有出人意料的發(fā)展。,一些高跟鞋,研究目的普及高跟鞋的歷史知識，讓大家了解美麗的發(fā)展歷程，從而理智的選擇鞋子的種類、穿著時間和方式，讓美麗與健康同在,謝謝觀賞,

簡介：高考復(fù)習(xí)之文化史常識,2015年高考課標(biāo)Ⅱ卷5下列對文中加點詞語的相關(guān)內(nèi)容的解說，不正確的一項是（3分）A．古代男子有名有字，名是出生后不久父親起的，字是二十歲舉行冠禮才起的。B．謚號是古代帝王、大臣等死后，據(jù)其生平事跡評定的稱號，如武帝、哀帝、煬帝。C．嗣位指繼承君位，我囯封建王朝通常實行長子繼承制，君位由最年長的兒子繼承。D．闕是宮門兩側(cè)的高臺，又可借指宮廷“詣闕”既可指赴朝廷，又可指赴京都。【答案】C嫡長子繼承,2015年高考課標(biāo)Ⅰ卷5．下列對文中加點詞語的相關(guān)內(nèi)容的解說,不正確的一項是（3分A．登進士第，又可稱為進士及第，指科舉時代經(jīng)考試合格后錄取成為進士。B．兵部是古代“六部”之一，掌管全國武官選用和兵籍、軍械、軍令等事宜。C．廟號是皇帝死后，在太廟立室奉祀時特起的名號，如高祖、太宗、欽宗。D．太子指封建時代君主兒子中被確定繼承君位的人，同時也可指其他兒子?！敬鸢浮緿太子是專指，君主的其他兒子不能叫太子。,2014年高考課標(biāo)Ⅱ卷7．把文中畫橫線的句子翻譯成現(xiàn)代漢語。（10分）（1）淳安公主賜田三百頃，復(fù)欲奪任丘民業(yè)，文力爭乃止。（2）即偕諸大臣伏闕上書，疏入，帝驚泣不食，瑾等大懼?！敬鸢浮浚?）淳安公主有三百頃皇上賞賜的田地，又想奪取任丘老百姓的產(chǎn)業(yè)，韓文竭力抗?fàn)幉抛屵@事停止下來。2韓文立即偕同各位大臣拜伏于宮闕下向皇帝上書，奏章遞入皇宮，皇帝吃驚得哭泣著吃不下飯，劉瑾等人十分恐懼。,2013年高考課標(biāo)Ⅱ卷7把文中畫橫線的句子翻譯成現(xiàn)代漢語。（10分）（1）其兄自有時名，滯于冗官，竟不引進。（2）其牧守稍薄，則又移居，故其遷徙者，蓋十余州焉?！敬鸢浮浚?）他的哥哥當(dāng)時本有聲望，卻停留在閑散官吏位置上，李揆竟然不加推薦。（2）當(dāng)?shù)刂菘らL官稍有輕慢，就又遷居，所以他搬遷的地方，大約有十多個州。（1）云南省高考平均分37分，（2）平均分36分。李密陳情表“臣之辛苦，非獨蜀之人士及二州牧伯所見明知，皇天后土，實所共鑒?！?2012年年高考課標(biāo)Ⅱ卷7．把文中畫橫線的句子翻譯成現(xiàn)代漢語。（10分）（1）今賢否雜糅，風(fēng)俗澆浮，兵未強，財未裕，宜臥薪嘗膽以圖內(nèi)治。（2）隧謂“東西異路，不當(dāng)與，然安忍于舊治坐視”【答案】（1）如今有德才和無德才的人混雜一道，風(fēng)俗澆薄虛浮，兵力未強，財力未富，應(yīng)當(dāng)臥薪嘗膽以求國內(nèi)安定太平。（2）蕭燧說“東部西部不屬同路，按說不該給糧食，但哪能忍心對原管轄地區(qū)不管不問呢”云南省平均分（1）35分，（2）21分。,蕭燧字照鄰，臨江軍人。燧生而穎異，幼能屬文。紹興十八年，擢進士高第。授平江府觀察推官。時秦檜當(dāng)國，其親黨密告燧，秋試必主文漕臺，燧詰其故，曰“丞相有子就舉，欲以屬公?！膘菖弧俺跏烁移坌囊睓u懷之，既而被檄秀州，至則員溢，就院易一員往漕闈，秦?zé)绻星傲?。孝宗初，除諸王宮大小學(xué)教授。輪對，論“官當(dāng)擇人，不當(dāng)為人擇官”。上喜，制用人論賜大臣。淳熙二年，進起居郎。先是，察官闕，朝論多屬燧，以未歷縣，遂除左司諫。時宦官甘昪之客胡與可、都承旨王抃之族叔秬皆持節(jié)于外，有所依憑，無善狀，燧皆奏罷之。時復(fù)議進取，上以問燧，對曰“今賢否雜糅，風(fēng)俗澆浮，兵未強，財未裕，宜臥薪嘗膽以圖內(nèi)治。若恃小康，萌驕心，非臣所知?！鄙显弧爸已砸病！币騽裆险o綱，容直言，親君子，遠小人；近習(xí)有勞可賞以祿，不可假以權(quán)。上皆嘉納。出知嚴州。嚴地狹財匱，始至，官鏹不滿三千，燧儉以足用。二年之間，以其羨補積逋，諸邑皆寬。上方靳職名，非功不予，詔燧治郡有勞，除敷文閣待制，移知婺州。父老遮道。幾不得行，送出境者以千數(shù)。婺與嚴鄰，人熟知條教，不勞而治。歲旱，浙西常平司請移粟于嚴，燧謂“東西異路，不當(dāng)與，然安忍于舊治坐視”為請諸朝，發(fā)太倉米振之。八年，召還，言“江、浙再歲水旱，愿下詔求言，仍令諸司通融郡縣財賦，毋但督迫?！笔?，上言廣西諸郡民身丁錢之弊。事多施行。慶典霈澤，丁錢減半，亦自燧發(fā)之。紹熙四年卒，年七十七。（節(jié)選自宋史蕭燧傳）,蕭燧，字照鄰，臨江軍（軍，宋代行政區(qū)劃名，此處應(yīng)與府州同級，隸屬于路。宋淳化年設(shè)臨江軍）人。燧生而穎異，幼能屬文。紹興十八年（年號紀年方式），擢進士高第（經(jīng)過考核，成績優(yōu)秀，名列前茅。既指科舉考試，也指官員考核）。授平江府觀察推官（職官，有的類似后世之法院院長，有的類似辦公室主任）。時秦檜當(dāng)國，其親黨密告燧，秋試（鄉(xiāng)試，科舉考試，亦稱秋闈，因秋天考試，故名）必主文漕臺（漕臺，原為漕運主管。此指漕試，即后之“漕闈”。宋代專為現(xiàn)職官員親戚組織的考試，與當(dāng)時解試相當(dāng)，考中可參加省試，類似后來之鄉(xiāng)試），燧詰其故，曰“丞相有子就舉，欲以屬公?！?燧怒曰“初仕敢欺心耶”檜懷之，既而被檄（古代官府往來文書的下行文種名稱之一。古代官府用以征召或聲討的文書“此臣之所謂傳～而千里定者也”?！?。羽～?！疲ㄎ捏w名，“檄文”與“移文”的合稱。檄文多用于聲討和征伐；移文多用于曉喻或責(zé)備）秀州，至則員溢，就院易一員往漕闈，秦?zé)绻星傲?。孝宗初，除（授予官職）諸王宮大小學(xué)教授。輪對（輪對，宋代制度，又稱“輪當(dāng)面對”。宋制，官員輪值上殿策對時政利弊，謂之“輪當(dāng)面對”。宋趙昇朝野類要班朝“自侍從以下，五日輪一員上殿，謂之‘輪當(dāng)面對’。則必入時政或利便札子?！币嗍》Q“輪對”），論“官當(dāng)擇人，不當(dāng)為人擇官?！鄙舷?，制用人論賜大臣。,淳熙二年，進（職位晉升）起居郎（隋代隋煬帝時始置，稱起居舍人，屬內(nèi)史省。唐貞觀初于門下省置起居郎，廢舍人，掌記錄皇帝日常行動與國家大事）。先是，察官（監(jiān)察御史的別稱）闕（皇宮門前兩邊供瞭望的樓。此處通“缺”），朝論多屬燧，以未歷縣，遂除（任命官職）左司諫（掌諷諭規(guī)諫，凡朝廷闕失，大事廷諍，小事論奏）。時宦官甘昪之客胡與可、都承旨王抃之族叔秬皆持節(jié)（符節(jié)、節(jié)杖，憑證、信物，也是權(quán)力的象征。指在外擔(dān)任重要職位）于外，有所依憑，無善狀，燧皆奏罷之。時復(fù)議進取（進攻，發(fā)動戰(zhàn)爭），上以問燧，對曰“今賢否雜揉，風(fēng)俗澆浮，兵未強，財未裕，宜臥薪嘗膽以圖內(nèi)（對國外而言）治。若恃小康，萌驕心，非臣所知?！鄙显弧爸已砸病！币騽裆险o綱；容直言；親君子，遠小人；近習(xí)（君主寵愛親信的人）有勞可賞以祿，不可假以權(quán)。上皆嘉納。出（京官到地方任職，放外任。“入”則為地方官進入朝廷任職）知嚴州（做嚴州知州）。,嚴地狹財匱，始至，官鏹（通“繦”。穿錢的繩子。引申為成串的銅錢。泛指錢幣）不滿三千，燧儉以足用。二年之間,以其羨補積逋，諸邑皆寬。上方靳職名，非功不予，詔燧治郡有勞，除敷文閣待制（唐置。命京官五品以上，更宿中書﹑門下兩省，以備訪問，稱為待制。宋因其制，于殿﹑閣均設(shè)待制之官，如保和殿待制﹑龍圖閣待制之類，典守文物，位在學(xué)士﹑直學(xué)士之下），移（在不相統(tǒng)屬的官署之間調(diào)動。移文）知婺州。父老遮道，幾不得行，送出境者以千數(shù)。婺與嚴鄰，人熟知條教，不勞而治。歲旱。浙西常平司（宋官署名。簡稱倉司。掌常平倉、免役、市易、坊場、河渡、水利等事。按收獲豐歉而糴糶食糧，按財產(chǎn)多少而征收免役錢，按職役輕重而給吏祿。收買滯銷商品，再行出售，以平物價。并監(jiān)察地方官吏）請移粟于嚴，燧謂“東西異路（宋元時行政區(qū)域），不當(dāng)與，然安忍于舊治（從前所管轄的地區(qū)。南宋咸淳元年（1265），升嚴州為建德府，屬兩浙西路；婺州在兩浙東路）坐視”為請諸朝，發(fā)太倉（古代京師儲谷的大倉）米振之。,八年，召還，言“江、浙再歲水旱，愿下詔求言，仍令諸司（各有關(guān)部門）通融郡縣財賦，毋但督迫。”十年，上言廣西諸郡民身丁錢（人口稅，亦稱“丁口錢”。宋元之際史學(xué)家胡三省注引宋程大昌演繁露“今之丁錢，即漢世算錢也，以其計口輸錢，故亦名口賦也?！保┲?。事多施行。慶典霈澤。丁錢減半，亦自燧發(fā)之。紹熙四年（年號紀年）卒，年七十七。,【出身】出身于官宦之家或者貧寒之家，是祖上蔭庇還是科舉取得功名進入仕途，出身不同，文言中常見的表述也不一樣。蕭燧就是“擢進士高第”，北宋名將李繼隆就是“以父蔭補供奉官”。涉及到武將的，“閫外之事，將帥得專?！薄伴€”乃都城城門，所謂“將在外，君命有所不受”是也。,【選拔人才制度】漢代的察舉制、征辟制漢武帝時確立了察舉、征辟等選人任官的辦法。察舉制察舉又叫“薦舉”，即由公卿、列侯和郡國守相通過考察，把品德高尚、才能出眾的人才推薦給朝廷經(jīng)適當(dāng)考核，授予官職。董仲舒建議由各地地方官每年選擇吏民中賢者二人薦舉于朝。武帝采納了這一建議，于元光元年公元前134年詔令郡國每歲舉孝者、廉吏各一人。自此以后，郡國每年都要向朝廷推舉“孝廉”便成為定制。到東漢和帝時，更規(guī)定按各郡人口比例定出應(yīng)舉人數(shù),除州郡外，中央的三公、九卿或列侯也都向皇帝推舉人才。主要舉薦“孝廉”、“秀才”。自下而上。,征辟制“征”指皇帝直接聘請人做官，有時也稱“特召”、“聘”、“特征”（張衡“公車特征拜郎中）；“辟”指官府聘人任職，也叫“辟召”或“辟除”。對某些德高望重、學(xué)識淵博的名人，皇帝不經(jīng)官吏薦舉，直接征召到朝廷，授以“博士”、“待詔”等稱號，讓其侍從左右，以備顧問。自上而下。張衡傳“連辟公府，不就?！?晉代的九品中正制九品中正制是魏晉南北朝時期一種重要的官吏選拔制度。又名九品官人法，分為九個等級，作為政府選用官吏的依據(jù)。此制度始于曹丕。中正有名望的推薦官，人才的等級由他們評定。將人物等級分為上上、上中、上下；中上、中中、中下；下上、下中、下下九個等級，這也正是九品的九個等級。九品中正制創(chuàng)立之初，評議人物的標(biāo)準(zhǔn)是家世、道德、才能三者并重。但由于魏晉時充當(dāng)中正者一般是二品，二品又有參預(yù)中正推舉之權(quán)，而獲得二品者幾乎全部是門閥世族，故門閥世族就完全把持了官吏選拔之權(quán)。于是在中正品第過程中，才德標(biāo)準(zhǔn)逐漸被忽視，家世則越來越重要，甚至成為唯一的標(biāo)準(zhǔn)，到西晉時終于形成了“上品無寒門，下品無世族”的局面。,科舉制所謂科舉，即分科舉士的簡稱。隋代開始科舉考試，到明朝，科舉考試形成了完備的制度，共分四級院試（即童生試）、鄉(xiāng)試、會試和殿試。在唐朝，考試科目分?？坪椭瓶苾深悺Ｃ磕攴制谂e行的稱?？?，由皇帝下詔臨時舉行的考試稱制科。?？频目颇坑行悴拧⒚鹘?jīng)、進士、俊士、明法、明字、明算等五十多種。明經(jīng)、進士兩科，進士重詩賦，明經(jīng)重帖經(jīng)、墨義。所謂帖經(jīng)，就是將經(jīng)書任揭一頁，將左右兩邊蒙上，中間只開一行，再用紙?zhí)w三字，令試者填充。墨義是對經(jīng)文的字句作簡單的筆試。帖經(jīng)與墨義，只要熟讀經(jīng)傳和注釋就可中試，詩賦則需要具有文學(xué)才能。進士科得第很難，所以當(dāng)時流傳有“三十老明經(jīng)，五十少進士”的說法。,鄉(xiāng)試是由南、北直隸和各布政使司舉行的地方考試。地點在南、北京府、布政使司駐地。每三年一次，逢子、卯、午、酉年舉行，又叫鄉(xiāng)闈?？荚囍攴Q大比之年?？计谠谇锛景嗽?，故又稱秋闈。鄉(xiāng)試考中的稱舉人，俗稱孝廉，第一名稱解元。會試是由禮部主持的全國考試，又稱禮闈。于鄉(xiāng)試的第二年即逢丑、辰、未、戌年舉行。全國舉人在京師會試，考期在春季二月，故稱春闈?？贾械姆Q貢士，俗稱出貢，別稱明經(jīng)，第一名稱會元。殿試在會試后當(dāng)年舉行，時間為三月十五。應(yīng)試者為貢士。貢士在殿試中均不落榜，只是由皇帝重新安排名次。殿試由皇帝親自主持，只考時務(wù)策一道。殿試畢，次日讀卷，又次日放榜。錄取分三甲一甲三名，賜進士及第，第一名稱狀元、鼎元，二名榜眼，三名探花，合稱三鼎甲。二甲賜進士出身，三甲賜同進士出身。二、三甲第一名皆稱傳臚。一、二、三甲通稱進士。進士榜稱甲榜，或稱甲科。進士榜用黃紙書寫，故叫黃甲，也稱金榜，中進士稱金榜題名。另外逢國家慶典增加會試和殿試，叫做“恩科”。鄉(xiāng)試第一名叫解元，會試第一名叫會元，加上殿試一甲第一名的狀元，合稱三元。連中三元，是科舉場中的佳話。,【官職變動】官職的任免升降常用語拜用一定的禮儀授予某種官職或名位。除除去舊職，授予新職。如“予除右丞相兼樞密使”擢提升官職。遷調(diào)動官職，包括升級、降級、平級轉(zhuǎn)調(diào)三種情況。升級叫遷升、遷授、遷敘，降級叫遷削、遷謫、左遷，平級轉(zhuǎn)調(diào)叫轉(zhuǎn)遷、遷官、遷調(diào)，離職后調(diào)復(fù)原職叫遷復(fù)。謫降職貶官或調(diào)往邊遠地區(qū)。黜“黜”與“免、奪”都是免去官職。去解除職務(wù)，其中有辭職、調(diào)離和免職三種情況。辭職和調(diào)離屬于一般情況和調(diào)整官職，而免職則是削職為民。出京官到外地任職。入地方官到朝廷任職。起重新任職。啟首任官職。改、調(diào)、徙、轉(zhuǎn)平級調(diào)動。乞骸骨年老了請求辭職退休。,致仕官員退休薦、察、舉由地方政府向中央推薦品行端正的人，任以官職辟由中央官署征聘，然后向上舉薦，任以官職征由君王征聘社會知名人士充任官職補補充缺職兼同時掌管，兼任領(lǐng)兼任，代理，暫時擔(dān)任權(quán)暫代官職?！凹鏅?quán)殿中侍御史”行代理官職。如太祖行（高代低）備武將軍。三國志顧雍傳孫權(quán)領(lǐng)會稽太守，不之郡，以雍為丞，行太守事（省統(tǒng)測試題）守低任高,【禮儀】尊左尊右戰(zhàn)車每車載甲士3名，按左、中、右排列。左方甲士持弓，主射，是一車之首,稱“車左”,又稱“甲首”；右方甲士執(zhí)戈（或矛），主擊刺，并有為戰(zhàn)車排除障礙之責(zé)，稱“車右”，又稱“參乘”；居中的是駕馭戰(zhàn)車的御者。虛左以待?，F(xiàn)代的“男左女右”。魏公子列傳“公子從車騎，虛左，自迎夷門侯生”。車上尊左，地上尊右。鴻門宴座次項王、項伯東向坐；亞父南向坐，亞父者，范增也；沛公北向坐；張良西向侍。尊右。文帝時陳平讓右相位給絳侯周勃，自任左相，“勃為右相，位次第一；平為左相，位次弟二?！庇沂汤蔁o出其右。,五服守孝古代以親疏為差等的五種喪服五服，斬衰（服制三年），齊衰（服制一年。ZI），大功（服期九月），小功（服期五月），緦麻（服期三月）。陳情表“外無期功強近之親”。父憂、母憂、丁父憂、丁母憂（父親去世、母親去世），因憂去職（因父母死去離職）服除、服闕（守孝結(jié)束）哀毀過禮（守孝期間悲痛過度，身體毀傷超過了禮法規(guī)定的程度，表示非常的有孝心。2009第一次省統(tǒng)測晉書山濤“會遭母喪，歸鄉(xiāng)里。濤年逾耳順，居喪過禮，負土成墳”）奪（奪喪、奪情）官員守孝期未滿朝廷急需他出任官職,【封賞贈謚】皇帝賜予官員以爵位名號等，存者稱封，已死稱贈。封侯王2010年第二次省統(tǒng)測三國志顧雍“累遷大理奉常，領(lǐng)尚書令，封陽遂鄉(xiāng)侯”，“是歲，改為太常，進封醴陵侯”，2008年第二次省統(tǒng)測宋史呂蒙正“六年，授太子太師，封蔡國公，改封隨，又封許”。賜第賜給宅第。2008年第二次省統(tǒng)測宋史呂蒙正“賜第麗景門”。封采邑2011第二次省統(tǒng)測漢書王商“明年，商代匡衡為丞相，益封千戶?！辟n祠死后賜予修建祠堂。2012第二次省統(tǒng)測邱濬“正德中，以巡按御史言賜祠于鄉(xiāng)。曰‘景賢’。”賜財物2011年大綱卷熊鼎“帝遣使慰勞，賜裘帽”。李繼隆死后“贈中書令，謚忠武?！敝u號古代帝王、諸侯、高官大臣等人死后，朝廷根據(jù)他們的生平行為給予一種稱號以褒貶善惡，稱為謚或謚號。謚號是死者生前事跡和品德的概括。,【紀年方式】漢代以前，用天干地支紀年，自周朝建立到漢朝初葉，帝王是沒有年號的，只稱某王、某帝之某年，如周宣王九年、始皇帝三十年、漢惠帝五年等?；实壅絾⒂媚晏枺检稘h武帝劉徹，漢武帝登位的第二年即公元前140年，開始用年號紀年，定年號為“建元”。年號紀年是紀年的名稱，亦是帝王用的，如“淳熙”是宋孝宗趙昚（SHèN）的年號，“紹熙”是宋光宗趙惇（DūN）的年號。新皇帝即位后，一般都要改變紀年的年號，稱為“改元”。同一皇帝在位時也可以改元，如漢武帝改了十一次年號，唐高宗用過十四個年號。明代以后，才規(guī)定一帝一元，才有可能用年號來稱呼皇帝。如清高宗年號是乾隆，清高宗就稱為乾隆皇帝。干支紀年以甲、乙、丙、丁、戊、己、庚、辛、壬、癸十天干和子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二地支按照順序組合起來紀年。如甲子、乙丑等，經(jīng)過六十年又回到甲子。周而復(fù)始，循環(huán)不已。我國傳統(tǒng)紀年法依舊沿用干支紀年。2012第二次省統(tǒng)測明史邱濬傳“己巳之變，微于公社稷危矣?！奔核饶隇槌绲澏辏?629年）。,【皇帝廟號】廟號是在太廟里供奉牌位時嗣皇帝位大行皇帝（在死皇帝沒有謚號的時候，稱為大行皇帝，意思就是再也不回來了）上的名號。廟號一般都稱為祖或者宗，有功者稱祖、有德者稱宗。因此一般開國皇帝都有戰(zhàn)功因此稱祖，而后代的皇帝統(tǒng)治國家有德所以稱宗。清代的除努爾哈赤稱太祖外，順治皇帝由于率兵入關(guān)統(tǒng)一中國因此稱世祖，康熙皇帝平三番，打俄國屢有戰(zhàn)功因此稱圣祖，其他皇帝都稱宗，如世宗雍正、高宗乾隆等。廟號是死后才有的。,謙敬用法敬稱“君”、“子”、“公”、“足下”、“左右”、“先生”、“執(zhí)事”等。對君主則敬稱“圣上”、“陛下”等。敬稱對方親屬“令”、“尊”、“賢”三字?！傲钭稹?、“令堂”、“令兄”、“令弟”、“令妹”、“令郎”、“令愛”等?！白稹庇糜诜Q其祖父為“尊祖”，稱其父親為“尊父”、“尊大人”?！百t”字則只用于平輩或晚輩，如“賢兄”、“賢弟”、“賢妹”，稱其對方的配偶時，有時也用“尊”、“賢”，如稱其妻為“尊夫人”、“賢內(nèi)助”。稱對方的學(xué)生為“高足”。,初次見面“久仰”，許久不見“久違”，向人祝賀“恭喜”，請人受禮“笑納”，歸還東西“奉還”，托人辦事“拜托”，贊人見解“高見”，求人幫助“勞駕”，看望別人“拜訪”，等候客人“恭候”，請人指點“賜教”，請人批評“指教”，麻煩別人“打擾”，求給方便為借光”，請人接受自己的邀請“賞光”，托人辦事“拜托”，請人原諒“包涵”，請人保存“惠存”，請人修改文章“斧正”，讓人一般是長輩或上級詢問自己“垂詢”，賓客來到“光臨”，未及歡迎“失迎”，中途先退“失陪”，不勞遠送“留步”等。,謙語表示謙恭和自謙司馬遷在報任安書中稱“仆少負不羈之才。”“仆”乃第一人稱的謙稱。又如，“太史公牛馬走司馬遷再拜言少卿足下”?！疤饭笔亲髡咚喂俾?，“牛馬走”則是自謙用語。此外，如“某”、“愚”“愚見”、“愚意”、“拙”“拙作”、“拙目”、“鄙”“鄙人”、“鄙言”等都是第一人稱的謙稱?！袄闲嗬夏耆俗苑Q”，說自己虛度年華，沒有成就為“馬齒徒增”；稱自己的東西為“芻議自己的議論”、“拙作自己的作品”、“綿薄之力”、芹獻謙稱贈人的禮品或?qū)θ说慕ㄗh等，稱自己的親屬為“家嚴、家慈、家兄、家嫂、犬子、小女”等。,【建筑式樣】禍起蕭墻（蕭，通“肅”。古代宮室內(nèi)作為屏障的矮墻。論語季氏“吾恐季孫之憂，不在顓臾，而在蕭墻之內(nèi)也?！焙侮碳嵭弧笆捴悦C也；墻謂屏也。君臣相見之禮，至屏而加肅敬焉，是以謂之蕭墻”）東宮、西宮（太子所居，借指太子；皇帝妃嬪所居）踐祚（亦作“踐阼”。走上阼階主位。古代廟寢堂前兩階，主階在東，稱阼階。阼階上為主位。禮記曲禮下“踐阼，臨祭祀?！笨追f達疏“踐，履也；阼，主人階也。天子祭祀升阼階履主階行事，故云踐阼也?！币嘧鳌佰`胙”、“踐祚”。引申為即位，登基。晉書劉頌傳“武帝踐阼，拜尚書三公郎，典科律，申冤訟。”登堂入室、入室弟子（登上廳堂，進入內(nèi)室。古代建筑進門為天井，左右兩邊登上臺階進入正堂，正堂之后為內(nèi)室。所謂入室弟子指的是學(xué)藝造詣精絕，深得師傳。今言能進入老師臥室的弟子）其他常用的諸如古代官員品級標(biāo)識的服飾顏色（黃袍加身、紅得發(fā)紫、司馬青衫），婚喪嫁娶等都應(yīng)該有所涉獵，廣為積累。,

簡介：點擊查看更多西方哲學(xué)史(卷三)精彩內(nèi)容。

簡介：點擊查看更多王鐘翰中國民族史概要精彩內(nèi)容。

簡介：點擊查看更多歐洲中心時代歷史地位精彩內(nèi)容。

簡介：點擊查看更多日本教科書是怎樣歪曲侵華史精彩內(nèi)容。