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簡(jiǎn)介：小兒麻疹XXX麻疹是由麻疹病毒引起的已知最具傳染性呼吸道疾病之一。如果接觸了麻疹病毒，幾乎所有未接受免疫的兒童都將感染麻疹；多發(fā)生于冬春兩季。以發(fā)熱、上呼吸道炎、卡他癥狀、口腔麻疹粘膜斑（柯氏斑）、全身斑丘疹及疹退后色素沉著伴糠麩樣脫屑為特征。死亡原因是由于肺炎等導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。從1965年我國(guó)自制麻疹減毒活疫苗已廣泛應(yīng)用，到現(xiàn)在經(jīng)使用了46年，一些國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)消滅了麻疹。病原學(xué)麻疹病毒僅存在一種血清型，抗原性穩(wěn)定。人是唯一的宿主；病后可獲得持久的免疫力，大多可達(dá)到終身免疫。流行病學(xué)麻疹患者是唯一的傳染源。感染早期病毒在患者呼吸道大量繁殖，含有病毒的分泌物經(jīng)過(guò)患者的呼吸、咳嗽、噴嚏排除體外并懸浮于空氣中，形成“麻疹病毒氣溶膠”。易感者吸入后即通過(guò)呼吸道進(jìn)行傳播，也可伴隨眼結(jié)膜感染。除主要經(jīng)空氣飛沫直接傳播外，麻疹病毒也可經(jīng)接觸被污染的生活用品，作為機(jī)械攜帶工具，在短時(shí)間短距離起到傳播作用，引起感染。麻疹患者出疹前后5天均具有傳染性。有并發(fā)肺炎的患者可延長(zhǎng)至疹后10天。發(fā)病機(jī)制麻疹病毒通過(guò)鼻咽部進(jìn)入人體，在呼吸道上皮細(xì)胞和局部淋巴細(xì)組織中繁殖并侵入血液，通過(guò)血液的單核細(xì)胞向其他器官傳播如脾、胸腺、肺、肝臟、腎臟、消化道粘膜、結(jié)膜、皮膚，引起廣泛性損傷而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)的全身性疾病。由于免疫反應(yīng)受抑制，易繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致喉炎、中耳炎、肺炎或結(jié)核復(fù)發(fā)，特別是營(yíng)養(yǎng)不良或免疫功能缺陷的患兒，可發(fā)生重型麻疹或因嚴(yán)重肺炎、腹瀉、腦炎等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。臨床表現(xiàn)分典型、重型、輕型、異型、無(wú)皮疹等五型1典型麻疹也稱普通型，為臨床最常見的類型。主要見于未接種麻疹疫苗或接種失敗及免疫功能正常、未接種過(guò)免疫球蛋白的小兒，典型麻疹的臨床過(guò)程可概括為“燒三天，出疹三天，退熱三天”。潛伏期6～18天，平均10天，接種過(guò)疫苗者可延至21天。臨床經(jīng)過(guò)又分以下幾期。（1）前驅(qū)期3～4天。有發(fā)熱，可達(dá)39～40℃，疲倦，食欲不振，嘔吐，腹瀉，并可伴高熱驚厥。同時(shí)出現(xiàn)呼吸道卡他癥狀，患兒流涕、噴嚏、咳嗽、流淚、怕光，眼結(jié)合膜充血。于發(fā)熱第2一3天可見麻疹粘膜斑（KOPLIK斑）即在口腔內(nèi)頰粘膜充血粗糙，在第一臼對(duì)面兩側(cè)頰粘膜上，出現(xiàn)針尖大小，有像胡椒面似的灰白色小點(diǎn)，直徑為05～LMM，周圍有紅圈，常在12天內(nèi)迅速增多，擴(kuò)散至整個(gè)頰粘膜，有時(shí)在上下唇粘膜也可見到，于出疹后12天迅速消失，有診斷價(jià)值。（2）出疹期3～5天。一般在發(fā)熱第4天體溫最高時(shí)出疹，出疹順序?yàn)槎?、發(fā)際、額面、頸、軀干、四肢、手足心（出齊）。疹形為玫瑰色充血性斑丘疹，逐漸加深呈暗紅色，并可融合成不規(guī)則的斑丘疹，疹間有正常皮膚。與出疹同時(shí)全身癥狀加重，精神差，厭食、咳嗽加重，嘔吐、腹瀉。于出疹后1～2日口腔粘膜更加充血粗糙，粘膜斑逐漸消失。（3）恢復(fù)期如無(wú)并發(fā)癥，在皮疹出齊之后，依發(fā)疹順序逐漸隱退，留有棕褐色色素沉著，有糠皮狀細(xì)微脫屑，2～3周消退。疹退同時(shí)體溫也下降到正常，其他全身癥狀也隨之減輕、消失2重型麻疹表現(xiàn)高熱持續(xù)在40℃以上，中毒癥狀重，皮疹密集，融合成片，深紅色，可見出血性皮疹或皮疹驟退，往往有肺炎、喉炎等并發(fā)癥存在。皮疹呈紫藍(lán)色者，常有粘膜出血，如鼻出血、嘔血、血尿、血小板減少等，稱黑麻疹。若麻疹少，色暗淡，常為循環(huán)不良表現(xiàn)；若四肢冰涼，血壓下降，是循環(huán)衰竭表現(xiàn)。3輕型麻疹發(fā)熱相對(duì)較輕，病程短于6天，上呼吸道卡他癥狀較輕，皮疹稀疏不典型，1～2日即退，口腔粘膜斑僅見到1～2個(gè)或找不到。見于曾接種過(guò)麻疹疫苗，潛伏期內(nèi)接受過(guò)被動(dòng)免疫或年齡小于8個(gè)月的患兒。偶見接種麻疹疫苗之后，癥狀更輕。4異型麻疹此型少見，多為年長(zhǎng)兒，急起高熱，頭痛，肌痛。無(wú)麻疹粘膜斑。2～3日后出現(xiàn)皮疹，出疹期皮疹不典型，呈為多型性，有斑疹、丘疹、紫癜、蕁麻疹等，出現(xiàn)的順序與正常相反，順序?yàn)橄人闹珴u向軀干及面部發(fā)展，常伴有手、足背水腫及肺炎、血中嗜酸粒細(xì)胞增多。見于接種滅活麻疹疫苗6個(gè)月至6年后、再接種麻疹疫苗或再感染麻疹病毒后，原因不明，可能是一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。此型表現(xiàn)也稱非典型麻疹綜合征。4、無(wú)皮疹型麻疹主要見于用免疫抑制劑或體內(nèi)尚有母?jìng)骺贵w或近期接受過(guò)被動(dòng)免疫者。并發(fā)癥急性期并發(fā)肺炎（原發(fā)性間質(zhì)性肺炎或繼發(fā)性細(xì)菌性肺炎）、喉炎、心肌炎、中耳炎、腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥、結(jié)核病惡化、營(yíng)養(yǎng)不良與維生素A缺乏癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥亞急性硬化性全腦炎（SUBAEUTESCLEROSINGPANENCEPHALITIS，SSPE），病后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間（可達(dá)數(shù)年以上）后可出現(xiàn)腦炎癥狀、體征，發(fā)病后先有數(shù)月的進(jìn)行性癡呆，腦炎癥狀呈進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)肌陣攣等表現(xiàn)，最后昏迷、發(fā)生去大腦強(qiáng)直、死亡。腦脊液、血清中麻疹抗體滴度極高，腦組織中可分離出麻疹病毒。實(shí)驗(yàn)室檢查1血象白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞比例增高。淋巴細(xì)胞嚴(yán)重減少提示預(yù)后不良。2多核巨細(xì)胞于前驅(qū)期至疹后一天，取患兒眼、鼻、咽分泌物涂片，瑞氏染色，可見多核巨細(xì)胞，有助于診斷。3病毒分離取前驅(qū)期、出疹期患兒鼻咽分泌物、血、尿，分離麻疹病毒。4血清抗體雙份血清滴度4倍以上增高以及麻疹特異性IGM有診斷意義。鑒別診斷麻疹應(yīng)與常見出疹性疾病相鑒別，分別敘述如下1風(fēng)疹是兒童常見的一種呼吸道傳染病。由于風(fēng)疹的疹子來(lái)得快，去得也快，如一陣風(fēng)似的，“風(fēng)疹”也因此得名。風(fēng)疹病毒在體外生活力很弱，傳染性與麻疹一樣強(qiáng)。一般通過(guò)呼吸道傳播。多見于1～5歲兒童，8個(gè)月以內(nèi)嬰兒因有來(lái)自母體的抗體獲得抵抗力，很少發(fā)病。一次得病，可終身免疫，很少再患。重點(diǎn)應(yīng)與輕型麻疹相鑒別。皮疹為稀疏色淡斑、丘疹，1～2天內(nèi)即消退，不脫屑、不留痕。同時(shí)耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大。很少并發(fā)癥，預(yù)后好。測(cè)血清特異抗體可助鑒別。2幼兒急疹也叫嬰兒玫瑰疹，是由人皰疹病毒引起的一種小兒急性傳染病，多見于嬰幼兒，1歲以內(nèi)為主。臨床上以突起發(fā)熱，熱退出疹為特點(diǎn)。表現(xiàn)為驟起高熱，持續(xù)3～5天，而突然下降，可伴發(fā)高熱驚厥，呼吸道卡他癥狀不明顯。熱退時(shí)或熱退后出現(xiàn)皮疹，呈散在玫瑰色斑丘疹，以軀干為多，1～2天即自動(dòng)消退，疹退后一般不脫屑或留有色素沉著。發(fā)熱時(shí)外周血白細(xì)胞總數(shù)下降，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。3猩紅熱為A群溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性鮮紅色皮疹和疹退后可發(fā)生大片脫屑。少數(shù)患者患病后由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生。多見于年長(zhǎng)兒，尤以515歲居多。前驅(qū)期發(fā)熱咽痛明顯。1～2天后全身出現(xiàn)針頭大小紅疹，疹間皮膚充血，呈現(xiàn)一片猩紅，壓之退色。疹退后可發(fā)生大片脫皮，血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高顯著。4腸道病毒感染柯薩奇病毒及?？刹《镜饶c道病毒感染時(shí)常伴發(fā)各種類型皮疹。多發(fā)生于夏秋季。表現(xiàn)出疹前常有呼吸道癥狀，發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等，偶見黏膜斑，常伴全身淋巴結(jié)腫大，繼而出疹，也有熱退方出疹者。特征皮疹多樣，大多為斑丘疹，也可為小皰疹、蕁麻疹樣。皮疹消退后不脫屑、不留痕。外周血象無(wú)特殊變化，或可有白細(xì)胞輕度增加。5其他如敗血癥、斑疹傷寒、藥物過(guò)敏、過(guò)敏性皮疹、川崎病黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征等亦須與麻疹鑒別。根據(jù)流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、皮疹特點(diǎn)和實(shí)驗(yàn)室檢查可加以區(qū)分。治療方法一一般治療1、居室應(yīng)常通風(fēng)，因在陽(yáng)光下或流動(dòng)空氣中20分鐘麻疹病毒會(huì)失去致病力，但要避免病人被風(fēng)直接吹到，為避免陽(yáng)光直曬，可用深色窗簾遮蓋，室內(nèi)應(yīng)保持一定的溫濕度，地面可潑灑一些水。2、由于病人高熱消耗較大，應(yīng)鼓勵(lì)病人少量多餐，進(jìn)食一些流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，多喝開水。3、口腔應(yīng)保持濕潤(rùn)清潔，可用鹽水漱口，每天重復(fù)幾次。4、一旦發(fā)現(xiàn)手心腳心有疹子出現(xiàn)，說(shuō)明疹子已經(jīng)出全，病人進(jìn)入恢復(fù)期。5、高熱護(hù)理前期、出疹期體溫在395攝氏度以上時(shí)可以用柴胡、清熱解毒散等緩和的退熱劑退熱，把握熱度不能降得過(guò)猛，以免劇烈的退熱會(huì)使疹子發(fā)散不充分，頭部可敷溫濕毛巾，不主張大劑量藥物降溫，切忌酒精擦浴、冰袋降溫二、觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。居家隔離病人如果出現(xiàn)高熱不退，呼吸急促，咳嗽加劇，鼻翼煽動(dòng)，口周紫紺，四肢冰涼，脈搏細(xì)弱，心率加快，皮疹引退或出疹不全，聲音嘶啞，哮吼樣咳嗽，嗜睡或驚厥等癥狀，說(shuō)明病人有其他合并癥，應(yīng)積極治療，小兒的病情觀察更應(yīng)家長(zhǎng)留心，防止延誤治療。如果在出疹期疹子因受風(fēng)寒，初而復(fù)沒；或疹色紫黯，鼻翼喘憋，咳嗽加重均為并發(fā)肺炎征候。如果患兒出現(xiàn)頻咳，聲音嘶啞，甚至出現(xiàn)哮吼性咳嗽和呼吸困難為并發(fā)喉炎的表現(xiàn)。如果患兒嗜睡或煩躁、頭痛、嘔吐、肌張力增高甚至驚厥昏迷，為并發(fā)腦炎的表現(xiàn)?；純嚎摁[不止、搖頭、年長(zhǎng)兒自訴耳朵痛，或者發(fā)現(xiàn)耳朵有膿流出，可能并發(fā)中耳炎。如果發(fā)現(xiàn)以上情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。二并發(fā)癥的治療1肺炎治療同一般肺炎，疑細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)選用1～2種抗菌藥物治療，中毒癥狀嚴(yán)重者可短程腎上腺皮質(zhì)激素治療，癥狀好轉(zhuǎn)即減量停藥。缺氧者供氧，進(jìn)食少可靜脈補(bǔ)液，總量及鈉鹽不宜過(guò)多，速度宜慢，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。體弱、病重遷延不愈者可多次少量輸血或血漿，中藥可用麻杏石甘湯加減。2喉炎室內(nèi)濕度宜增高，并霧華吸入，呼吸道梗阻缺氧者供氧，可選用抗生素及地塞米松靜脈滴注，煩躁者鎮(zhèn)靜劑有一定幫助，喉梗阻明顯者盡早考慮氣管插管或切開。3心血管功能不全應(yīng)及時(shí)應(yīng)用快速洋地黃類藥物如毒毛花苷K等緩慢靜脈注射，同時(shí)服用呋塞米速尿等利尿劑，可緩解病情。有外周循環(huán)衰竭者應(yīng)按感染性休克處理。4腦炎處理基本同乙型腦炎，重點(diǎn)采用對(duì)癥治療，如高熱者設(shè)法降溫，驚厥者止驚，昏迷、癱瘓者加強(qiáng)護(hù)理，防止褥瘡等。亞急性硬化性全腦炎至今尚無(wú)特殊治療方法。預(yù)防1、控制傳染源早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療麻疹患者。家中若有麻疹患者，要及時(shí)將其隔離監(jiān)護(hù)，直至患者出疹后5天方能解除其隔離，對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者應(yīng)將隔離的時(shí)間延長(zhǎng)5天。在麻疹流行期間，盡量不去人群密集的地方，尤其是沒有接種過(guò)麻疹疫苗或接種史不詳以及沒有患過(guò)麻疹的兒童，以減少感染和傳播的機(jī)會(huì)。2、切斷傳播途徑要注意個(gè)人及環(huán)境衛(wèi)生。病人曾住的房間要定時(shí)開窗通風(fēng)并用紫外線照射，病人的衣物應(yīng)在陽(yáng)光下曝曬，家中的被褥、玩具等要經(jīng)常晾曬或消毒。流行季節(jié)盡量少去公共場(chǎng)所。3、保護(hù)易感人群主動(dòng)免疫；預(yù)防麻疹最有效的方法是接種麻疹疫苗，初種年齡國(guó)內(nèi)規(guī)定為生后8個(gè)月小兒，7歲時(shí)復(fù)種一次。易感者在接觸病人2天內(nèi)若接種疫苗，仍有可能預(yù)防發(fā)病或減輕病情。被動(dòng)免疫接觸麻疹后5天內(nèi)立即給予免疫血清球蛋白025MLKG可預(yù)防發(fā)病，若用量不足或接觸麻疹后第59天，僅可減輕癥狀。被動(dòng)免疫只能維持38周，以后應(yīng)采取主動(dòng)免疫。

簡(jiǎn)介：昏迷的臨床思維與急救中南大學(xué)湘雅醫(yī)院急診科羅學(xué)宏教授【病例】符某，男，23歲。某日凌晨2時(shí)在歌舞廳被發(fā)現(xiàn)神志不清喚之不應(yīng)而急送入院。入院時(shí)體檢示BP9864MMHG，T358℃，P62次分，R8次分。面色蒼白，呼吸淺慢，口唇稍紺瞳孔針尖樣大小，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。頸軟。雙肺呼吸音清，無(wú)羅音。心率62次分，律整未聞及病理性雜音。腹軟。四肢肌力、肌張力正常，間有抽搐，未引出病理神經(jīng)反射。手臂皮膚可見針刺痕。查血糖58MMOLL，酮體陰性。血電解質(zhì)正常范圍。腎功能正常。心電圖大致正常。頭顱CT未見異常。一、昏迷的定義昏迷是各種病因?qū)е履X功能嚴(yán)重受損而引起的意識(shí)障礙。是一種臨床癥狀，不是一個(gè)獨(dú)立的疾病患者的覺醒狀態(tài)、意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失，不能被喚醒?；杳允亲顕?yán)重的意識(shí)障礙，即意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失?；杳允禽^常見的臨床癥狀，引起昏迷的原因多且復(fù)雜，涉及臨床多學(xué)科，可為單一或綜合因素所致，如缺血缺氧、感染中毒、代謝紊亂、血管病變、內(nèi)分泌或免疫功能障礙等等。急診總數(shù)的3～10％住院病人3～5％昏迷患者往往病情重、變化快、死亡率高20～42％二、臨床思維的必要前提病史詢問(wèn)要點(diǎn)昏迷是否為首發(fā)癥狀是否有腦外傷是否有服毒、服藥或者接觸有毒物質(zhì)起病方式是急性發(fā)生還是逐步發(fā)生是否有誘因環(huán)境條件、發(fā)熱、急性感染等既往史體格檢查⒈一般檢查頭顱有無(wú)傷痕、血腫等。皮膚黏膜有無(wú)黃染、發(fā)紺、出血點(diǎn)等。口唇顏色紫紺、櫻桃紅色。病人出現(xiàn)嘔吐時(shí)，注意嘔吐物顏色、氣味等。⒉體征（1）脈搏緩慢有力提示顱內(nèi)壓增高；過(guò)緩提示房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗死；過(guò)速提示休克、甲狀腺功能低下、凍傷、低血糖或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量等。（2）呼吸注意病人呼吸頻率、節(jié)律、呼吸深淺、呼吸氣味等。（3）血壓腦血管病變和高顱壓病人往往血壓明顯升高；而藥物中毒和心肌梗死等往往血壓下降。（4）體溫體溫升高預(yù)示嚴(yán)重全身感染、顱內(nèi)感染或中樞性高熱；體溫正常提示為非發(fā)熱性昏迷；體溫過(guò)低，考慮內(nèi)分泌疾病，如甲減、低血糖、阿迪生病等。（5）瞳孔注意瞳孔的大小和對(duì)光反射。如瞳孔明顯縮小急性中毒，如有機(jī)磷中毒、巴比妥類藥物中毒或者腦干出血；而瞳孔散大提示阿托品乙醇類中毒；瞳孔不等大，提示腦疝發(fā)生，病情危重。（6）神經(jīng)系統(tǒng)檢查輕癱試驗(yàn)、病理征、腦膜刺激征等。3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查有血、尿、糞常規(guī)及血?dú)夥治觥⒏文I功能、血電解質(zhì)、血糖和心電圖等，但要有先后主次（2）應(yīng)選擇做的檢查頭顱CT、MRI、腦電圖、腰穿、血培養(yǎng)、胸部X線片等三、思維程序第一步需要鑒別是否為昏迷暈厥一過(guò)性全腦缺血所致的短暫性意識(shí)喪失休克有效循環(huán)血容量減少導(dǎo)致的臨床綜合癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷癔病一種神經(jīng)功能癥，并無(wú)實(shí)際上的意識(shí)喪失，通過(guò)暗示治療可較快恢復(fù)閉鎖綜合癥運(yùn)動(dòng)功能基本喪失，僅能睜閉眼或活動(dòng)眼球，但感覺和認(rèn)知功能完全正常，能用眼睛活動(dòng)表示應(yīng)答植物狀態(tài)一種特殊的意識(shí)障礙，生命體征可穩(wěn)定，能睜眼，有睡眠覺醒周期，但對(duì)自身及周圍缺乏認(rèn)知，不能執(zhí)行指令腦死亡深度不可逆性昏迷，屬生物學(xué)死亡，無(wú)搶救意義第二步判斷昏迷的程度淺昏迷隨意運(yùn)動(dòng)消失，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，但對(duì)疼痛等強(qiáng)烈刺激可表現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)。吞咽、咳嗽、瞳孔對(duì)光反射等存在或減弱，生命體征較平穩(wěn)。中度昏迷對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激的防御反射及生理反射均減弱，生命體征不穩(wěn)定。深昏迷全身肌肉松弛，對(duì)外界任何刺激無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失，生命體征發(fā)生障礙。GLASGOW昏迷評(píng)分（GCS）第三步尋找可能的病因昏迷的病因一般分為兩大類全身性疾病顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變A腦血管病腦出血、大面積腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。B顱內(nèi)占位性病變?cè)l(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等C顱內(nèi)感染性疾病化膿性腦膜炎、腦炎、腦膿腫等。D顱腦外傷腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。E顱內(nèi)壓增高綜合癥F癲癇全身性疾病A急性感染性疾病各種敗血癥感染中毒性腦病等B內(nèi)分泌與代謝性疾病肝性腦病、尿毒癥性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷（酮癥酸中毒高滲性昏迷）、低血糖昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等。C中毒包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、植物或動(dòng)物類中毒等。D物理因素及缺氧性損害如中暑、電擊傷、溺水、高原缺氧等。E水、電解質(zhì)平衡失衡低鈉低氯、高鈉高氯等。一氧化碳中毒第四步作什么檢查，先后順序根據(jù)病史、體檢有的放矢；常規(guī)檢查三大常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、血糖、血?dú)夥治?、血氨、心電圖等；特殊檢查頭顱CT、腦電圖等第五步如何處理昏迷病人一般病情危重，必須爭(zhēng)分奪秒，抓住主要矛盾，先行搶救；同時(shí)抓緊檢查，針對(duì)病因治療。不可片面追求明確診斷而忽視當(dāng)前主要矛盾的處理（如腦水腫等），否則將延誤時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果?；杳缘募本仍瓌t①必要的一般處理?；杳匀缬捎谖胫卸練怏w所致立即將患者遷離現(xiàn)場(chǎng)。對(duì)誤服毒物者須將患者遺留殘存毒物、嘔吐物或洗胃液等進(jìn)行毒理學(xué)分析。還須詢間患者家屬或知情人，以了解和昏迷可能有關(guān)的過(guò)去病史和現(xiàn)病史。②常規(guī)作體格檢查，特別注意神經(jīng)系統(tǒng)體征。有假牙者除去之。有尿儲(chǔ)留時(shí)立即導(dǎo)尿，作尿常規(guī)、尿糖與尿酮體試驗(yàn)。③昏迷的病因眾多，臨床診斷必須盡早得出結(jié)論⒈急診處理措施維持呼吸功能穩(wěn)定解除上呼吸道梗阻，病人頭部偏向一側(cè)利于口腔分泌物引流；加強(qiáng)吸痰、吸氧；必要時(shí)呼吸興奮劑等應(yīng)用；必要時(shí)氣管插管、人工呼吸等維持循環(huán)功能補(bǔ)液，必要時(shí)血管活性藥物脫水治療減輕腦水腫甘露醇、甘油果糖、地塞米松、速尿其他降溫、抗感染、控制抽搐、注意水電解質(zhì)平衡等、營(yíng)養(yǎng)支持治療、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝及抗氧自由基和催醒藥物。⒉針對(duì)病因處理A中毒氰化物中毒首選藥物為亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉。如無(wú)亞硝酸鈉等藥，可選用美藍(lán)治療，但療效較差。近年來(lái)認(rèn)為依地酸二鈷等有機(jī)鈷鹽類為治療氰化物中毒的有效解毒劑，與硫代硫酸鈉合用還可增加療效，可選用。亞硝酸鹽中毒立即用1美藍(lán)及維生素C治療。美藍(lán)宜小劑量使用。用1美藍(lán)5～１０ML加10GS20ML于10～１５MIN緩慢靜注。如癥狀無(wú)明顯緩解，可1～２H后重復(fù)注射一次。但每次注射不超過(guò)02G，每日不超過(guò)06G。美藍(lán)可使血中高鐵血紅蛋白還原成低鐵血紅蛋白，促進(jìn)氧的釋放，糾正組織缺氧，改善臟器功能。維生素C也具有還原作用，與美藍(lán)合用起協(xié)同作用，用維生素C2～3G加入10GS250ML中靜滴。氟乙酰胺中毒乙酰胺成人每次又05～50G，每日2～4次肌注，首次量為全日量的一半。重癥病人一次可給5～10G，一般給藥5～7日。乙醇在沒有乙酰胺的情況下，可用無(wú)水乙醇5ML溶于1O0ML葡萄糖液中靜脈滴入，每天2～4次。苯二氮卓類長(zhǎng)效類氯氮卓利眠寧、地西泮安定）、氟西泮氟安定，半衰期＞30H；中效類阿普唑侖、奧沙西泮去甲羥基安定、替馬西泮，半衰期6～30H；短效類三唑侖。氟馬西尼（FLUMAZENIL）是苯二氮卓類拮抗劑，能通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓等類藥物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用。劑量每次02MG，緩慢靜脈注射，需要時(shí)重復(fù)注射，總量可達(dá)2MG。B低血糖昏迷立即靜注50葡萄糖40～60ML既是緊急治療的手段亦為確診提供了依據(jù)。單一劑量50葡萄糖靜注不足以糾正低血糖癥需用5～10葡萄糖靜滴維持并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖48H以上保證血糖穩(wěn)定。氫化可的松靜滴（氫化可的松100～200MG加入500～1000ML液體中）。長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的低血糖可以造成腦水腫，使昏迷不易糾正，可用20％甘露醇靜注或氟美松靜滴。C肝性腦病消除誘因減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食；灌腸或?qū)a；抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)－乳果糖；促進(jìn)有毒物質(zhì)清除，糾正氨基酸代謝紊亂①降氨藥物谷氨酸鉀鈉80ML次，1～2次天；精氨酸40～80ML，QD；苯甲酸鈉；苯乙酸；②支鏈氨基酸GABABZ復(fù)合體拮抗劑GABA－荷包牡丹堿；BZ－氟馬西尼人工肝肺性腦病建立通暢的氣道氧療鼻導(dǎo)管或鼻塞給氧；面罩給氧；機(jī)械通氣增加通氣量改善CO2潴留機(jī)械通氣；呼吸興奮劑糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂抗感染營(yíng)養(yǎng)支持尿毒癥性腦病臨床表現(xiàn)早期－淡漠、疲乏、記憶力減退；病情加重時(shí)－記憶力、判斷力、定向力和計(jì)算力障礙，常出現(xiàn)欣快感或抑郁癥、妄想、幻覺、撲翼樣震顫；最后－嗜睡和昏迷處理糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡（血液凈化）可使癥狀減輕；抽搐－安定苯巴比妥鈉；嚴(yán)重?zé)┰瓴话玻吆蟿淮髣┝緽族維生素酮癥酸中毒補(bǔ)液補(bǔ)液量和速度視失水程度而定，較重病例入院初1～2H快速靜滴1L，一般第一天補(bǔ)充3000～5000ML已能糾正失水胰島素1～12U（平均5～6）H可控制大多數(shù)重癥糾正電解質(zhì)酸堿失衡甲狀腺危象迅速減少甲狀腺激素釋放和合成大劑量抗甲狀腺藥物－丙硫氧嘧啶200～300MGPOQ6H；無(wú)機(jī)碘－025GIVGTTQ8～12H迅速阻斷兒茶酚胺釋放心得安10～40MGPOQ4～6H腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松或地賽米松美國(guó)一名女子1985年遭遇車禍變成植然奇跡般地蘇醒，并再度開口說(shuō)話。有趣的是，盡管她已經(jīng)41歲，但至今仍以為自己是個(gè)18歲的少女。揚(yáng)格萊布斯基見下圖昏迷19年后蘇醒，揚(yáng)是波蘭基烏德沃的一名鐵路工人，1988年在工作時(shí)，不幸被火車撞倒，造成腦震蕩。漸漸失去了行動(dòng)能力，變成了植物人。2007年的4月12日醒了過(guò)來(lái)。20歲男子摔傷成植物人昏迷4個(gè)月后蘇醒昏迷患者的救治任重道遠(yuǎn)人命是最寶貴的不要輕易下死亡的結(jié)論家屬要求的請(qǐng)專家會(huì)診是他們報(bào)著一線的希望他們不死心也不相信好端端的生命就這樣結(jié)束的現(xiàn)實(shí)醫(yī)生和醫(yī)生之間要不斷的取長(zhǎng)補(bǔ)短謙虛不要怕沒面子科學(xué)是不能有虛偽的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)大醫(yī)院?？婆c小醫(yī)院不分?？频尼t(yī)院技術(shù)和臨床是有區(qū)別的大家只有互相學(xué)習(xí)的權(quán)利沒有虛偽要面子的權(quán)利昏迷患者的搶救是人命關(guān)天的互相交流取長(zhǎng)補(bǔ)短才是當(dāng)好醫(yī)生前提和職責(zé)也對(duì)醫(yī)生敲起警鐘，昏迷患者的救治技術(shù)在中國(guó)任重道遠(yuǎn)謝謝