簡介:冠脈介入的發(fā)展史(THEDEVELOPMENTHISTORYOFHEARTINTERVENTION)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科曹陽,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療PERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,PCI,是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔,從而改善心肌的血流灌注的治療方法。,起源ORIGIN,要是沒有熱情,世界上任何偉大事業(yè)都不會成功黑格爾,介入心臟病學(xué)的創(chuàng)始人,1929年,25歲的德國外科醫(yī)生沃納福斯曼WERNERFORSSMANN提出我們可以將一根導(dǎo)管插入心臟,并且通過這根導(dǎo)管可以向心臟注入藥物或測量血壓。他的言論遭到當(dāng)時醫(yī)學(xué)界無情的諷刺和嘲笑。因?yàn)楫?dāng)時認(rèn)為導(dǎo)管進(jìn)入心臟會引起猝死。,當(dāng)時的WERNERFORSSMANN正在德國EBERSWALDE醫(yī)院工作。他騙取了手術(shù)護(hù)士協(xié)助他將自己的左臂麻醉后將一根輸尿管插入了肘前靜脈,并向前推進(jìn),直至他的右心房,他步行通過醫(yī)院的走廊,利用X光膠片記錄下來了整個過程,證實(shí)導(dǎo)管進(jìn)入心臟是安全的。然而事后他被院長解雇。,,,FORSSMANN的發(fā)現(xiàn)沒有得到應(yīng)有的重視,直到12年后的1941年,兩位美國的心臟科醫(yī)生DICKINSONWRICHARDS和ANDREFCOURNAND注意到了他的開創(chuàng)性工作,首次用心導(dǎo)管檢查測定右心及肺動脈壓和心輸出量,用以診斷先天性和風(fēng)濕性心臟病。,,1956年,由于他前期的創(chuàng)新式研究對心臟介入診斷和治療的貢獻(xiàn),他被授予諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。在領(lǐng)獎時,F(xiàn)ORSSMANN不無感慨地說“心導(dǎo)管術(shù)是打開未知大門的一把鑰匙,但在這之前的20多年里,沒有人理解我”。紐約時報(bào)將FORSSMANN譽(yù)為超越生活時代的科學(xué)家,是他拉開了人類心臟導(dǎo)管介入治療的序幕。,,1953年,SELDINGER創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù),從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開的歷史。成為內(nèi)科醫(yī)師可獨(dú)立完成的一種簡便安全的操作,并沿用至今。,,但在早期,選擇性冠狀動脈造影還屬于禁區(qū),因?yàn)槿藗兤毡檎J(rèn)為向冠脈內(nèi)注射造影劑一定會導(dǎo)致不可逆的心臟停跳,一次偶然的事件成為打破這一禁區(qū)的導(dǎo)火索。1958年10月30日,美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的MASONSONES在給一名瓣膜病患者進(jìn)行主動脈造影時,無意中將30ML的造影劑注射入右冠狀動脈,雖然出現(xiàn)了意料當(dāng)中的心跳驟停,但在患者咳嗽幾聲使造影劑加速排出后很快恢復(fù)正常。SONES推測冠狀動脈可能能夠耐受少量的造影劑直接注射,后來的大量基礎(chǔ)及臨床研究均證實(shí)了SONES的推斷。緊接著,選擇性冠狀動脈造影逐漸開展,成為冠心病診治歷史上的里程碑。,,1959年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心兒科心臟病專家MASONSONES等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影。,,1966年AMPLATZ、1967年JUDKINS進(jìn)一步改進(jìn)了導(dǎo)管頂端形狀、弧度和導(dǎo)管插入技術(shù),使選擇性冠狀動脈造影術(shù)得到廣泛應(yīng)用。,發(fā)展DEVELOPMENT,冠脈介入治療的發(fā)展,,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,PTCA術(shù)的發(fā)展,1964年,美國的DOTTER成功應(yīng)用自制的球囊導(dǎo)管治療了一位股動脈嚴(yán)重栓塞的患者,并獲得圓滿成功。在他的啟發(fā)下。1974年起德國的ANDREASGRUENTZIG開始研究將球囊技術(shù)應(yīng)用于冠狀動脈,但周圍的同事和老師們都批評他的設(shè)想沒有科學(xué)性,即使在狗冠狀動脈的實(shí)驗(yàn)取得成功后,仍有不少人嘲笑他精神異常。不過GRUENTZIG并沒有氣餒,始終堅(jiān)持自己的研究方向。,,1959年,SONES第一例選擇性冠脈造影;1964年,DOTTER第一例PTCA(股動脈栓塞);1966年,JUDKINS研發(fā)選擇性冠脈造影管;1977年,GRUENTZIG冠狀動脈PTCA。,,ANDREASGRUENTZIG教授19391985,于1972至1973年發(fā)明并改進(jìn)用于血管成形術(shù)的球囊導(dǎo)管,之后30多年,冠脈介入診療技術(shù)得到迅速的發(fā)展和普及作為開創(chuàng)這一領(lǐng)域的先驅(qū)者,人們稱他為介入心臟病學(xué)之父,這種導(dǎo)管可以像氣球一樣漲起,把造成血管狹窄的粥樣斑塊擠壓入血管壁,從而使得血流恢復(fù)暢通。,到1985年,僅僅格林特茨格一個人就完成了2623例PTCA,成功率超過90,僅有2例死亡。,經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)PTCA是經(jīng)皮穿刺方法送入球囊導(dǎo)管,擴(kuò)張狹窄和梗阻冠狀動脈的一種治療方法。是最基本的冠心病介入性治療技術(shù)。PTCA一般應(yīng)用于有癥狀或有客觀缺血證據(jù)的冠心病患者。PTCA的操作類似冠狀動脈造影,在透視及嚴(yán)密壓力監(jiān)測下,將球囊導(dǎo)管沿引導(dǎo)鋼絲送至狹窄病變部位加壓擴(kuò)張,一般常需擴(kuò)張2~4次,直至造影所見狹窄已被滿意擴(kuò)張為止。,PTCA引起的臨床難題,術(shù)后急性血管閉塞低心排綜合征嚴(yán)重心律失常中晚期再狹窄率高達(dá)50,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,首例金屬裸支架植入,1987年在法國圖盧茲工作的瑞士學(xué)者URICHSIGWART首次置入冠脈支架(金屬裸支架)用于人體,他的研究報(bào)告發(fā)表于1987年的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,從此人類心血管疾病的診治進(jìn)入了新的歷程。,金屬裸支架的再狹窄率是2030,雖然相對單純PTCA的再狹窄率有所下降(50),但是BMS術(shù)后再狹窄也成為當(dāng)時PCI治療的“致命軟肋”。,冠脈內(nèi)支架置入術(shù)的現(xiàn)狀I(lǐng)NTRACORONARYSTENTING,冠脈內(nèi)支架置入術(shù)自從1987年開始廣泛應(yīng)用于經(jīng)皮冠脈介入治療PCI以來,雖然明顯降低了普通球囊冠脈成形術(shù)PTCA術(shù)后再狹窄的發(fā)生率,但是支架內(nèi)再狹窄ISR仍高達(dá)2040。ISR的防治又成為一個非常棘手的問題,已經(jīng)嚴(yán)重限制了PCI技術(shù)的開展。盡管采用了切割球囊,血管內(nèi)放射和旋磨等措施,但仍不能有效地解決支架內(nèi)再狹窄。,第一階段單純球囊擴(kuò)張(PTCA)階段1977年第二階段裸金屬支架(BMS)階段1987年第三階段藥物洗脫支架(DES)階段2003年第四階段全吸收式生物可降解支架(BVS)2013年,冠脈介入治療的發(fā)展,近幾年來隨著DES在PCI術(shù)中的應(yīng)用,臨床實(shí)驗(yàn)和研究均表明在預(yù)防再狹窄中具有獨(dú)特的應(yīng)用價值,因?yàn)槠湟环矫婵梢詼p少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮,另一方面可對冠脈病變局部提供緩慢和長期高濃度的藥物釋放,抑制細(xì)胞過度增生和抗血管重塑。DES的臨床應(yīng)用已成為介入心臟病學(xué)領(lǐng)域繼球囊成形術(shù)和支架置入術(shù)后的第三個里程碑,DRUGELUTINGSTENTFORINSTENTRESTENOSIS,DES的定義,DRUGELUTINGSTENT就是將抗血管重塑和抗增殖藥物集中于支架,通過局部釋放的方法防止再狹窄發(fā)生的一種特殊支架,DES的分類,廣義的藥物涂層支架分為兩大類1??寡ㄋ幬锿繉又Ъ苁窃谥Ъ鼙砻姘涣柞D憠A,肝素,炭化物,硅炭合金等物質(zhì),以減少血栓形成,從而減少再狹窄的形成。2??乖鲋乘幬锿繉又Ъ苁峭ㄟ^支架表面的特定載體控制釋放某些抗增生的藥物(如雷帕霉素,紫杉醇等)或基因,細(xì)胞等,通過與血管壁持續(xù)的作用而抑制支架術(shù)后血管內(nèi)膜的過度增殖,從而降低再狹窄的發(fā)生現(xiàn)一般將后者稱為藥物洗脫支架DRUGELUTINGSTENT,DES,第三階段,藥物洗脫支架,后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)以雷帕霉素和紫杉醇等為代表的藥物可以有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生。雷帕霉素可以抑制新生內(nèi)膜增生,從而抑制再狹窄的發(fā)生。,藥物洗脫支架(DES)的出現(xiàn),5藥物洗脫支架2001年9月,在瑞典的歐洲心臟病學(xué)會上公布了著名的RAVEL試驗(yàn)結(jié)果,RAVEL試驗(yàn)顯示,與普通支架相比,SIROLIMUS洗脫支架SES組的7個月再狹窄率為0。同年12月藥物洗脫支架榮登當(dāng)年AHA十大研究進(jìn)展TOPTEN榜首。藥物洗脫支架的新紀(jì)元開始了,,ABSORBBVSTHE4THREVOLUTIONINPERCUTANEOUSCORONARYINTERVENTION,,,ABSORBBIORESORBABLEVASCULARSCAFFOLDBVS,1977,1988,2001,TODAY,DATAANDIMAGESONFILEATABBOTTVASCULARHISTOLOGYIMAGESAREFROMPORCINEANIMALMODELS,,36,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),各種金屬材料或合金材料的裸支架316L不銹鋼和L605鈷鉻合金,藥物涂層支架,支架表面涂有藥物的金屬支架雷帕霉素和紫杉醇等,生物可降解支架,在人體內(nèi)可全部吸收或降解的支架PLA支架和金屬可降解,冠狀動脈支架簡介,37,冠狀動脈支架的發(fā)展,冠狀動脈支架,金屬支架(裸支架),藥物涂層支架,生物可降解支架,冠狀動脈支架簡介,裸支架時代,由于內(nèi)皮過度增生。臨床的血管再狹窄高達(dá)2030,需要血運(yùn)重建手術(shù)。,血管再狹窄率下降到3甚至更低,但是患者需要終身服用抗凝劑,生活也受到一定限制,長期存在體內(nèi)有些不確定因素。,在人體內(nèi)完成支撐作用后可全部吸收或降解,可多次進(jìn)行介入手術(shù),不需要長期服用抗凝劑。目前尚出于研制階段,國外已經(jīng)開始二期臨床試驗(yàn)。,現(xiàn)在及未來,藥物洗脫支架也并非完美的。病人術(shù)后服用抗血小板藥物的時間過長,晚期血栓發(fā)生率高,以及支架的價格昂貴這些問題都不容我們忽視。所以冠脈介入,甚至是心臟介入都還有一段很長的路要走。,
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