簡(jiǎn)介:,1,急性胸痛,,2,早期識(shí)別高危胸痛,急診科醫(yī)師目標(biāo)要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度,早期篩出高危者-綠色通道,規(guī)范胸痛的管理,提高胸痛的診療效果,減少不良事件,降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,,3,急診常見(jiàn)的高危胸痛,高危心源性疼痛急性冠脈綜合征(UAP、AMI高危非心源性疼痛主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,,4,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查(ECG、胸片、酶學(xué)等)區(qū)分胸痛系心源性(冠狀動(dòng)脈)或非心源性判斷危險(xiǎn)度,,5,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史,,6,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位,有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群,沿神經(jīng)分布,不越過(guò)中線,有明顯的痛感。,,7,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū),且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,,8,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛;骨痛呈酸痛或錐痛;食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感;,,9,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,,10,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā),呈陣發(fā)性,含服硝酸甘油片迅速緩解;心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛,雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,,11,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇,局部麻醉后痛即緩解;食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過(guò)度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,,12,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難食管、縱隔疾病所致的;胸痛常伴有咯血肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重胸椎病變,,13,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和或冠心病史心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解心包炎-坐位及前傾位;二尖瓣脫垂-平臥位;食管裂孔疝-立位,,14,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇,胸痛迅速達(dá)高峰,往往提示胸腔臟器破裂,如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常-低血壓/及靜脈怒張則提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層),,15,即往史,有無(wú)類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,,16,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,病史、查體12導(dǎo)ECG動(dòng)態(tài)觀察心肌缺血30ST抬高對(duì)ECG無(wú)明顯變化的胸痛血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查50AMI的ECG無(wú)異常觀察期間20AMI動(dòng)態(tài)觀察易誤診美國(guó)NHAAP年齡30伴胸痛\壓迫感或消化不良惡心\氣短\大汗\頭昏ECG,,17,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,血清標(biāo)志物檢測(cè)TNT、TNI、心肌酶譜CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子CRP檢測(cè)在胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)價(jià)UCG階段室壁運(yùn)動(dòng)不良檢出心肌缺血明感性85、AMI92%)核素心肌缺血或梗死6小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無(wú)變化,考慮非心源性胸痛。,,18,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,舉例胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位改變有關(guān)--胸膜、心包疾病抑酸藥可緩解的胸痛--食管疾病存在壓痛-局部骨骼肌肉受累,,19,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性1981年美國(guó)STAGNES醫(yī)院目前胸痛中心任務(wù)院前教育(10%在發(fā)病1小時(shí)來(lái))強(qiáng)化診斷治療措施(標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評(píng)估、分層)機(jī)構(gòu)的設(shè)置(獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施)人員組成(急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師),,20,胸痛的分類,呼吸系統(tǒng)引起的胸痛-呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。心血管疾病引起的胸痛-定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛-少見(jiàn)、誤診和漏診常見(jiàn)原因縱隔及食管疾病引起的胸痛-位置較深食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān),,21,急診常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn),,22,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段,少數(shù)在心前區(qū)或劍突下,放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指;亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感,悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛,偶有瀕死樣恐懼,迫使患者立即停止活動(dòng)。,,23,疼痛持續(xù)時(shí)間約15分鐘,休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)S–T段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無(wú)改變,,24,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似,但較劇烈而持久,持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日,休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的特異性演變。,,25,主動(dòng)脈夾層血腫,本病多見(jiàn)于40歲以上的男性,多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛,向胸前及背部放射,隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部,極為劇烈,疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象,但血壓仍較高,即使血壓一度下降但在2448小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。,,26,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈-上肢血壓差異冠脈-急性心梗腸系膜上動(dòng)脈-腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,,27,腎動(dòng)脈-高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈-對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈-偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓-咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓-吞咽困難破入心包-心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔-胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn)破入食道-嘔血,,28,診斷,X線見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCGCT、核磁(MRI主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率95%,,29,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán),堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞;由于肺栓塞或肺血栓形成,引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,,30,肺總動(dòng)脈的一支堵塞,可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞,則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同,主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛,部位在胸骨后,向肩部放射,隨呼吸加劇,同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血,白細(xì)胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音,并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。,,31,診斷,D-二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見(jiàn),V14STT改變血?dú)夥治鯴線攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影,底邊近胸膜,尖端向肺門(mén),亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,,32,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是胸痛驟然發(fā)生;胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處,有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射;疼痛隨深呼吸而加劇,常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難,嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克,但無(wú)全身中毒癥狀。胸部X線檢查可確診。,,33,頸椎病,頸椎病性類冠心綜合征或頸源假性心絞痛,疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致,無(wú)ECG改變,疼痛持續(xù)10幾分鐘-幾小時(shí),硝甘無(wú)效,X線檢查缺診,,34,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和或關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛,服用硝酸甘油可使癥狀加重,偶可引起昏厥。,,35,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛,持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和或舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。,,36,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛,也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作(膽心綜合癥)。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生,疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩,部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病,不少患者兩者兼有,并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,,37,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人,女性較多見(jiàn)。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是本病的胸痛主要為短暫的幾秒鐘刺痛或較久的數(shù)小時(shí)隱痛。病人有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢,喜喘一、二口大氣,或作嘆息性呼吸,但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下,或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。,,38,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過(guò)后,而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí),作輕度體力活動(dòng)后反感舒適;硝酸甘油無(wú)效,或在10多分鐘才“見(jiàn)效患者易激動(dòng),可伴有頭痛、眩暈、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒(méi)有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,,39,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等,所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是①疼痛常位于胸骨后;②疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加?。虎鄢0橛型萄世щy。食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)。,,40,急性胸膜炎,多由感染所致,其中以結(jié)核性最為常見(jiàn)。在胸膜炎的早期為干性纖維蛋白性胸膜炎。臨床特點(diǎn)為胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛,疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附近,深呼吸或咳嗽時(shí)加劇。可伴有咳嗽、呼吸淺快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,,41,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí),胸痛不如干性時(shí)烈,疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯,代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛,常向肩部、心前區(qū)或腹部放射,可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,,42,急診工作方法,盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估,診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn),穩(wěn)定生命體征放在首位,先救命,后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料,必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作,,43,急診工作方法,診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查,查體要寫(xiě)清麥?zhǔn)宵c(diǎn),莫非氏,肝區(qū)有否叩痛,有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑,,44,危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常,不論其為何種病因,均屬危及狀態(tài),需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈,WWWTHEMEGALLERYCOM,45,,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院急診科李長(zhǎng)羅,2010急性冠脈綜合征新進(jìn)展,附,WWWTHEMEGALLERYCOM,46,不穩(wěn)定心絞痛(UP),ST段不抬高的急性心梗(NSTEMI),ST段抬高的急性心梗(STEMI),1,2,3,急性冠脈綜合征(ACSCS),經(jīng)典定義,WWWTHEMEGALLERYCOM,47,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,48,急性冠脈綜合征(ACS),,,,,,,,,CKMB或肌鈣蛋白升高-STEMI,肌鈣蛋白升高-NSTEMI或者不升高-UA,WWWTHEMEGALLERYCOM,49,FUSTERETALNENGLJMED2010326314318DAVIESETALCIRCULATION201082SUPPLIIII38,II,不穩(wěn)定血栓UA/NQMI,,脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力,張力外部的剪切力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂縫,,,,,,,,,大裂縫,小裂縫,閉合血栓QMI,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓形成,,,,,急性冠脈綜合征(ACSCS),WWWTHEMEGALLERYCOM,50,心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比,FRENCHJANDWHITEHHEART20101901104–106,心肌梗死后心臟標(biāo)志物的分泌,WWWTHEMEGALLERYCOM,51,ESC/ACCF/AHA/WHF聯(lián)合提出心肌梗死的通用定義檢出心血管標(biāo)志物檢測(cè)(最好是肌鈣蛋白)升高和/或降低,至少1次測(cè)定值超過(guò)第99百分位的數(shù)值,伴有下列至少一項(xiàng)缺血癥狀ECG改變影像學(xué)證據(jù)血液檢測(cè)是主要方法,最好測(cè)定肌鈣蛋白第99百分位是判斷的臨界值,2010心肌梗死指南,WWWTHEMEGALLERYCOM,52,肌鈣蛋白的敏感性與特異性,WWWTHEMEGALLERYCOM,53,就診,詢問(wèn)病史,心電圖,生化檢測(cè),危險(xiǎn)分層,診斷,治療,胸悶,胸痛,懷疑ACS(急性冠脈綜合癥),持續(xù)ST段抬高,ST/T段異常,心電圖正常,TROPONINS陽(yáng)性,TROPONINS陰性,,,,,高危低危,非ST段抬高心梗不穩(wěn)定性心絞痛,介入治療非介入治療,ST段抬高心梗(STEMI),再灌注,(2010ESCACSGUIDELINE),ACS診斷中TROPONINS的使用,WWWTHEMEGALLERYCOM,54,肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu)TROPONIN,肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體;細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白,原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在肌鈣蛋白C結(jié)合CA離子–存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基–僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基,推動(dòng)肌肉收縮–僅存在于心肌中,,,心肌纖維,,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,55,,評(píng)價(jià)敏感TNI檢測(cè)的診斷價(jià)值在一項(xiàng)獨(dú)立研究心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位004NG/ML。此值被作為診斷分界點(diǎn)。當(dāng)值004NG/ML且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30或更多即診斷AMI。統(tǒng)計(jì)分析接受者操作特征ROC曲線通過(guò)取每次檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到,再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟。,ACS早期診斷,WWWTHEMEGALLERYCOM,56,動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,,,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,,ADAPTEDFROMLIBBYPCIRCULATION2009124365–372,動(dòng)脈粥樣硬化,,全球每3例死亡事件中就有1例死于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,心肌梗死心絞痛穩(wěn)定不穩(wěn)定,外周動(dòng)脈疾病間歇性跛行靜息痛壞疽壞死,缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作,,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,57,ACS危險(xiǎn)分層,1低危病人①以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失;②未用過(guò)或很少用抗缺血治療;③心電圖正常;④心肌酶正常;⑤小于40歲的年輕病人。2中危病人①新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛;②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛;③心電圖無(wú)ST段改變;④無(wú)心肌酶的改變。3高危病人①靜息性、持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛;②心梗后出現(xiàn)的心絞痛;③以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療;④高齡病人;⑤缺血性ST段改變;⑥CKMB和(或)肌鈣蛋白TNT升高;⑦血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,WWWTHEMEGALLERYCOM,58,急性期的治療,根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、Β阻滯劑、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者,應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè),以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注,以迅速緩解缺血及其相關(guān)癥狀。⑶對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者,應(yīng)給予吸氧。⑷對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí),注射硫酸嗎啡。,WWWTHEMEGALLERYCOM,59,⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。⑹對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者,應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者,入院時(shí),除了使用阿司匹林外,還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷,用藥時(shí)間為1?9個(gè)月。⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外,還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡB/ⅢA受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。⑼早期介入治療,急性期的治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,60,危險(xiǎn)分層病人的治療1高危病人聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療;皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素;靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白ⅡB/ⅢA受體拮抗劑;及早介入干預(yù)。2中危病人應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少1個(gè)月。皮下注射低分子肝素或靜滴普通肝素;同時(shí)使用Β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類藥物,必要時(shí)可加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如異搏定、恬爾心),密切監(jiān)測(cè)病情變化。3低危病人應(yīng)口服阿司匹林,并定期隨訪。,急性期的治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,61,4盡早介入治療的指征是①在藥物治療的情況下,出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。②CK-MB和(或)TNT升高;③新出現(xiàn)的ST段壓低;④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全(射血分?jǐn)?shù)<40)或低血壓(<90/60MMHG);⑤低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;⑥持續(xù)性室速;⑦6個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。,急性期的治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,62,①阿司匹林(75?325MG∕D;②如果存在阿司匹林禁忌證,應(yīng)用氯吡格雷75MG/D;③對(duì)于高危UA及NSTEMI病人,聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月;④使用Β阻滯劑;⑤降脂治療,使LDL降至100MG/DL以下;⑥對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人,應(yīng)該使用ACEI。,長(zhǎng)期治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,63,控制危險(xiǎn)因素,①戒煙;②控制體重至理想體重;③堅(jiān)持每天鍛煉;④進(jìn)食低脂飲食;⑤控制血壓,使之低于130/85MMHG⑥糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平;⑦控制膽固醇,使LDL<100MG/DL,HDL>40MG/DL。,WWWTHEMEGALLERYCOM,64,2010年AHA/ACC指南,ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治療肝素I類指征PCI血運(yùn)重建(C)用纖維蛋白選擇性溶栓劑(60U/KG,最大量4000U,12U/KG/小時(shí),最大量1000U/小時(shí))B用非纖維蛋白選擇性溶栓劑有體循環(huán)血栓高危者(大面積心梗,房顫,栓塞史和左心室血栓(6H后再給)B,WWWTHEMEGALLERYCOM,65,急性心肌梗死,ST抬高心肌梗死早期溶栓治療,早期的介入治療(是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞)ST段不抬高心梗不溶栓治療,抗血小板和抗凝治療(主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄),WWWTHEMEGALLERYCOM,66,AMI的溶栓治療,早期溶栓治療的目的快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈,恢復(fù)冠脈血流,最大限度的降低死亡率。第一代藥物鏈激酶(SK)和尿激酶(UK)第二代藥物重組組織纖溶酶原激活劑(RTPA)直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用,使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。,WWWTHEMEGALLERYCOM,67,溶栓劑的使用方法,尿激酶(UK)劑量為150萬(wàn)U,于30分鐘內(nèi)靜脈滴注,鏈激酶或重組鏈激酶(SK)建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注,,WWWTHEMEGALLERYCOM,68,溶栓劑的使用方法,重組組織型纖溶酶原激活劑(RT-PA)國(guó)際給藥法100MG首先靜脈注射15MG,繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50MG,再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35MG。國(guó)內(nèi)給藥法50MG首先靜脈注射8MG,繼之42MG在30分鐘內(nèi)靜脈滴注,,WWWTHEMEGALLERYCOM,69,UKIVHEPARIN,SKIVHEPARIN,RTPA,RTPA,N293,N292,29,28,57,32,28,60,54,27,81,46,32,78,TIMI2TIMI3,,100MG,50MG,,90分鐘再通率,WWWTHEMEGALLERYCOM,70,溶栓治療的優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)便易行,適用于各級(jí)醫(yī)院可早期給藥,贏得更早的再灌注時(shí)間有試驗(yàn)表明(RT-PA)6090MINTIMI達(dá)3級(jí)以上的再通率達(dá)90,與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓(23小時(shí))憂于急診介入治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,71,UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療,因UP和非ST抬高的心梗僅40有血栓,且屬于白色血栓(血小板血栓)富含血小板血栓,溶栓可能無(wú)效,溶栓藥物主要是溶解纖維蛋白,反而激活了血小板,可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如溶栓藥物的促凝作用,斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄,促使MI發(fā)生增加。,WWWTHEMEGALLERYCOM,72,抗血小板藥物的作用機(jī)制,2010指南發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷(ADP)是引起血小板聚集的重要物質(zhì),ADP可作用于血小板細(xì)胞膜受體,可以引起大量的內(nèi)原性ADP釋放,ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板,它們都可使血小板聚集。抗血小板藥就是通過(guò)封閉血小板膜上的受體或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活,從而達(dá)到抑制血小板的黏附和聚集。,WWWTHEMEGALLERYCOM,73,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗栓,,肝素低分子肝素華法令等,阿司匹林氯吡格雷IIB/IIIA受體拮抗劑,WWWTHEMEGALLERYCOM,74,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,斑塊破裂,,,閉塞血栓,非閉塞血栓,AMI,UAP,,,紅色血栓為主,白色血栓為主,溶栓療法,獲益大于風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)大于獲益,WWWTHEMEGALLERYCOM,75,ASA的抗血小板作用主要通過(guò)不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1(COX1),阻礙花生四烯酸生成TXA2??诜粍〢SA,其抗血小板作用持續(xù)5~7天,大致與血小板生存期相當(dāng),血小板的壽命大約79天,因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,WWWTHEMEGALLERYCOM,76,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,WWWTHEMEGALLERYCOM,77,臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒(méi)有依賴關(guān)系,30MG的阿司匹林即可抑制血小板聚集,給予23倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75MG、300MG、1200MG預(yù)防心梗(3個(gè)月、1年)效果相似。因此,作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75150MG/D為宜,再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用,而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴關(guān)系的,劑量越高出血危險(xiǎn)越大。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,WWWTHEMEGALLERYCOM,78,正常情況下,食物在胃中停留46小時(shí),睡前已基本排空,此時(shí)服用阿司匹林必將面臨對(duì)胃粘膜的損害。由此看來(lái),阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對(duì)胃粘膜的損傷,又起到了抗血栓的作用,可謂是兩全齊美。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,WWWTHEMEGALLERYCOM,79,阿司匹林最低的有效劑量,高血壓75(MG)穩(wěn)定性心絞痛75(MG)不穩(wěn)定性心絞痛75(MG)急性心肌梗死160(MG)急性缺血性卒中160(MG),WWWTHEMEGALLERYCOM,80,聯(lián)合用藥,WWWTHEMEGALLERYCOM,81,聯(lián)合用藥,臨床試驗(yàn)證實(shí),ASA和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試驗(yàn)證實(shí),氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年,比單用ASA使心腦血管事件降低31。PCI術(shù)后長(zhǎng)期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較安慰劑組降低27。因此,目前主張氯吡格雷和ASA聯(lián)合應(yīng)用,WWWTHEMEGALLERYCOM,82,氯吡格雷常用劑量,負(fù)荷量300600MG頓服,2小時(shí)可檢測(cè)到血小板聚集能力減弱,6小時(shí)達(dá)最大效果,如不給負(fù)荷量每日給75MG數(shù)日才能達(dá)到抑制血小板的效果。維持量75MG/D。,WWWTHEMEGALLERYCOM,83,聯(lián)合用藥,WWWTHEMEGALLERYCOM,84,2010ACS進(jìn)展,三類抗血小板藥物ASA作用弱,血小板GPⅡB/ⅢA受體拮抗劑作用強(qiáng),氯吡格雷介于二者之間。有證據(jù)支持阿司匹林75100MG/天,長(zhǎng)期治療可作為心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。阿司匹林價(jià)格低,使用方便,療效確切,應(yīng)加大宣傳,規(guī)范應(yīng)用,讓阿司匹林有一個(gè)晴朗的天空。,WWWTHEMEGALLERYCOM,85,THANKYOU,
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