急性胸痛及急性冠脈綜合征ppt演示課件

1、.,1,急性胸痛,.,2,早期識(shí)別高危胸痛,急診科醫(yī)師目標(biāo)要識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度，早期篩出高危者－綠色通道，規(guī)范胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)外建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序,.,3,急診常見(jiàn)的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸,.,4,急性胸痛診斷思路,病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)

2、脈）或非心源性判斷危險(xiǎn)度,.,5,有助于胸痛的診斷和鑒別診斷,疼痛的部位疼痛的性質(zhì)疼痛的時(shí)間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀即往史,.,6,胸痛的部位,許多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放射區(qū)。帶狀皰疹呈多數(shù)小水皰群，沿神經(jīng)分布，不越過(guò)中線(xiàn)，有明顯的痛感。,.,7,胸痛的部位,心絞痛與急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前區(qū)，且放射到左肩和左上臂內(nèi)側(cè)。食管疾患、膈疝、縱膈腫瘤的疼痛也位于胸骨后。自發(fā)性氣胸、

3、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患側(cè)的劇烈胸痛。,.,8,胸痛的性質(zhì),肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性的灼痛或刺痛。肌痛則常呈酸痛；骨痛呈酸痛或錐痛；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼熱感；,.,9,胸痛的性質(zhì),心絞痛或心肌梗死常呈壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛。原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部悶痛。,.,10,影響胸痛的因素,心絞痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解；心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不

4、緩解心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇,.,11,影響胸痛的因素,胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動(dòng)時(shí)加劇，局部麻醉后痛即緩解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物時(shí)發(fā)作或加劇脊神經(jīng)后根疾病所致的疼痛則于轉(zhuǎn)身時(shí)加劇過(guò)度換氣綜合征則用紙袋回吸呼氣后胸痛可緩解。,.,12,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的；胸痛

5、常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變,.,13,胸痛的伴隨癥狀,胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過(guò)度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位,.,14,胸痛的伴隨癥狀,胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力

6、學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）,.,15,即往史,有無(wú)類(lèi)是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史,.,16,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,病史、查體12導(dǎo) ECG(動(dòng)態(tài)觀察)---心肌缺血(30%)ST抬高對(duì)ECG無(wú)明顯變化的胸痛-血清標(biāo)志物檢查\運(yùn)動(dòng)平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無(wú)異常---觀察期間20%AMI)--動(dòng)態(tài)觀察—易誤診美國(guó)(NHAAP)年齡>30伴胸痛\壓

7、迫感或消化不良惡心\氣短\大汗\頭昏ECG,.,17,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,血清標(biāo)志物檢測(cè)(TNT、TNI、心肌酶譜)CTNT是急性心肌缺血獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)報(bào)因子CRP檢測(cè)在胸痛患者危險(xiǎn)評(píng)價(jià)UCG:階段室壁運(yùn)動(dòng)不良(檢出心肌缺血明感性85%、AMI92％）核素心肌缺血或梗死6小時(shí)后若胸痛經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察ECG等無(wú)變化，考慮非心源性胸痛。,.,18,心源性胸痛的急診評(píng)價(jià)方法,舉例胸痛與呼吸運(yùn)動(dòng)、體位改變有關(guān)－－胸膜、心包疾病抑酸藥可

8、緩解的胸痛－－食管疾病存在壓痛－局部骨骼肌肉受累,.,19,胸痛中心,急診室傳統(tǒng)的處理決策對(duì)胸痛患者的局限性1981年美國(guó)st.agnes 醫(yī)院目前胸痛中心任務(wù)：院前教育（10％在發(fā)病1小時(shí)來(lái)）強(qiáng)化診斷治療措施（標(biāo)準(zhǔn)化診斷程序、評(píng)估、分層）機(jī)構(gòu)的設(shè)置（獨(dú)立的診室、護(hù)士站和觀察室、搶救設(shè)施）人員組成（急診醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）,.,20,胸痛的分類(lèi),呼吸系統(tǒng)引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困難、胸痛位于病變一側(cè)定位不是很確切。

9、心血管疾病引起的胸痛－定位不是很確切。不能一個(gè)手指指出具體部位。腹腔臟器引起的胸痛－少見(jiàn)、誤診和漏診常見(jiàn)原因縱隔及食管疾病引起的胸痛－位置較深 食道炎和進(jìn)食、體位有關(guān),.,21,急診常見(jiàn)疾病的胸痛特點(diǎn),.,22,心絞痛,疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無(wú)名指及小指；亦可放射到頸、咽、下頜及乳突。疼痛性質(zhì)為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼

10、，迫使患者立即停止活動(dòng)。,.,23,疼痛持續(xù)時(shí)間約1—5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內(nèi)可緩解癥狀。疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動(dòng)而誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖檢查可見(jiàn)S–T段壓低和T波改變。心肌酶學(xué)無(wú)改變,.,24,急性心肌梗死,胸痛的性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時(shí)間達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)日，休息或含服硝酸甘油不能緩解。常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等。心電圖和酶學(xué)檢查有相應(yīng)的

11、特異性演變。,.,25,主動(dòng)脈夾層血腫,本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無(wú)效。雖有休克征象，但血壓仍較高，即使血壓一度下降但在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)上升至很高。,.,26,可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或

12、鎖骨下動(dòng)脈－上肢血壓差異冠脈－急性心梗腸系膜上動(dòng)脈－腹痛、腹瀉腸壞死、消化道出血,.,27,腎動(dòng)脈－高血壓、血尿、晚期腎衰椎動(dòng)脈－對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明頸動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈－偏癱、昏迷頭暈支氣管受壓－咳嗽、哮喘、呼吸困難食道迷走神經(jīng)受壓－吞咽困難破入心包－心包積血、心包填塞、猝死破入胸腔－胸腔積血、左側(cè)多見(jiàn)破入食道－嘔血,.,28,診斷：,X線(xiàn)見(jiàn)上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁（MRI)主動(dòng)脈造影　診斷的準(zhǔn)確率９

13、５％,.,29,肺栓塞,體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱(chēng)肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱(chēng)肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷,.,30,肺總動(dòng)脈的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死。僅肺動(dòng)脈一分支堵塞，則癥狀輕重隨血管堵塞的大小而不同，主要表現(xiàn)為突發(fā)性胸痛、呼吸困難與紫紺。疼痛可為刺痛、絞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，隨呼吸加劇，同時(shí)伴有發(fā)熱、咳嗽、咯血，白細(xì)

14、胞增高與轉(zhuǎn)氨酶GOT升高。檢查病變部位有濁音，并可聽(tīng)到胸膜摩擦音。,.,31,診斷,D－二聚體初步篩選ECGSIQ3T3少見(jiàn)，V1-４　ST-T改變血?dú)夥治鯴線(xiàn)攝片見(jiàn)梗死部位呈楔形致密影，底邊近胸膜，尖端向肺門(mén)，亦可為圓形或多發(fā)性小片狀影。選擇性肺動(dòng)脈造影和放射性核素肺掃描可確定診斷。,.,32,自發(fā)性氣胸,胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳

15、和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無(wú)全身中毒癥狀。胸部x線(xiàn)檢查可確診。,.,33,頸椎病,頸椎病性類(lèi)冠心綜合征或頸源假性心絞痛，疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無(wú)ECG改變，疼痛持續(xù)１０幾分鐘－幾小時(shí)，硝甘無(wú)效，X線(xiàn)檢查缺診,.,34,主動(dòng)脈瓣病,主動(dòng)脈瓣狹窄和 (或) 關(guān)閉不全均可引起心絞痛樣發(fā)作。主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可。誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使癥狀加重，偶可引起昏厥。,.,35,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠

16、中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上。發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過(guò)速及呼吸加快等。心臟聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖有助于診斷。,.,36,膽道疾病,膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類(lèi)似心絞痛樣發(fā)作（膽心綜合癥）。但膽道疾病的疼痛多在高脂飲食后發(fā)生，疼痛常自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黃疸及發(fā)熱。值得注意的是膽道疾病與冠心病均是常見(jiàn)病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛。,.,3

17、7,心臟神經(jīng)官能癥,病人多為青年及中年人，女性較多見(jiàn)。其與典型心絞痛的區(qū)別要點(diǎn)是：本病的胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。病人有時(shí)覺(jué)氣悶或呼吸不暢，喜喘一、二口大氣，或作嘆息性呼吸，但無(wú)悶痛或較明顯的壓迫感。胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有變動(dòng)、一點(diǎn)痛。,.,38,癥狀多出現(xiàn)于疲勞過(guò)后，而不在勞動(dòng)或興奮的當(dāng)時(shí)，作輕度體力活動(dòng)后反感舒適；硝酸甘油無(wú)效，或在10多分鐘才“見(jiàn)效患者易激動(dòng)，可伴有頭痛、眩暈、

18、心悸、疲乏等神經(jīng)衰弱癥狀。ECG沒(méi)有一張正常應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的基礎(chǔ)上診斷。,.,39,食管疾病,如食管炎、食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特點(diǎn)是：①疼痛常位于胸骨后；②疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇；③常伴有吞咽困難。食管的胸痛和勞力無(wú)關(guān)。,.,40,急性胸膜炎,多由感染所致，其中以結(jié)核性最為常見(jiàn)。在胸膜炎的早期為干性(纖維蛋白性) 胸膜炎。臨床特點(diǎn)為：胸部出現(xiàn)尖銳刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸

19、廓的腋前線(xiàn)及腋中線(xiàn)附近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇?？砂橛锌人浴⒑粑鼫\快。體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。,.,41,當(dāng)出現(xiàn)滲出性胸膜炎時(shí)，胸痛不如干性時(shí)烈，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征。膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患。,.,42,急診工作方法,盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后

20、診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作,.,43,急診工作方法,診斷不清時(shí)一定要寫(xiě)待查，查體要寫(xiě)清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑,.,44,危重癥指征,凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危及狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、即開(kāi)放靜脈,.www.themegallery.com,45,,長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院

21、急診科 李長(zhǎng)羅,2010急性冠脈綜合征新進(jìn)展,附：,.www.themegallery.com,46,不穩(wěn)定心絞痛 （up）,ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）,ST段抬高的急性心梗（STEMI）,1,2,3,急性冠脈綜合征（ACS)CS）,經(jīng)典定義,.www.themegallery.com,47,,,.www.themegallery.com,48,急性冠脈綜合征（ACS）,,,,,,,,,CK- MB或肌鈣蛋白升高－

22、STEMI,肌鈣蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA,.www.themegallery.com,49,Fuster et al. N Engl J Med. 2010;326:314-318.Davies et al. Circulation. 2010;82(Suppl II):II-38, II,不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI),,脂肪池巨噬細(xì)胞 內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

23、,,,,,裂縫,,,,,,,,,大裂縫,小裂縫,閉合血栓(QMI),動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,斑塊破裂,血栓形成,,,,,急性冠脈綜合征（ACS)CS）,.www.themegallery.com,50,心臟標(biāo)記物升高量度與心肌壞死程度成正比,French J and White H Heart 2010; 190(1): 104–106.,心肌梗死后心臟標(biāo)志物的分泌,.www.themegallery.com,51,ESC/ACCF/AH

24、A/WHF聯(lián)合提出:心肌梗死的通用定義:檢出心血管標(biāo)志物檢測(cè)（最好是肌鈣蛋白）升高和/或降低，至少1次測(cè)定值超過(guò)第99百分位的數(shù)值，伴有下列至少一項(xiàng)：缺血癥狀ECG改變影像學(xué)證據(jù)血液檢測(cè)是主要方法，最好測(cè)定肌鈣蛋白第99百分位是判斷的臨界值,2010 心肌梗死指南,.www.themegallery.com,52,肌鈣蛋白的敏感性與特異性,.www.themegallery.com,53,就 診,詢(xún)問(wèn)病史,心電圖

25、,生化檢測(cè),危險(xiǎn)分層,診 斷,治 療,胸悶，胸痛,懷疑ACS（急性冠脈綜合癥）,持續(xù)ST段抬高,ST/T段異常,心電圖正常,Troponins陽(yáng)性,Troponins陰性,,,,,高危 低危,非ST段抬高心梗 不穩(wěn)定性心絞痛,介入治療 非介入治療,ST段抬高心梗（STEMI）,再灌注,（2010 ESC ACS Guideline）,ACS 診斷中Troponins 的使用,.www.t

26、hemegallery.com,54,肌鈣蛋白的結(jié)構(gòu) (Troponin),肌纖維由平行的粗絲和細(xì)絲組成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。粗絲是肌球蛋白復(fù)合體；細(xì)絲由肌動(dòng)蛋白，原肌球蛋白和肌鈣蛋白組成 肌鈣蛋白在骨骼肌和心肌中廣泛存在:肌鈣蛋白C結(jié)合Ca離子 – 存在于骨骼肌和心肌肌鈣蛋白I是肌動(dòng)蛋白抑制亞基 – 僅存在于心肌中肌鈣蛋白T是原肌球蛋白結(jié)合亞基, 推動(dòng)肌肉收縮 – 僅存在于心肌中,,,心肌纖維,,,,.www.themegallery.

27、com,55,,評(píng)價(jià)敏感TnI檢測(cè)的診斷價(jià)值 在一項(xiàng)獨(dú)立研究心臟研究中第99百分位數(shù)的URL定位0.04 ng/mL。此值被作為診斷分界點(diǎn)。當(dāng)值> 0.04 ng/mL且在入院3小時(shí)或6小時(shí)后有升高或降低30%或更多即診斷AMI。 統(tǒng)計(jì)分析: 接受者操作特征(ROC)曲線(xiàn)通過(guò)取每次檢測(cè)的生物學(xué)標(biāo)志物水平作為分界點(diǎn)得到，再得到每個(gè)分界點(diǎn)的敏感性和特異性值。在每個(gè)生物學(xué)指標(biāo)的組合和每次發(fā)生胸痛時(shí)都會(huì)重復(fù)一次這樣的步驟。,AC

28、S早期診斷,.www.themegallery.com,56,動(dòng)脈粥樣硬化是全身性疾病,,,危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,,Adapted from Libby P. Circulation 2009; 124: 365–372,動(dòng)脈粥樣硬化,,全球每3例死亡事件中就有1例死于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,心肌梗死心絞痛 穩(wěn)定 不穩(wěn)定,外周動(dòng)脈疾病: 間歇性跛行 靜息痛 壞疽 壞死,缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作,,,,.www

29、.themegallery.com,57,ACS危險(xiǎn)分層,1.低危病人：①以前無(wú)心絞痛發(fā)作,入院后心絞痛自動(dòng)消失；②未用過(guò)或很少用抗缺血治療；③心電圖正常；④心肌酶正常；⑤小于40歲的年輕病人。2.中危病人：①新出現(xiàn)并進(jìn)行性加重的心絞痛；②靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛或持續(xù)超過(guò)20分鐘的心絞痛；③心電圖無(wú)ST段改變；④無(wú)心肌酶的改變。3.高危病人：①靜息性、持續(xù)超過(guò)２０分鐘的心絞痛；②心梗后出現(xiàn)的心絞痛；③以前應(yīng)用過(guò)積極的抗缺血治療；④

30、高齡病人；⑤缺血性ST段改變；⑥CK-MB和（或）肌鈣蛋白(TnT)升高；⑦血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。,.www.themegallery.com,58,急性期的治療,根據(jù)病人的臨床情況進(jìn)行綜合分析,合理應(yīng)用抗血小板藥物、抗凝藥、β阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑及積極的介入治療。首先應(yīng)抗缺血、抗血小板和抗凝治療⑴靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)行床旁心電圖監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)缺血和心律失常。 ⑵含服或口噴硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺

31、血及其相關(guān)癥狀。⑶對(duì)有紫紺或呼吸困難的患者，應(yīng)給予吸氧。⑷對(duì)硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時(shí)，注射硫酸嗎啡。,.www.themegallery.com,59,⑸抗血小板治療應(yīng)迅速及時(shí)。首選阿司匹林。⑹對(duì)過(guò)敏或不能耐受阿司匹林的患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷。對(duì)不接受早期介入治療的住院患者，入院時(shí)，除了使用阿司匹林外，還應(yīng)當(dāng)盡可能用氯吡格雷，用藥時(shí)間為1?9個(gè)月。⑺除使用阿司匹林或氯吡格雷外，還應(yīng)當(dāng)靜脈滴注普通肝素或皮下注射低

32、分子量肝素抗凝。⑻血小板糖蛋白GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑。如阿昔單抗、埃替非巴肽、拉米非班和替羅非班。⑼早期介入治療,急性期的治療,.www.themegallery.com,60,危險(xiǎn)分層病人的治療：1.高危病人:聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療；皮下注射低分子量肝素或靜滴普通肝素；靜脈應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受體拮抗劑；及早介入干預(yù)。2.中危病人:應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療至少１個(gè)月。皮下注射低分子肝素

33、或靜滴普通肝素；同時(shí)使用β阻滯劑和靜脈給硝酸酯類(lèi)藥物，必要時(shí)可加用非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(如異搏定、恬爾心），密切監(jiān)測(cè)病情變化。3.低危病人：應(yīng)口服阿司匹林，并定期隨訪(fǎng)。,急性期的治療,.www.themegallery.com,61,4.盡早介入治療的指征是：①在藥物治療的情況下，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的靜息性心絞痛或低活動(dòng)量下的心絞痛。②CK－MB和（或）TnT升高；③新出現(xiàn)的ST段壓低；④復(fù)發(fā)性心絞痛伴心功能不全（射血分?jǐn)?shù)＜40%）或低血

34、壓（＜90／60mmHg）；⑤低運(yùn)動(dòng)量下的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥持續(xù)性室速；⑦６個(gè)月前接受過(guò)PCI或CABG治療。,急性期的治療,.www.themegallery.com,62,①阿司匹林（75?325)mg∕d；②如果存在阿司匹林禁忌證，應(yīng)用氯吡格雷75mg／d；③對(duì)于高危UA及NSTEMI病人，聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療9個(gè)月；④ 使用β阻滯劑；⑤降脂治療，使LDL降至100mg／dl以下；⑥對(duì)于射血分?jǐn)?shù)下降的病人，應(yīng)該使用

35、ACEI。,長(zhǎng)期治療,.www.themegallery.com,63,控制危險(xiǎn)因素,① 戒煙；② 控制體重至理想體重；③ 堅(jiān)持每天鍛煉；④ 進(jìn)食低脂飲食； ⑤ 控制血壓，使之低于130／85mmHg;⑥ 糖尿病病人嚴(yán)格控制甘油三酯水平；⑦ 控制膽固醇，使LDL＜100mg／dl,HDL＞40mg／dl。,.www.themegallery.com,64,2010年 AHA/ACC 指南,ST段抬高心肌梗死再灌注抗凝治

36、療肝素I類(lèi)指征PCI血運(yùn)重建（C）用纖維蛋白選擇性溶栓劑（60U/kg,最大量4000U，12U/kg/小時(shí),最大量1000U /小時(shí)）(B)用非纖維蛋白選擇性溶栓劑有體循環(huán)血栓高危者（大面積心梗，房顫，栓塞史和左心室血栓) （ 6h后再給）(B),.www.themegallery.com,65,急性心肌梗死,ST抬高心肌梗死 早期溶栓治療，早期的介入治療（是由于纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞形成紅色血栓血管完全閉塞）ST段不抬高心

37、梗 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療（主要是白色血栓形成使血管腔嚴(yán)重狹窄）,.www.themegallery.com,66,AMI的溶栓治療,早期溶栓治療的目的 快速、充分、持續(xù)的再通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù) 冠脈血流，最大限度的降低死亡率。 第一代藥物 鏈激酶（SK）和尿激酶（UK） 第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） 直接和間接的作用在纖溶酶原產(chǎn)生纖溶酶而起作用，使血栓中的纖維蛋白溶解血管再通。,.ww

38、w.themegallery.com,67,溶栓劑的使用方法,尿激酶： （UK） 劑量為150萬(wàn)U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注， 鏈激酶或重組鏈激酶： （SK） 建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，,.www.themegallery.com,68,溶栓劑的使用方法,重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）國(guó)際給藥法100mg 首先靜脈注射15 mg，繼之在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注50 mg，再在60 分鐘內(nèi)靜脈滴注35 mg。國(guó)內(nèi)給藥

39、法50mg首先靜脈注射8 mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注，,.www.themegallery.com,69,UK+iv heparin,SK+IV heparin,Rt-PA,Rt-PA,(N=293),(N=292),29%,28%,57%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,46%,32%,78%,TIMI 2TIMI 3,,100mg,50mg,,90-分鐘 再通率,.www.themegallery.c

40、om,70,溶栓治療的優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)便易行，適用于各級(jí)醫(yī)院可早期給藥，贏得更早的再灌注時(shí)間有試驗(yàn)表明（rt－PA）60-90minTIMI達(dá)3級(jí)以上的再通率達(dá)90%，與支架或PTCA療效相似院外溶栓療效肯定早期溶栓（2-3小時(shí)）憂(yōu)于急診介入治療,.www.themegallery.com,71,UP和非ST抬高ACS不主張溶栓治療,因UP和非ST抬高的心梗僅40%有血栓，且屬于白色血栓（血小板血栓）富含血小板血栓, 溶栓可能無(wú)效，溶栓

41、藥物主要是溶解纖維蛋白，反而激活了血小板，可能出現(xiàn)負(fù)面不利的影響如：溶栓藥物的促凝作用，斑塊內(nèi)出血加重血管狹窄，促使MI發(fā)生增加。,.www.themegallery.com,72,抗血小板藥物的作用機(jī)制,2010指南發(fā)現(xiàn)二磷酸腺苷（ADP）是引起血小板聚集的重要物質(zhì)， ADP可作用于血小板細(xì)胞膜受體，可以引起大量的內(nèi)原性ADP 釋放，ADP受體、凝血酶受體、5羥色胺受體等可激活血小板，它們都可使血小板聚集。 抗血小板藥就是通過(guò)封閉血

42、小板膜上的受體 或阻止血小板內(nèi)TXA2合成途徑等使血小板不被激活，從而達(dá)到抑制血小板的黏附和聚集。,.www.themegallery.com,73,ST段不抬高的急性冠脈綜合征,抗 栓,,肝素 低分子肝素 華法令等,阿司匹林氯吡格雷IIb/IIIa受體拮抗劑,.www.themegallery.com,74,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,斑塊破裂,,,閉塞血栓,非閉塞血栓,AMI,UAP,,,紅色血栓為主,白色血栓為主,溶栓療

43、法,獲益大于風(fēng)險(xiǎn),風(fēng)險(xiǎn)大于獲益,.www.themegallery.com,75,ASA的抗血小板作用主要通過(guò)不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX-1），阻礙花生四烯酸生成TXA2?？诜粍〢SA，其抗血小板作用持續(xù)5～7天，大致與血小板生存期相當(dāng)，血小板的壽命大約7~9天，因此冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG）前病人最好停藥1周。血液中的血小板才能恢復(fù)其在止血作用中的功能。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,.www.themegallery.c

44、om,76,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,.www.themegallery.com,77,臨床觀察發(fā)現(xiàn)阿司匹林的療效和劑量沒(méi)有依賴(lài)關(guān)系，30mg的阿司匹林即可抑制血小板聚集，給予2~3倍劑量可以充分抑制血小板聚集。75mg、300mg、1200mg預(yù)防心梗（3個(gè)月、1年）效果相似。因此，作為預(yù)防用藥目前主張劑量以75~150 mg / d為宜，再高的劑量也不能出現(xiàn)更強(qiáng)的抑制作用，而且阿司匹林的出血危險(xiǎn)是呈劑量依賴(lài)關(guān)系的，劑量越高出血

45、危險(xiǎn)越大。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,.www.themegallery.com,78,正常情況下，食物在胃中停留4—6小時(shí)，睡前已基本排空，此時(shí)服用阿司匹林必將面臨對(duì)胃粘膜的損害。由此看來(lái)，阿司匹林只需每天早餐后服藥一次就能起到抗血栓的療效。這樣既避免了阿司匹林對(duì)胃粘膜的損傷，又起到了抗血栓的作用，可謂是兩全齊美。,AMI與UP對(duì)溶栓反應(yīng)的比較,.www.themegallery.com,79,阿司匹林最低的有效劑量,高血壓

46、 75（mg） 穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）不穩(wěn)定性心絞痛 75（mg）急性心肌梗死 160（mg）急性缺血性卒中 160（mg）,.www.themegallery.com,80,聯(lián)合用藥,.www.themegallery.com,81,聯(lián)合用藥,臨床試驗(yàn)證實(shí)，ASA和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用能夠降低心臟事件發(fā)生率。另外有試

47、驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷與ASA聯(lián)合治療1年，比單用ASA使心腦血管事件降低31%。 PCI術(shù)后長(zhǎng)期服用氯吡格雷1年的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率較安慰劑組降低27%。因此，目前主張氯吡格雷和ASA聯(lián)合應(yīng)用,.www.themegallery.com,82,氯吡格雷常用劑量,負(fù)荷量300~600mg頓服，2小時(shí)可檢測(cè)到血小板聚集能力減弱， 6小時(shí)達(dá)最大效果，如不給負(fù)荷量每日給75mg 數(shù)日才能達(dá)到抑制血小板的效果。維持量75mg/d。,.www

48、.themegallery.com,83,聯(lián)合用藥,.www.themegallery.com,84,2010 ACS 進(jìn)展,三類(lèi)抗血小板藥物ASA作用弱，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑作用強(qiáng)，氯吡格雷介于二者之間。有證據(jù)支持阿司匹林75-100mg/天，長(zhǎng)期治療可作為心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。阿司匹林價(jià)格低，使用方便，療效確切，應(yīng)加大宣傳，規(guī)范應(yīng)用，讓阿司匹林有一個(gè)晴朗的天空。,.www.themegallery.com,85,